取り違え回避のやりかた - レジデント初期研修用資料

今住んでいる地域には「持ち帰り」に対応してくれる回転寿司屋さんがあって、ときどき利用する。 この地域には、そもそも外食産業がそこぐらいしかないから、いつも忙しそうにしている。 うちには子供がいないから、お願いするのはもちろん「ワサビ入り」の、普通の寿司だけれど、 「ワサビ入り」を注文したのに、受け取りに行ったらワサビがなかった。 今までの状況 そこにお寿司を頼むと、最初に注文する寿司を聞かれて、最後にいつも「ワサビはどうしますか ?」なんて尋ねられる。 同じ応対を繰り返すのが面倒だったから、最近は、注文をするときに「ワサビ入りで」なんて頼む。 今まではそれで、「ワサビはどうしますか?」がスルーされて、ワサビ入りのお寿司が出来上がっていた。 今回、いつもの通りに「ワサビ入りで」なんて頼んだのに、そのあともう一度「ワサビはどうしますか?」と尋ねられた。 そこで「ワサビ入りで」なんてお願いして、

[vestigial]

仕事中の自分はここで書かれている機械モード。しかもよく間違え、何をやったか説明できないときた。この文章にあの状態を抜け出すヒントがある気がする。

[nanakoso]

>自分が研修していた病院では、「1 年生が使える薬」、「2 年生になったら使える薬」、「部長を起こさないと使えない薬」

[y_yanbe]

調剤薬局でバイトしてた時のことを思い出した．レセコンのオートコンプリートも同じような問題が

[Shogo]

ヒューマンエラーとシステムについて。

[maangie]

「サクシンの誤投与」

[rajendra]

あえて人間が機械モードでふるまうよりは、最初からシステムに機械を導入した方がいいよな。人間は「最も脆弱な要素」なのだから。

[zzz029]

手書きの方が読み間違いの可能性が高くなる気がするが。薬品名に分類名を付加するのが簡単な電子カルテの方が対策しやすいようにも思えるし。

[satmat]

ITとニンゲンの境界／

[n_y_a_n_t_a]

電子カルテのせいで人が死んだというだけならちょっと長過ぎる文章だな。電子カルテの改善方法？人が死んだことは忘れる？専門家としてその部分への詳細な総括はできるだろ？

[Aoba]

究極的にはWebで直接入力してもらって、機械が握って発送までやれば中間のミスはほぼ無くなる／医療はそれじゃ怖い／薬の名前はクラス名にしちゃえばいいのに。筋弛緩剤は薬名の接頭辞が「キンシカン」に固定とか。

[NATROM]

『もしかして、「サクシゾン」ではありませんか？』

[kodaif]

”「ワサビ」という言葉を削除すればいい。 店員さんは、注文を受け付けたあと、最後に「ほかに何か言い残したことは ?」なんて質問をするルールにしておく。「ワサビは ?」とか尋ねちゃいけない。”

[REV]

１００倍聞けば、１００倍安全になる→安全にした結果がこれだよ！　つ Vista

[ROYGB]

ワサビ入りと無しでは、間違えて入れた場合の方が被害が大きいので、無しのほうにバイアスのかかった判定の方が安全かなとか思った。

[fuldagap]

部長を起こさずに部長と同じことを聞いてくるのがITかと思っとったが現状はちがうみたいだ

[adoratio]

人間モードと機械モード

[medtoolz]

お寿司の話は昨日の実話