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人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
まつもとゆきひろ氏がソフトウェア開発に役立つ2冊の書籍を紹介 『失敗の科学』と『APIデザインケーススタディ』から学べること #11 「失敗の科学」 オープニングトーク まつもとゆきひろ氏：まつもとゆきひろです。月曜日に放送して以来、ちょっと間が空いてしまいました。今日これを録音しているのは、（2022年）6月25日の土曜日なので、月曜日から土曜日まで録音できなかったということになります（笑）。 「Voicy」は、一発録りで流す仕組みで、編集をほとんどかけていないので、そういう意味で言うと、習慣化して毎日10分とか録れば、すぐに毎日できるようになると思うんですけれども、まだ習慣になっていないので、忙しいとこうやってつい後回しになって、じゃあ、次の日、とかなってしまいがちなのが現状です。 例えば、毎日「Wordle」をするとかですね（笑）、日記を書くとかですね、それから、「mruby」に1日
【セール終了】失敗の科学がkindle500円
なんかたまに話題になるやつ？ 買ったった積んだった 追記）日替わりセールなので昨日で終了
はじめに 『失敗の科学』という本には"失敗"とそれに対する取り組みが多く書かれているのですが、ここでは非難について書きました。 この記事の全体の流れ なぜ人は非難するのか？ 非難してしまわないための考え方と取り組み 非難がなくなると究極のパフォーマンスを引き出すってほんと？ なぜ人は非難するのか？ 『失敗の科学』では非難についてこう説明しています。 非難は、人間の脳に潜む先入観によって物事を過度に単純化してしまう行為だ。 1 非難の具体例 みなさんも似たような経験はないでしょうか？ 本番環境でシステム障害が起きたとします。そのとき... 「Aさん、ちゃんとテストしたの」 と怒ってしまったとします。しかし、結局、Aさんとは全く関係のないことが原因だったとか... 上記の言葉に当てはめるなら 人間の脳に潜む先入観 物事を過度に単純化してしまう となります。 はい、「非難」の出来上がりです 非難
年末年始にいくつか本を読んでいたが、失敗の科学という本が面白かった。 失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 作者:マシュー・サイドディスカヴァー・トゥエンティワンAmazon 内容的には、失敗をしたときにきちんとその失敗から学びましょうというものだが、実際に大きな失敗をすると人や組織はその失敗を隠してしまったり、失敗を仕方ないものとして学ぼうとしない傾向があり、その現象をクローズドループ現象と呼んでいる。 航空業界ではオープンループがうまく回っているが、医療業界はクローズドループになってしまっていることや、心理療法士はフィードバックをきちんともらえないから経験が当てにならないなどが書いてあって面白かった。 おもしろかった点をいくつかあげておく 努力が判断を鈍らせる 努力や労力をかけているほど、失敗したときにその失敗を受け入れることが難しく、解釈を変えて失敗したことを無かったこ
失敗の科学 作者:マシュー・サイド ディスカヴァー・トゥエンティワン Amazon 書名：失敗の科学 著者：マシュー・サイド ●本書を読んだきっかけ 課題本つき読書会の課題本として レビュー数が多かったので選書 ●読者の想定 今年、年初に起こったJALと 海上保安庁の衝突事故に関し 乗客全員を避難させた 航空機業界の仕事に感動した人 ぜひ読んでほしいと思った。 本書では、航空機業界、医療業界 司法業界の失敗から学ぶ姿勢の 違いについてわかりやすく 書かれている。 ●本書の説明 第１章 失敗のマネジメント ・気管挿管に何度も失敗したことへの 言及はなく、緊急処置の気管切開が 行われなかったことについても一切 触れられなかった、もちろん、最悪 の事態になる前に、看護師が気管切開 の準備をして医師たちに声をかけていた ことも。 ・航空業界はいまや圧倒的な安全記録を 達成している。しかし、1912
ゲーム開発に例えてみたら失敗の報告はバグ報告と似てることに気付いた「失敗の科学 -失敗から学習する組織、学習できない組織-」 - ゲームアプリのUIデザイン
こんにちは、ちょこです！ 今回紹介する書籍はこちらです。 「失敗の科学 -失敗から学習する組織、学習できない組織-」 今回も失敗学の書籍ですね。 リンク：失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 概ね、以下の感想です。 所感 失敗は価値のある体験である 失敗経験の共有と対策の積み重ねをすることで、より良い結果に繋がる バイアスによって無自覚的に認知の歪みが発生することがある 分かっているつもりのことでもやってみる！試行錯誤することで新たな事実が発見できる可能性がある フィードバックを活かすことは重要。フィードバックがないと発展しない 失敗は多くの人にとってネガティブな印象を受けるので、認識を改めてもらうために多くの事例を紹介して理解と共感を得てもらう 例として取り上げられている業界としては医療、航空、行政、経済、警察、スポーツなど多岐に渡っています。すごいボリューム。 ゲーム開発
なぜ、「10人に１人が医療ミス」の実態は改善されないのか？ なぜ、燃料切れで墜落したパイロットは警告を「無視」したのか？ なぜ、検察はDNA鑑定で無実でも「有罪」と言い張るのか？ オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツチームなど、あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす！ 第1章 失敗のマネジメント 「ありえない」失敗が起きたとき、人はどう反応するか 「完璧な集中」こそが事故を招く すべては「仮説」にすぎない 第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む その「努力」が判断を鈍らせる 過去は「事後的」に編集される 第3章「 単純化の罠」から脱出せよ 考えるな、間違えろ 「物語」が人を欺く 第4章 難問はまず切り刻め 「一発逆転」より「百発逆転」 第5章「 犯人探し」バイアス 脳に組み込まれた「非難」のプログラム 「魔女狩り
「とりあえずシャドーイング」では失敗する。科学的に正しいシャドーイングの6ステップ - STUDY HACKER（スタディーハッカー）｜社会人の勉強法＆英語学習
「シャドーイングを試してみたいが、どんな英語音声を使えばいいかわからない」 「シャドーイングに挑戦してみたものの、難しくてうまくできない」 そうお困りの方はいませんか。 英語上達に効果的なシャドーイング。英語学習者の間で広く知られている学習法ですが、じつは正しいやり方を知っている人は少ないもの。「効果があると聞いてやってみたけれど、スピードについていけずギブアップ......」という失敗談もちらほら。 そんなお悩みを解消すべく、時短型英語ジム「StudyHacker ENGLISH COMPANY」でトレーナーとして活躍する “英語の専門家” 鵜飼彩さんにお話をうかがいました。 やり方さえ間違わなければ、レベルにかかわらず効果の大きいシャドーイング。第二言語習得研究の知見にもとづいた正しい知識を手に入れ、英語力アップをはかりましょう。 シャドーイングの効果 みなさんは、シャドーイングと聞い
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ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
まつもとゆきひろ氏がソフトウェア開発に役立つ2冊の書籍を紹介 『失敗の科学』と『APIデザインケーススタディ』から学べること
非難がなくなるチームの作り方 〜【失敗の科学】を読んで〜 - Qiita
失敗の科学を読んだ - skozawa's blog
■失敗の科学 を読んで - 思考と読書【お金・健康・人間関係 編】
失敗の科学
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