酔うぞの遠めがね: 医療自動化の落とし穴

埼玉新聞より｢誤調剤容疑７５歳死亡 薬剤師２人書類送検」 調剤ミスで春日部市の無職女性を死亡させたとして、県警捜査１課と春日部署は１９日、越谷市七左町、「小嶋薬局本店サンセーヌ薬局」の管理薬剤師（６５）を業務上過失致死容疑で、同薬局の経営者で県薬剤師会会長の経営者（７６）を業務上過失傷害容疑で、それぞれさいたま地検に書類送検した。 同課によると、自動錠剤包装機で調剤された薬の誤調剤による死亡事故は全国初という。 管理薬剤師の送検容疑は昨年３月２５日、脳梗塞の後遺症で同薬局を利用したＹさん＝当時（７５）＝に自動錠剤包装機を使って「胃酸中和剤」を調剤した際、厚労省から毒薬指定され、重症筋無力症などの治療に使う「コリンエステラーゼ阻害薬」を調剤。同年４月１日、誤調剤に気付いたが服用中止の指示や薬剤の回収をせず、同月７日にＹさんを臭化ジスチグミン中毒で死亡させた疑い。 経営者の送検容疑は、薬局開設

[DrPooh]

『一人で穴を開けることが可能であったのだから、自動化でもなんでもないですね。 自動化＝機械が動くこと、とだけ考えた仕組みの失敗です』