今日はマニュアルカンファでした！一部共有します ・糖尿病や免疫不全、アルコール多飲だけでなく、誤嚥・鎮静薬使用や口腔衛生不良、COPD・心不全・逆流性食道炎もリスクとなり得る。　QJM. 1996 Apr;89(4):285-9. ・現実的には、エコーで安全に胸水を穿刺できるかどうかが胸水穿刺の目安であると考える。 ・pHは複雑性肺炎随伴性胸水の診断に最も有用である　　 Crit Care Med 1995 Aug;152(2):823. ・pH<7.2ならば複雑性肺炎随伴性胸水としてドレナージが必要である。 ・胸水の外見が膿性、グラム染色で細菌が検出、胸水一般培養で細菌が培養、のいずれかを満たした場合に膿胸と診断する。 ・誤嚥性肺炎に準じて経静脈的に抗菌薬治療を行う。 ・膿胸および複雑性肺炎随伴性胸水では、血沈やCRP、治療の反応性、起因菌、画像的にドレナージが成功しているかを総合的に考

抗ＴＮＦ薬が効かないときの次の一手は？ Non-TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug: A Randomized Clinical Trial http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2553449 Ｐ　抗TNFα阻害薬でも効果不十分な関節リウマチ患者 Ｉ　非ＴＮＦα阻害薬系の生物学的製剤 Ｃ　他の抗ＴＮＦα阻害薬 Ｏ　24週時の（EULAR）反応基準で良好 or中等度を達成した率 合計300人の3年間にわたる大規模ＲＣＴ　ブラインドは出来ない 24週時のEULAR反応基準で良好

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114238 誘因のはっきりしないVTE患者は、抗凝固療法中止後2年以内に20%程度が再発すると言われている。抗凝固療法の継続で再発リスクを減らせるが、同時に出血リスクは増大する。VTE再発予防における代替薬として、アスピリンの有用性と安全性を検討した。（the Warfarin and Aspirin [WARFASA] study） ①PICO P：誘因のはっきりしない初発の近位部深部静脈血栓症または肺塞栓症（あるいは両方）に対して6から18か月ビタミンK拮抗薬にて抗凝固療法を行われた（PT-INR治療域2.0〜3.0）18歳以上の患者 除外基準 癌患者、血栓素因を持つ患者（抗リン脂質抗体陽性、ループスアンチコアグラント陽性、第 V 因子の遺伝子の点突然変異（第 V 因子の Leiden 突然変異）

本日はマニュアルカンファでした。　内容を一部共有します。 はじめに ・胸水貯留のみで低酸素血症をきたすことは少なく心不全や肺炎の合併を考える。 ・エコーは簡便で感度も高いため、まず行う検査である。 ・胸水の原因検索として滲出性か漏出性か、ドレナージの基準として胸水の血液ガス分析でアシドーシスがあるかが重要である。 胸水の身体所見 ・片側性の呼吸音低下を認めれば、打診を行い鼓音であれば気胸であるが、濁音であれば無気肺か胸水である。声音振盪が低下してれば胸水で、亢進していれば無気肺である。 ・聴性打診は、少量の胸水でも検出しうるとされている。 胸水の原因 ・まずは胸水穿刺を行い、滲出性胸水か漏出性胸水かを鑑別する必要がある。 ・滲出性胸水では、悪性腫瘍、肺炎随伴性胸水・膿胸、結核をまずは考えるが、肺塞栓 ・片側性大量胸水は滲出性胸水の可能性が高く、胸水穿刺が必須である。 滲出性胸水の診断 悪性

脳梗塞に対するシロスタゾールのシステマティックレビュー チェックシートは下記より引用 EBM資料集−はじめてシート [The SPELL] 1．論文のPICOは何か？ P Inclusion Exclusion I   シロスタゾール C　アスピリン O　脳梗塞の発症率 2．全ての研究を網羅的に集めようと努力したか？ ①データベースは？ ⇒比較的網羅的に検索 ②検索語 ⇒ including cilostazol and aspirin.　　1966-2012年の文献を検索 ③どのような種類の研究を調べたか？ ⇒RCTのみ ④参考文献まで調べたか？　不明 ⑤個々の研究者や専門家に連絡を取ったか？　不明 ⑥出版されていない研究も探したか？　　不明 ⑦同じ研究が複数報告されていないか？　　不明 ⑧英語以外で書かれた研究も探したか？　不明 3．全ての研究が網羅的に集められたか？ ⇒ファンネルプロ

・消化管穿孔の診断には腹部Ｘｐより胸部Ｘｐのほうが感度が良い。 ・当然もっとも感度がいいのは腹部ＣＴ。　ウインドウを広げてairをチェック。 ・若い人の消化管穿孔(上部)ではＮＳＡＩＤＳ潰瘍が圧倒的に多い。 ・ＮＳＡＩＤＳ以外にステロイドも胃潰瘍のリスク。 ・他に胃癌も上部消化管穿孔のリスク。 ・上部消化管穿孔の初期マネージメント。ＰＰＩ、抗菌薬(ABPC/SBT)、胃管、輸液 ・上部は絶食＋胃管＋ＰＰＩで保存的に治療できることも。 ・高齢者の下部消化管穿孔では、癌・浣腸・虚血が多い。 ・高齢者の浣腸は穿孔リスクであり可能な限り避けるべき。 ・癌に伴う消化管穿孔は非常に症状が分かりにくい。 ・下部消化管穿孔はエンドトキシンショックを起こす。sepsisに準じた大量補液、抗菌薬±ＰＰＩ。上部か下部かは分からないことが多い　ＰＰＩはルーチンに行っても良い。抗菌薬は下部が疑わしい場合はＭＥＰＭや

食欲が亢進している体重減少 ・糖尿病 ・甲状腺機能亢進症 ・吸収不良症候群 ・身体活動の増加 食欲が低下している体重減少 ・器質的疾患=食欲低下の鑑別 G　 Gastric(消化管) E　 Endocrine　(副腎不全) R   Respiratory　(心肺疾患) D　 Drug(NSIADS, ジギタリス， テオフィリンなど) P　 Psycho(抑鬱、摂食障害、認知症) P   neoplasm(悪性腫瘍) I   Inflammation 　(感染症、血管炎など) N    Neuro(変性疾患) ・口腔衛生的問題 ・社会的問題

Unintentional Weight Loss in Older Adults - American Family Physician 上記レビューを読みました。 〇はじめに 65歳以上の高齢者における意図しない体重減少の定義としては、6～12か月以内に5％以上の体重減少が起こることとされる。15-20％の高齢者で起こり、死亡率や病気との関連がある。 さらに、ＡＤＬの低下入院の増加、頸部骨折の増加とも関連がある。 感染症、褥瘡にも関連があり、薬の効きが悪い。 〇病因 tumor necrosis factor　α、インターロイキン１βなどのサイトカインとの関連も示唆されている。 体重のピークは通常60歳で、70歳以降は年間0.1-0.2kg程度しか減少しない。 明らかな体重の変化は正常とはいえないことに注意。 原因としては、悪性腫瘍が最も多い(19-36%)、次に胃腸疾患(9-19%)

Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes　N Engl J Med 2016;375:311-22 Novo Nordiskがスポンサーの研究。著者もCOIあり。 A　この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P Ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ A1c７以上の２型糖尿病患者で、治療はあってもなくてもよい(DPP4、GLP1は×)。cardiovascular diseaseの有無によってinclusionされる年齢等が違う。 Exclusion 2週間のプラセボrun in phaseで手技やコンプライアンスが問題ない患者を、2群に割り付けた Ｉ Liragrutide 6.0mg/mlで3ml入ったペン型のインジェクターを使用する 1日1回、腹部か上腕か大腿に皮下注射する Liragrut

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3729827/ ＊今回は外因性眼内炎は最低限しか触れていません。 〇introduction 眼内炎はレアだが、緊急性が高い。 急性 or　慢性 感染性 or 非感染性 内因性 or 外因性 細菌性 or 真菌性 or 寄生虫 or ウイルス性(レア) Britishの報告では、59%は外因性で41%は内因性。 一方、インドの報告では92.6%が外因性で7.4%が内因性。 ⇒発展途上国では外因性が多いのかもしれない 〇外因性眼内炎 眼球の損傷による外部からの感染が原因。 外傷や手術、角膜炎・強膜炎からの波及 頻度としては白内障のレンズ挿入術後が多い 急性型は術後24－48時間で、慢性型は術後4－6週。 白内障以外の術式でも起こる。特に角膜移植 多発する場合は、道具が不衛生であることを考える 白内障術後

■症例 ・68歳男性 ・主訴：心窩部痛 ・現病歴：約1年前から心窩部に間欠性の痛みを自覚していた、様子をみていたが、症状が徐々に悪化しており、心配になったため、受診。 →癌などもあるだろう、EGD予定とした →当院では、EGD前に感染症検査をする決まりになっていたため、検査を提出 →確認すると、RPR+/TPLA+ ■外来/入院で感染症検査をした際に梅毒陽性が判明することは時々ある、その時どうするか？？ ■梅毒検査は？ ・Treponema pallidumの検査は2種類 ーTP法 ・TPHA法、FTA−ABS法、TPI法、TPLA法 ・Treponema pallidumの菌体抗原を認識するtreponemal test（特異的） ・一度陽性になると、治療の有無や病状に関係なく長期陽性となる →治療必要性・効果判定には使えない ※偽陽性：TPHA法 ハンセン病、IM、異好抗体、梅毒TPと

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4385527/ 稀な疾患で10万人当たり、7.5-13人 致死的になり得る合併症 通常、口腔病変発症後4.5-6年で発症する 主な症状は、腹痛、嘔吐、下痢、消化管出血 回盲部病変が一番多い。 〇食道病変 食道病変は一般的でないが2-11％で報告。 通常他の消化管病変も合併する。 胸痛、嚥下障害、嚥下痛、メレナを認める。 複数の潰瘍性病変を認める。 時に食道狭窄も認める ベーチェット病患者のルーチンのGIは通常勧められず、症状がある時のみに行う 〇胃十二指腸 43％で医十二指腸病変を合併すると言われている。 消化不良と心窩部痛が多い。 胃十二指腸に潰瘍性病変を形成 ピロリ感染は、ベーチェットの胃十二指腸病変を増加させない 〇小腸、回盲部、大腸 腸管ベーチェットで回盲部病変は一般的で、大きくて深く、鋭い潰

嘔吐のフレーム　　Am Fam Physician. 2007 Jul 1;76(1):76-84.　より一部引用 ・嘔吐はVOMMIT-SAHで考えると分かりやすい。 ・網羅的に嘔吐の原因を考えることが重要である。 ・Ｖascular       (心血管系疾患) 心筋梗塞、大動脈解離、不整脈、急性心筋炎 ・Ｏmedeta        (おめでた⇒妊娠) 正常妊娠 ・Ｍetabolic      (代謝性疾患) 甲状腺機能異常、副腎不全、糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症、周期性嘔吐症 電解質異常（高Ca血症、低Na血症、高Na血症、高Mg血症）、傍腫瘍症候群 ・Memai           (めまい) 前庭神経炎、良性頭位変換性めまい症、メニエール病、突発性難聴 ・Infection       (感染) 感染性腸炎、敗血症、尿路感染、特発性細菌性腹膜炎、肺炎、ウイルス感染 ・Ｔab

P：18歳以上の　安定型狭心症 or ACS患者 除外基準 既にステントが入っている、分岐部でありステントを2つ使用した、冠動脈疾患以外の重篤な病気で5年生存が見込めない、他のトライアルに入っている、薬剤の合併症が問題になる、ワーファリンを内服、臨床医の判断で除外 I：ベアメタルステント C：薬剤溶出ステント O： プライマリーアウトカム 全死亡と非致死的な心筋梗塞の複合エンドポイント セカンダリーアウトカム 内的妥当性あり そもそもブラインドは出来ない。 ただし解析者は割り付けを知らない コンピューターを使いブロック法でランダム化　施設ごとに層別化 両群でベースラインはほぼ変わりなし ただ、ステントの長さなど少しアンバランスがあるようだが結果に影響を与えるほどではないか。。 The two study groups werewell balanced for most clinical

COPDに対してLAMAとLABAのどちらが優れているか？ Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD Claus Vogelmeier, M.D., Bettina Hederer, M.D., Thomas Glaab, M.D., Hendrik Schmidt, Ph.D., Maureen P.M.H. Rutten-van Mölken, Ph.D., Kai M. Beeh, M.D., Klaus F. Rabe, M.D., and Leonardo M. Fabbri, M.D., for the POET-COPD Investigators* N Engl J Med 2011; 364:1093-1103March 24, 2011DOI: 10.1056/NEJ

〇帯状疱疹の抗ウイルス治療 ・免疫不全者では全例、抗ウイルス療法の適応となる。 ・免疫正常者では、50歳以上、中～重度の痛み、重度の発疹、顔面・眼が侵されている時、帯状疱疹の合併症を起こしている時は抗ウイルス療法の適応となる。　N Engl J Med 2013; 369:255-263 ・アシクロビルの効果を検証したRCTでは、皮疹発症後72時間以内の投与で、より早期の水泡消失及び疼痛の改善傾向が示唆された。Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Dec 13;293(6561):1529-32. ・皮疹発症後72時間以降の効果は不明瞭だが，皮疹が新規に出現したり、帯状疱疹の合併症があれば投与が推奨される。　　N Engl J Med 2013; 369:255-263 ・経口のバラシクロビルとファムシクロビルは少なくとも経口のアシクロビルと同等の効果があり、血中濃度も