生坂政臣氏（千葉大）より，本紙2587号掲載「座談会：総合診療イノベーティング（佐賀大・小泉俊三氏，聖マリアンナ医大・箕輪良行氏，札幌医大・山本和利氏，国立病院東京医療センター・尾藤誠司氏）」に関して，以下のコメントが寄せられた。 生坂氏は，総合外来診療のサブテキスト『見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール』（医学書院刊）の著者として話題を提供し，また本紙2571号「生坂政臣氏に聞く：一般外来診療の“極意”」のコメンテイターでもある。 総合診療の「核」とは 「座談会：総合診療イノベーティング」を読みましたが，総合診療というものを少しでもわかりやすく伝えたいという意図は伝わってきました。特に総合診療をパッケージングして広めるという発想はすばらしいと思います。しかし，それでも総合診療関係以外の人にはまだわかりにくいのではないかというのが率直な感想です。 諸外国もそうですが，総合診療は臓器専

多剤耐性菌の出現，新興・再興感染症の発生など，感染症についての話題が頻繁に報道されており，国民の感染症に対する関心は高まっている。しかし，それらに対峙すべき医療者への感染症教育システムは未だ整っていないのが現状だ。そんな折，南大阪地域の基幹病院・市立堺病院総合内科部長である藤本卓司氏が『感染症レジデントマニュアル』を上梓した。従来から日本における感染症対策・教育への積極的な提言を続けてきた藤本氏に同書執筆の動機を聞いた。 ■すべての臨床医に求められる感染症学 感染症教育の2つの問題 ――医学生・研修医を対象にした感染症マニュアルを執筆された動機はなんでしょうか？ 藤本　私の学生時代を含めて，日本では感染症への標準的なアプローチを学ぶ機会はこれまで少なかったと思います。 しかし，抗菌薬を使わない臨床科はありませんし，有熱患者を診ない臨床科もありません。臨床医をやっていく以上，どんな分野に進ん

岩田健太郎（亀田総合病院感染症内科部長代理） 本（2004）年8月，日本化学療法学会は抗菌薬の皮内反応試験（以下，皮内テスト）の中止と，抗菌薬投与前のアレルギー歴などについての問診を徹底し，投与開始後20－30分間は患者の観察とショック発現に対する備えをすべきとする提言を行った1）。これを受けてさる9月29日，厚生労働省は製薬企業に対して，提言に沿った形で抗菌薬の添付文書改訂を指示。今後，皮内テストを行わない医療機関は増えていくことと思われる。 本号では，いち早く病院全体で抗菌薬の皮内テスト廃止を進めた亀田総合病院・感染症内科の岩田健太郎氏に，廃止に至った経緯についてご寄稿いただいた。 皮内テストを行わないという体感 人間とは，データで動く動物ではない。体感，納得で動くものである。いくら「（一定条件下で）市中肺炎をペニシリンGで治療することは可能だ」と説いても，その裏付けとなる根拠やデータ

EBMと「UpToDate」【前編】 李　啓充（マサチューセッツ総合病院・ハーバード大学医学部助教授） EBMの「食わず嫌い」 Evidence-Based Medicine（EBM）の重要性が強調されるようになって久しいが，EBMをめぐる昨今の日本の状況に関して，筆者は3つの憂慮を抱いている。 第1の憂慮は，EBMを熱心に推奨する人々の努力が，逆に，EBMの「食わず嫌い」を増やしているのではないかというものである。周知の如く，EBMの手順は， (1)目の前の患者（individualized patients）についての臨床上の疑問点の抽出 (2)evidenceを示す文献の効率的検索 (3)臨床疫学と生物統計学の原則に則った文献の批判的吟味 (4)得られたevidenceが目の前の患者に適応できるか否かの判断 という4段階であるが，EBMの専門家たちが(3)の臨床疫学および統計学的手法

寄稿　アメリカの病理学レジデントとは？ ―――「Doctor's Doctor」になるために 笹田寛子（ハワイ大学・病理学レジデント） はじめに 私は本（2001）年の3月に大阪医科大学を卒業し，現在ハワイ大学で病理学レジデントとして研修中です。アメリカの病理学レジデントは一般にあまり知られていないと思いますが，その紹介も兼ねて，私が現在の道を選択した理由などを書かせていただきたいと思います。 米国病理レジデンシーについて まず最初に，アメリカで病理学が包含する分野と，日本で一般的に捉えられているそれとの相違点について述べなくてはなりません。アメリカの病理学はClinical PathologyとAnatomic Pathologyという2つの分野に分けられています。Clinical Pathologyは，血液学，輸血学，免疫学，生化学，中毒学，微生物学を含み，一方，Anatomic Pa

「プライマリ・ケアにおける基本的な診療能力を習得する期間」として，2004年春から2年間の初期臨床研修が必修化され，まもなく2年目を迎えようとしている。日本の医療構造を大きく変化させつつあるこの改革によって，プライマリ・ケアの分野も刺激を受けている。 本号では，1980年代初頭，厚生省（当時）の「臨床研修指導医海外派遣制度」により米国で研修を行い，その後20年間にわたってそれぞれの立場から日本のプライマリ・ケアにかかわってこられた4人の先生方に，臨床研修の問題も含め，プライマリ・ケアの将来展望について議論していただいた。 ■臨床研修必修化がもたらしたもの 劇的な変化 木戸　最初に，今年度からはじまっている臨床研修の必修化が，日本のプライマリ・ケアにどんな影響を与えているのか，またこれから先も与えることがあるのかについて話し合ってみたいと思います。 伴　この新しい制度のポイントは4つあると思

（2622号よりつづく） 本シリーズではこれまで，感染症臨床教育の日本における指導者によるコメントや，米国で感染症科フェローとして研鑚を積んでいる医師からの提言を紹介し，日本の感染症臨床教育の現状と課題について考えてきました。 第6回を迎える今回は，米国で感染症科の指導医として活躍した五味晴美氏と，感染症に関連の深い集中治療の領域で指導医として米国で活躍している大庭祐二氏に，それぞれが米国の教育現場で実践している感染症教育について，ご紹介いただきました。 南イリノイ大での感染症科教育の実際 五味晴美（音羽病院感染症コンサルタント・前南イリノイ大感染症科アシスタントプロフェッサー） 本稿では，南イリノイ大学の基礎の微生物学，免疫学，臨床の感染症科の教育がどのようになされているか，その医学部教育をご紹介し，日本で今後，医学部教育，研修医教育で，どのような点が参考になるか，提示したいと思います。

沖縄県立中部病院のオフ・サービスノート 本村和久氏（沖縄県立中部病院地域救命救急センター） 聖路加国際病院と同じく，新臨床研修制度以前から研修医の異動が活発な沖縄県立中部病院では，引継ぎ時に「オフ・サービスノート」を義務付けている。同病院の指導医，本村氏に聞いた。 病棟主治医となる2年次からオフ・サービスノート義務付け 研修医間の引継ぎは非常に重要です。当院は研修医なしでは業務が成立しないので，研修医間の引継ぎがうまくいかないと患者さんが困ることになります。 1年次研修医の場合，基本的には病棟主治医にはならないのですが，1年次研修医独自で，その科の雑務の引継ぎノートを作成しています。内容は，採血や回診の準備物，処方箋を書く時期などで，科によって研修目標や業務内容が異なるため，ノートの内容も変わります。 2年次研修医からは病棟主治医となります。1週間ごとのウィークリー・サマリーは「できるだけ

大西　弘高氏 東京大学　医学教育国際協力 研究センター・講師 郡　義明氏＝司会 天理よろづ相談所病院 総合診療教育部長 尾藤　誠司氏 国立病院機構　東京医療センター・総合診療科 藤沼　康樹氏 東京ほくと医療生活協同組合 生協浮間診療所・所長 新たに臨床研修病院に認定され，指導医となった中堅医師の皆さん。または初期研修を終えて後輩を教える立場になった若手医師の皆さん。「研修医とどうコミュニケーションを取ればいいのか？」「何をどこまで教えたらいいのか？」と，急に教える立場となり戸惑うことも多いのではないでしょうか。でも大丈夫です。医学教育や臨床指導で活躍する方々が大切にしていることは，とてもシンプルなことでした。多忙な現場で奮闘する“はじめての指導医”のために，明日から使えるヒント満載の座談会をお届けします。 “振り返り”で成長をサポート 郡　昨年度，36年ぶりに医師臨床研修の大改革がありまし

厚労省では，厚生労働科学研究費補助金において，従来の一般公募による研究課題に加え，成果目標を設定した大規模な戦略研究課題を創設することになった。「戦略研究」とは，国民のニーズが高く，確実な解決が求められている研究課題について，研究の成果目標と研究方法を定め，選定された機関が実際に研究を行う施設等を一般公募して進める多施設共同研究である。 今年度，「糖尿病予防対策研究」と「自殺関連うつ対策研究」の2つの戦略研究課題が創設された。予算は年間8億6000万円と2億円，研究期間は5年間で，かつてない大きなプロジェクトとなっている。 本紙では，戦略研究課題の創設にかかわった先生方に，経緯と抱負についてうかがった。 ――今回，厚生労働科学特別研究で，黒川先生の研究班が「戦略研究」の枠組みと，糖尿病対策研究課題について，具体的なご提案をされたわけですが，どのような狙いがあるか教えてください。 黒川　疾病

感染症後期研修 世界の実情と日本の展望 岩田　健太郎（亀田総合病院総合診療感染症科・部長） 医学教育が注目されている。良くも悪くも初期研修制度が整備されてしまい，次に注目されているのが，専門医教育たる後期研修の整備である。他方，視点を転ずると，耐性菌の増加，新興・再興感染症（emerging, re-emerging diseases）の勃発により，感染症界の変革の必要が叫ばれて久しい。 現在日本には制度としての感染症後期研修は存在しない。臨床感染症のプロがこれまで以上に必要とされる中，いったいあるべき後期研修の姿とはどのようなものなのだろうか。世界各国の現状を見ながら検討してみたい。 なぜ，国際間の比較か Cookeらは，世界各国の感染症後期研修の現状を詳しく分析した1）。この論文が執筆された背景には，国際化する感染症環境の中で，各国がどのくらいエキスパティースを持った感染症のプロを育て

勝俣範之氏 （国立がんセンター中央病院　第二通院治療センター医長） 高野利実氏 （東京共済病院　腫瘍内科） ＜聞き手＞ 佐々木宏治さん （東京医科歯科大学医学部６年生） 藤井健夫さん （信州大学医学部５年生） 現在，がんによって年間約30万人が命を落とし，さらに毎年50万人が新たながん患者となっている。もはやがんは特別な病気ではなく，医師であれば科に関係なく，がん患者と接する機会はあるだろう。一方で「がん難民」という言葉もあるように，わが国のがん診療のあり方が問われている。 こうした中，抗がん剤を処方し，患者の全身管理をしながら外科や放射線科と協働して，最適ながん診療をめざす腫瘍内科医が注目されている。今回は腫瘍内科に興味のある医学生2人が，第一線で活躍する腫瘍内科医に話を聞いた。 ■がん診療をコーディネートする腫瘍内科 藤井　まず，腫瘍内科医とはどのような医師なのか教えてください。 高野

（前回よりつづく） この連載は…救急ローテーション中の研修医・河田君（２５歳）の質問に救急科指導医・栗井先生（３５歳）が答える「One Minute Teaching」を通じて，救急外来，ERで重症疾患を見落とさないためのポイントを学びます。 Key word 発熱，頭痛，髄膜炎，項部硬直 意識状態の変化，Jolt accentuation さばききれないカルテを抱えた土曜日の深夜，河田君のところに発熱を主訴とした患者が訪れた。 66歳男性，2日前から熱っぽく，頭痛があり，市販の風邪薬を飲んでいた。この日も薬とともに栄養ドリンクを飲み就寝したが，一向に熱が下がらないため受診。 病歴聴取，身体診察の結果，2日前から38度を超える発熱が続いていたが，仕事のため受診しなかった。受診時の体温は38．5度。頭部全体の痛みを訴える。咽頭痛なし，咳なし。嘔吐・下痢なし，腹痛なしだが，食欲は低下している。

（前回よりつづく） この連載は…救急ローテーション中の研修医・河田君（２５歳）の質問に救急科指導医・栗井先生（３５歳）が答える「One Minute Teaching」を通じて，救急外来，ERで重症疾患を見落とさないためのポイントを学びます。 Key word 回転性めまい，末梢性，中枢性，動脈硬化 朝のERでのんびり構えていた研修医，河田君。救急車のコールが鳴った。 65歳の女性。自宅で朝起きた時から，ぐるぐる回るめまい感があり，2時間ほど様子を見ていたが，吐いたために夫が救急車を呼んだ。9時半に来院した時の血圧は170／98，脈70，呼吸22で体温36.2度，意識JCSで1であった。 河田君が診察したところ，身体診察で注視眼振が右向き，指鼻試験で左がやや拙劣であった。耳鳴り，難聴はなく，眼球運動は正常で，それ以外の運動，知覚神経に異常を認めない。患者は「以前にもちょくちょくあったのよ」

この連載は…救急ローテーション中の研修医・河田君（２５歳）の質問に救急科指導医・栗井先生（３５歳）が答える「One Minute Teaching」を通じて，救急外来，ERで重症疾患を見落とさないためのポイントを学びます。 Key word 頭痛，発症時間，クモ膜下出血，頭部CTの診断能 ある土曜の休日外来，1年目の研修医河田君のところに頭痛患者が訪れた。 47歳の男性，会社員。木曜日の朝，通勤途中の電車のなかで頭が「つん」と痛くなった。次の駅まで我慢しておりてベンチで30分ほど休んだところ，少し楽になったので出勤して仕事を続けた。ただ，その後もずっと首が重く，土曜日夕方に妻に話したところ，「H病院の休日診療でみてもらったら」と言われ受診。 河田君が，病歴，身体診察をしたところ，患者はIT関連の仕事で「首がこる」のは「最近視力が低下したから」と説明。この間，吐き気，嘔吐，意識消失はなく，神

宴会で「患者さんのために」と語り出す同級生が必ずいた。 そのおかげで救われた。デキが悪いにもかかわらずやってこれた。 外来でよくみる感染症へのアプローチが小気味よい切り口で語られた『感染症外来の事件簿』（医学書院，2006年2月刊）が話題だ。実践書としてはもちろん，外来診療の細やかな手順の解説や，各章に散りばめられたコラムからは，著者の岩田健太郎氏の医師としてのattitudeまで伝わってくる。小児総合研修医として研鑽を積む杉浦至郎氏が，岩田氏にインタビューした。 上級医の指示に疑問 その時どうする？ 杉浦　感染症については青木（眞）先生や岩田先生の本を読んで勉強しているのですが，実際はグラム染色を重視しなかったり，抗菌薬の使い方に関しても，本に書いてあることと上級医からの指示が異なることがあります。そういう時，私たち研修医はなかなか反論できないので，感染症を勉強するモチベーションも下がっ

砂川富正（国立感染症研究所感染症情報センター） 21世紀に入り顕在化したSARS（重症急性呼吸器感染症）や鳥インフルエンザの問題は，日本以外で発生した感染症であっても直ちに身近な脅威となり得るということを一般国民に強烈に認識させることとなった。加えて院内感染の発生，ワクチンに関する議論などは，古くて新しい感染症の問題として日常の話題から途切れることがない。これらの情報伝達の迅速化や相互化に関わるものとしてインターネットの普及があり，感染症に対応する方法として情報の共有が重要なキーワードとなったことが認識されつつある。 筆者は，現在国際機関において感染症情報を監視し，対策を支援する業務に従事している。2年ほど前に本紙で「感染症新時代を追う」と題する連載をしたが，本連載においては，日本を離れて見えてくる国内外の感染症について，特に直近に問題となった感染症の話題や背景を，臨床医や公衆衛生担当者に

1987年から始まったハーバード大学医学部の新カリキュラム「ニューパスウェイ」では，「患者医師関係の重視」を教育方針の重点項目にあげており，患者に対するマナーはその核心科目として医学部の4年間を通じ一貫して強調される。問診・診察マナーは，1，2年生のときに，文字どおり手とり足とり教え込まれ，3，4年生のクリニカル・クラークシップでも実践を通じて繰り返し身につけるわけであるが，現場で目にした実例のいくつかを具体的に述べてみよう。 1．自己紹介 「こんにちは，〇〇さん。私はこの内科チームのリーダー，□□です。こちらは私 たちの指導教官，Dr.△△，それから，Dr.××，彼には昨晩入院の時にもう会われましたね，その隣がDr.◇◇で・・・」回診のため新入院患者の病室に入ると，チームリーダーは必ず患者に全員の紹介をする。教官は「私がこのチームの責任者の△△です」と改めて名乗り，患者とにこやかに握手す