「もしも」の運用 - レジデント初期研修用資料
あえて遠回りな問いを立てることで、より近い回答を得るやりかたについて。 たとえば「素人が3分間で朝青龍に勝てるやりかたを教えてください」なんて、格闘家の人にインタビューを行ったところで、たぶんたいした返事はもらえない。 それはそもそもが無理な問いだから、「無理」だとか「逃げろ」なんて返事ならまだいいほうで、「死んだ気で戦え」だとか、「素人でも余裕です」だとか、どうせ冗談にしか聞こえない、こんな問いには、いいかげんな答えしか返ってこない。 ところが「もしもあなたの息子さんが、今から3分後に朝青龍と戦わなくてはならなくなったら、あなたは3分間で何を伝えますか？」という質問を、いろんな格闘家に答えてもらったら、もう少し面白い返事がもらえるのだと思う。 「もしも」の状況に陥った息子さんに対して、たとえば格闘家としての自分のありかたを説く人もいるだろうし、とことん逃げるやりかた、「勝ち」というものの
面白い物を生み出す仕組み - レジデント初期研修用資料
出版社ごとの、文化というか、時間の流れかたについて。 原稿は忘れた頃にやってくる ずいぶん昔、所属医局で教科書を書くなんて話が持ち上がったときには、ずいぶんゆっくりとした流れだった。 企画書が回ってきて、分野ごとに担当執筆者が決められて、締め切りはたしか、3ヶ月ぐらい後だった。時間の流れかたは、締め切りが遠いとずいぶん速くて、「そのうち書こう」なんて思った原稿はそのままになって、最後の数週間、大いに慌てた。実際に「締め切り」が来て、原稿はもちろんそろわないから、それからまた、ずいぶん時間がたった。 原稿を書いたことすら忘れた頃、印刷物になった原稿が、手元に帰ってきた。みんなでそれに赤で訂正を入れて、たぶん訂正したのはそれっきりで、原稿は本になった。 今でも時々、上の先生がたが本を書く。やっぱり「忘れた」とか「忘れた頃に」なんて言葉は多くて、出版のペースは、そんなに変わっていないような気がす
ガタがあるからうまくいく - レジデント初期研修用資料
先週の日曜日には、熱を出した子供さんが100人近く来た。休みが明けて、外来が始まって、 もちろん「それ以上」を覚悟していたのだけれど、外来は、平和なままだった。 インフルエンザはたしかに流行しているんだけれど、パンク寸前の休日外来は、 みんな「休みだから」病院に来てたわけで、「熱が出たから」病院に来た人は、実は案外少なかった印象。 遊びが減ってこうなった 社会から「遊び」要素が減って、平日にみんな、休めなくなった。 土日をずらして営業していた病院というのもあって、一時期はうまく機能していたんだけれど、結局みんな止めてしまった。土日外来の収益自体はよかったのだけれど、世の中が土日休みで回ってるから、役所とか学校とか、「平日」を要求する場所がシビアになって、スタッフに子供ができると、組織が瓦解しちゃうんだという。 世の中の遊びが減って、しわ寄せが、緊急避難装置的な場所に集まって、結果として、救
交渉の名人が来た - レジデント初期研修用資料
警察で収監中の人が、「症状悪化にて入院希望」でやってきた。刑事さん同伴で。 外来でおきたこと 「ひどい腹痛にて受診希望」ということだったんだけれど、元気だった。朗らかで、親しそうで、 当直をしていた自分と患者さんと、なんだか15年ぶりに出会った友達としゃべってるみたいだった その人が外来に来た最初、「先生、俺はこの病院が第2の実家みたいなものなんだよ」と言われた。 子供の頃はよくこの病院に来て、「俺は小学校の頃からここの院長に頭叩かれてたから、 バカになっちまったんだよ」とか、懐かしそうに語ってた。目も笑ってた 愛想がいいのが、逆に怖かった。警察の人が6人ぐらいでその人を囲んでいて、その人も全身入れ墨、 手錠に腰縄のフル装備なんだけれど、ずっと朗らかだった 「症状が悪化」しているようには見えなかったし、本人も、痛がってみせるとか、 苦しんでみせるとか、そんなそぶりは全くないんだけれど、「今
完璧と無難 - レジデント初期研修用資料
ある状況を支配している「完璧」なトップランナーに対抗するときには、 価格競争とか、品質競争とか、そういう努力を始める前に、相手の「完璧」を、 「無難」へと変換する何かを作らなければいけないのだと思う。 チーズケーキを売る店 15ヶ月ぶりに休みが取れて、那須高原に遊びに行ってきた。 旅行には「お土産」がつきものなんだけれど、恐らくは「那須高原のお土産」という 業界をリードしているのは、「那須高原 チーズガーデン」というお店で、 ここで売られている「御用邸チーズケーキ」という商品が、ずいぶんたくさん売れていた。 ここのケーキには「御用邸」という、ちょっとした権威がくっついていて、商品はそれでも1000円ぐらい。 室温保存で日持ちがして、おまけに固めに焼かれているからなのか、少々乱暴に扱ったぐらいでは壊れない。 お土産物として、このケーキはすごく良くできていて、そのお店には実際、 ツアーのバスが
流れの空白に呪いが生まれる - レジデント初期研修用資料
昔住んでたマンションの近くに、「お店が必ず潰れる場所」があった。 そこは交差点の角地にある土地で、2本の道路に面していて、 30人ぐらいは入れる店舗と、そこそこ広い駐車スペースとを備えていた。 駅からも、何とか歩いていける距離にあって、道路をはさんだ目の前には、 10階建ての新築マンションがあって、若い家族がたくさん住んでいた。 人通りもそこそこあって、車の往来も多かったから、店舗を構えようと思ったら、 その場所の条件は決して悪くなさそうなのに、そこに店を出すと、せいぜい数ヶ月で閉店していた。 マンションには2年ぐらい住んでいたけれど、その間だけでも4回ぐらいお店が変わって、最近通ったら、 また知らない店に変わっていた。 流れに乗ると入れない場所 その場所は、人通りが多いのに、入りにくかった。 自動車の通行量は多いんだけれど、慢性的にプチ渋滞状態になっていて、 反対車線から店に入ろうと思っ
才能がなかった - レジデント初期研修用資料
昔話。 研修医の頃 「研究」と「臨床」と、自分たちの頃は、医学部の卒業生がとるべき進路は 真っ二つに分かれていて、自分は臨床で名を上げたくて、そっちを選んだ。 忙しくて、厳しい研修をさせることで有名な病院に入って、バタバタと走り回って、何とか走り切れた。 走れたことで自信ついて、自信あったから、大学医局に入った。 新しい環境に慣れるのには相当に時間がかかったのだけれど、大学でも、 それなりに居場所ができて、そこは居心地がよかった。今から思うと勘違いだったんだけれど、 居心地よかったから、自分はきっと、そこそこすごいんだろうなと思ってた。 地方会に症例発表をする機会があって、田舎の大学は駅から遠いから、 駅までの道のりを、下級生の車で送ってもらった。 下級生は上級生を持ち上げることが義務づけられているから、道中の車内は、 もちろん自分の大自慢大会になって、下級生は「わぁすごいですねぇ先生」な
もうすぐ家が建たなくなる - レジデント初期研修用資料
何となくだけれど、自分たちの業界では、もうすぐ、「家が建たなくなる」気がする。 業界からは、「いわゆる大工さん」がいなくなる。 煉瓦を積む専門家だとか、かんなをかける専門家はたくさん生まれるだろうし、 そうした「部分の専門家」の腕前は、おそらくは昔ながらの大工さん以上に優秀なんだけれど、 家は建たない。 「家建てる人」を目指している研修医は少ないか、もしかしたら彼らは、「家を建てる」ことを避けている。 部分の専門家 自分が昔習った病院は、「部分の専門家」を生み出す方針だった。 患者さんの方針は上司が決めて、研修医は、まずは手を動かす。 胸水のたまった肺炎の人が入院する。チェストチューブを入れるとか、 人工呼吸器をつなごうだとか、そういう決断は上司が行ってくれて、 研修医は上司の監督下に、手を動かす。 手が動くと、なんだか上手になったような気がするから、やる気が出た。 そればっかりやってると
法律というカードの切りかた - レジデント初期研修用資料
「プロ法律家のクレーマー対応術」という本の抜き書き。 法律の専門家である弁護士が、「自らの有効な使いかた」を指南してくれる、 おもしろい立ち位置で書かれている本。 あくまでも「弁護士に相談できる」という状況でしか役に立たないけれど、 何というか読むと「勝つ予感」がしてくる。 意味のない責任回避が顧客を怒らせる 単なる責任回避は、交渉の成功に何ら貢献しない 企業側が、意味のない責任逃れをする態度を見せることで、「怒れる顧客」が「悪質なクレーマー」へと変貌してしまう 代理店の過失を、たとえば本社に持ち込まれたとして、 それを「代理店の問題だからうちは関係ない」といった対応を行ったところで、 その責任逃れは、「本社の人」を慰撫する役には立っても、顧客の不満解消には、全く貢献しない メディアを騒がす不祥事などでも、たとえば企業の代表者が「報告を受けていなかった」であったり、 「あれは現場の判断であ
メイドロボットを開発するセンス - レジデント初期研修用資料
「夢の扉」というテレビ番組に、東大でロボットを作っている研究室が取り上げられていた。 手足と頭のついた、本物の「メイドロボット」作っていた。東大なのに。 シンプルな問題を複雑に解く メイドロボットは、人よりももう一回り大きなサイズで、二本の腕と、車輪と頭がついている。 部屋の中にある家具をあらかじめ登録しておくことが必要で、室内の家具の位置を認識して、 ロボットアームモップを持って、部屋を掃除することができる。 部屋を掃除するロボットの動作は極めて複雑で、バックグラウンドに投入された技術はすごいのだろうけれど、 発想自体は単純。「発想」というものは、「洗濯をする機械を作る」という問題を、 「水を攪拌する機械を発明する」と言い換えることであって、 自立して動く掃除機ならば、もう何年も前に市販されていて、お掃除ロボット「ルンバ」のパチモノなら、 今はもう、ホームセンターで2 万円しない。 東大
負けかた上手の時代 - レジデント初期研修用資料
恐らくは「大きく勝つ」のが得意な人と、「なるべく小さく負ける」ことが得意な人とがいて、 それぞれに求められる能力は、根本的に異なっている。 「勝ちの流れ」を引きずって今まで来た業界には、「負けの上手」がいない。 これからしばらくのあいだ、どこかにいる「負けの上手」は、業界の国境をまたいで、 様々な「負け戦」の指揮を求められる、そんな時代が続く気がする。 大学医局のこと 自分が研修期間を終えた頃には、医師というものは、大学に残って「上」を目指すのが 当たり前みたいな空気がまだあって、自分みたいな、最初から民間病院に就職する人間は 珍しかったし、そういう連中ですら、同期のほとんどは、自分も含めて、 やっぱり大学医局の門を叩いた。 医局に入った最初、「今はみんなが大学医局に戻って来たがるから、 ここに居られるのはせいぜい3 ヶ月だよ」なんて、当時の医局長に宣言された。 3ヶ月は結局1 年になり、
説得的コミュニケーション - レジデント初期研修用資料
「プロパガンダ」という本を抜き書き改変。 「理由」の意味 コピーを取る列に並ぶとき、何か理由を一言付け加えると、たいていの人は、前に割り込ませてくれる。 理由には意味がある必要はなく、実験によれば、全く意味のない理由をつけて頼んだ場合であっても、 ほとんど全ての人が、割り込みを許してくれたのだという 街で歩いているときに小銭を無心されたところで、たいていの人は無視して通り過ぎる。 ところが「170円下さい」のように、具体的な金額を提示して小銭を要求されると、 その人が、本当にお金を必要とする人に見えてくる。はっきりとした金額を示して募金への協力を呼びかけると、 そうでない場合に比べて、2倍もの寄付が集まった 多くの点で私たちは、いつも認知的エネルギーを節約しようとする「認知的倹約家」である。 何かよい理由があるからではなく、「そこに理由があるから」という単純な説明があれば、 よく考えずに結
交渉の自然治癒力 - レジデント初期研修用資料
ベトナム戦争当時、制空権を握っていた米軍はヘリコプターが使えたから、 撃たれた兵士はすぐに後方に搬送されて、緊急手術を受けることができた。適切な治療が施されたにも かかわらず、兵士の死亡率は高かった。 フォークランド紛争でのイギリス軍は、制空権が不十分であり、夜戦が多かったことも手伝って、 撃たれた兵士の搬送は遅れがちになった。 外傷医療の技術には大きな変化はなく、撃たれた兵士は、応急処置だけで事実上放置されていたにもかかわらず、 ベトナム戦争のときよりも、兵士の死亡率は低かった。 こんな経験から、重篤な多発外傷の患者さんにおいては、「可能なかぎり早く手術し、治療する」という治療戦略自体に 疑問が持たれて、「ダメージコントロール」という考えかたが生まれた。 「ダメージコントロール」の考えかた たとえば肝臓と脾臓が破裂して、多発肋骨骨折に血気胸、大動脈にも損傷が疑われる外傷患者さんが運ばれて
文化は誰のものか - レジデント初期研修用資料
医師がまだ「プロ」として認知されてた大昔、自分たちは病院内で自由に振る舞って、 患者さんは慎み深く、トラブルなんてなかった。 技術だとか、知識だとか、彼我の差は圧倒的で、だから病院は聖域であり得たし、 トラブルが起きたところで、もしかしたらたぶん、患者さんには、それがトラブルであると認識出来なかった。 時代は進んで、いろんなことがやりにくくなった。 患者さんの突っ込みは厳しいし、「自由に振る舞う」なんてとんでもないし、 どんなトラブルも、それが起きたその時点で、そこにいる全ての人が、 「トラブルである」と認知するようになった。 時計の針を逆に回すやりかた。 知識は追いつかれる 「知」というのは、それが知であるためには記述可能で、再現可能でないといけない。 知識は広まって、模倣されて、広まるが故に、いつかありきたりになって、追いつかれる。 進歩のスピードは、維持できない。 自分が医師になって
水は低いところに流れる - レジデント初期研修用資料
「顧客の声に耳傾けるのは大切」なんて言われるけれど、耳を傾けたその瞬間から、何か大切なものが劣化する。 小児医療無料化のこと 「医療費はタダがいいよね」なんて「顧客」の声が、小児医療の無料化を実現した。 これから大変になる、らしい。 自分たち、それでもまだ部外者でいられる内科や外科は、この問題を「数」の問題と考えていた。 無料化して、外来に人が殺到して、ただでさえ少ない小児科医が疲弊して、系全体を巻き込んで潰れる情景。 小児科の先生に言わせると、無料化で問題になるのは、むしろ「質」、患者さん側からみたときの、 医師の価値がゼロになることなんだという。 無料になっても、大多数の患者さんは、やっぱり病気にならないと病院には来ないし、みんな忙しい。 無料化すると、夕方の外来はたしかに混雑するらしいのだけれど、それはまだ、覚悟ができていれば何とかなるのだと。 問題なのはむしろ、小児科医療が、患者さ
戦争の心理学 - レジデント初期研修用資料
戦争の心理学という本の抜き書き。 本書の目的は「裁くことでも非難することでもなく、ただ理解すること」。 「パンツを汚す」兵士は珍しくない 警察官や消防士として負傷者の救出に当たっている人は、負傷者の大小便失禁が珍しくないことを知っている 戦闘中の人間にも、大小便失禁は珍しくない。みんな面子にこだわるので、そうしたことは公然と認められず、失禁した兵士は、 自分がどこかおかしいのではないかと思ってしまう 激しい戦闘を体験した兵士のおよそ半分が尿を漏らしたと認め、四分の一近くが大便を漏らしたと認めている にもかかわらず、「パンツを汚した」兵士が出てくる戦争映画は、かつて作られたためしがない。典型的な兵士の姿は、だから嘘に基づいている スターリングラードの戦いから生還したロシアの兵士は、当時の平均年齢70歳に対して、皆40歳前後で死亡したのだという 「気のゆるみ」は正常な反応 ナポレオンは「もっと
「大丈夫」の排出権取引をやらせてほしい - レジデント初期研修用資料
今の時代、「大丈夫」という言葉は、腕を磨いて到達するものではなくて、「ここ」という領域を 切り取ってくるものになっている。 テレビに出てくる病院 TBS の医療番組をときどき見る。今時珍しい、医師を褒めちぎるスタンスの番組。 特集されるのは、たいていは個人の病院。あんまり聞いたことがない、主流と外れた治療を売りにしている。 誰でも聞いたことがあるような大きな病院で仕事をしていて、「普通の仕事を無難にこなしています」なんて 医師は、出てこない。 前半部分は医師の紹介。患者さんのためを思って、 要約の思いでこの治療に到達しただとか、休日は趣味に打ち込んで、患者さんのために自らリフレッシュする姿だとか。 休日に受け持ち患者さんトラブって、夜中呼ばれてそのまま泊まったり、「わざわざ東京から出てきました」なんて 遠縁の親戚がやってきて、「説明を求めます」なんて、日曜の夕方に、居丈高な身内の人を前に怖
猜疑心村の診療所 - レジデント初期研修用資料
ときどき酔っぱらった人を診察する。様子がよく分からなくて怖いから、 「朝まで様子見ませんか?」なんて水向けるんだけれど、「俺は大丈夫だ」とか 宣言して、たいていお金踏み倒して帰る。それでも無事ならばいいんだけれど、 日本のどこか別の場所では、「大丈夫」で帰って亡くなってたりするから、 朝まで怖かったりする。 「おまえは冷たい」だとか、同じく酔った友達の人になじられる。 診るほうだって殴られたりするから、「帰る」という人を無理には止められないし、 帰るなら帰るで、同意書みたいなもの書いてもらわないと、身を守れない。 そういう態度は、たしかに何だか官僚的で、「冷たい」ものに見えるのかもしれない。 冷たくしてるというよりも、むしろ恐怖に震えてるんだけれど。 医療過誤保険のこと アメリカの医療費は高い。医師の報酬もまた高い。医療過誤に対する保険料はもっと高い。 アメリカの救急医は訴訟が多くて、賠償
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