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人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
まつもとゆきひろ氏がソフトウェア開発に役立つ2冊の書籍を紹介 『失敗の科学』と『APIデザインケーススタディ』から学べること #11 「失敗の科学」 オープニングトーク まつもとゆきひろ氏：まつもとゆきひろです。月曜日に放送して以来、ちょっと間が空いてしまいました。今日これを録音しているのは、（2022年）6月25日の土曜日なので、月曜日から土曜日まで録音できなかったということになります（笑）。 「Voicy」は、一発録りで流す仕組みで、編集をほとんどかけていないので、そういう意味で言うと、習慣化して毎日10分とか録れば、すぐに毎日できるようになると思うんですけれども、まだ習慣になっていないので、忙しいとこうやってつい後回しになって、じゃあ、次の日、とかなってしまいがちなのが現状です。 例えば、毎日「Wordle」をするとかですね（笑）、日記を書くとかですね、それから、「mruby」に1日
はじめに 『失敗の科学』という本には"失敗"とそれに対する取り組みが多く書かれているのですが、ここでは非難について書きました。 この記事の全体の流れ なぜ人は非難するのか？ 非難してしまわないための考え方と取り組み 非難がなくなると究極のパフォーマンスを引き出すってほんと？ なぜ人は非難するのか？ 『失敗の科学』では非難についてこう説明しています。 非難は、人間の脳に潜む先入観によって物事を過度に単純化してしまう行為だ。 1 非難の具体例 みなさんも似たような経験はないでしょうか？ 本番環境でシステム障害が起きたとします。そのとき... 「Aさん、ちゃんとテストしたの」 と怒ってしまったとします。しかし、結局、Aさんとは全く関係のないことが原因だったとか... 上記の言葉に当てはめるなら 人間の脳に潜む先入観 物事を過度に単純化してしまう となります。 はい、「非難」の出来上がりです 非難
年末年始にいくつか本を読んでいたが、失敗の科学という本が面白かった。 失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 作者:マシュー・サイドディスカヴァー・トゥエンティワンAmazon 内容的には、失敗をしたときにきちんとその失敗から学びましょうというものだが、実際に大きな失敗をすると人や組織はその失敗を隠してしまったり、失敗を仕方ないものとして学ぼうとしない傾向があり、その現象をクローズドループ現象と呼んでいる。 航空業界ではオープンループがうまく回っているが、医療業界はクローズドループになってしまっていることや、心理療法士はフィードバックをきちんともらえないから経験が当てにならないなどが書いてあって面白かった。 おもしろかった点をいくつかあげておく 努力が判断を鈍らせる 努力や労力をかけているほど、失敗したときにその失敗を受け入れることが難しく、解釈を変えて失敗したことを無かったこ
どうも！ さて、首都圏、横浜・千葉と言った地域に大きな被害をもたらした台風であるが、まだ現地の方々は不安な日々を過ごされていらっしゃると思います。 つつしんでお見舞い申し上げ、早期の復旧を祈念します。 週休二日の方々はお疲れ様でした。 私は今日を持って、今の作業所での仕事を終えた・・・はずなのだが・・・。なんか来週も普通に顔を出す前提のもとで色々指示出しもされ・・・、んん？？ 少しずつ次の職場の方へ軸足を移していくと言う話だったのだが、もう少し作業所の方にも行かなければならないようでもあり。 まあいいや。 さてさて。失敗と言うテーマで綴っていた。中途半端なのでコンプリートしておこうと思う。 shirosuke0214-pr-tomo.hatenablog.com 「コンプリート」と言ってもさしたる目新しいことを書くでもない。 重要なのは失敗したときに自分を責めたり、失敗を極度に怖れたりする
失敗の科学 作者:マシュー・サイド ディスカヴァー・トゥエンティワン Amazon 書名：失敗の科学 著者：マシュー・サイド ●本書を読んだきっかけ 課題本つき読書会の課題本として レビュー数が多かったので選書 ●読者の想定 今年、年初に起こったJALと 海上保安庁の衝突事故に関し 乗客全員を避難させた 航空機業界の仕事に感動した人 ぜひ読んでほしいと思った。 本書では、航空機業界、医療業界 司法業界の失敗から学ぶ姿勢の 違いについてわかりやすく 書かれている。 ●本書の説明 第１章 失敗のマネジメント ・気管挿管に何度も失敗したことへの 言及はなく、緊急処置の気管切開が 行われなかったことについても一切 触れられなかった、もちろん、最悪 の事態になる前に、看護師が気管切開 の準備をして医師たちに声をかけていた ことも。 ・航空業界はいまや圧倒的な安全記録を 達成している。しかし、1912
ゲーム開発に例えてみたら失敗の報告はバグ報告と似てることに気付いた「失敗の科学 -失敗から学習する組織、学習できない組織-」 - ゲームアプリのUIデザイン
こんにちは、ちょこです！ 今回紹介する書籍はこちらです。 「失敗の科学 -失敗から学習する組織、学習できない組織-」 今回も失敗学の書籍ですね。 リンク：失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 概ね、以下の感想です。 所感 失敗は価値のある体験である 失敗経験の共有と対策の積み重ねをすることで、より良い結果に繋がる バイアスによって無自覚的に認知の歪みが発生することがある 分かっているつもりのことでもやってみる！試行錯誤することで新たな事実が発見できる可能性がある フィードバックを活かすことは重要。フィードバックがないと発展しない 失敗は多くの人にとってネガティブな印象を受けるので、認識を改めてもらうために多くの事例を紹介して理解と共感を得てもらう 例として取り上げられている業界としては医療、航空、行政、経済、警察、スポーツなど多岐に渡っています。すごいボリューム。 ゲーム開発
「とりあえずシャドーイング」では失敗する。科学的に正しいシャドーイングの6ステップ - STUDY HACKER（スタディーハッカー）｜社会人の勉強法＆英語学習
「シャドーイングを試してみたいが、どんな英語音声を使えばいいかわからない」 「シャドーイングに挑戦してみたものの、難しくてうまくできない」 そうお困りの方はいませんか。 英語上達に効果的なシャドーイング。英語学習者の間で広く知られている学習法ですが、じつは正しいやり方を知っている人は少ないもの。「効果があると聞いてやってみたけれど、スピードについていけずギブアップ......」という失敗談もちらほら。 そんなお悩みを解消すべく、時短型英語ジム「StudyHacker ENGLISH COMPANY」でトレーナーとして活躍する “英語の専門家” 鵜飼彩さんにお話をうかがいました。 やり方さえ間違わなければ、レベルにかかわらず効果の大きいシャドーイング。第二言語習得研究の知見にもとづいた正しい知識を手に入れ、英語力アップをはかりましょう。 シャドーイングの効果 みなさんは、シャドーイングと聞い
どうも！ 一週間が終わった。週休二日の方はまずはお疲れ様です。 さて、「失敗」と言うものを語ってみる。「語ってみる」だから試みだ。 語ってみて、ああ、あかんなとなればそれもまた失敗である。失敗万歳。 いや、無理やり失敗を肯定的・ポジティブに捉えましょう、とか言うことを言うつもりは全くなくて、成功を掴むまでは鬼のように失敗するよね、って話である。 成功の保証などないんだけど、正しい選択と正しい努力は成功の確率を大いに上げるし、そもそも挑戦なくして成功と言うものもあり得ないと言う至極当たり前の話である。 ここで触れておきたいのは、鬼のように失敗すると言う前提の下で、失敗を怖れず、失敗を引きずらず、なるべく凹む程度やダメージを抑えましょう、と言う話で、どっちかと言うとメンタル寄りの話になると思う。 ご多分に漏れず私も鬼のように失敗し、普通に凹む。最初からうまく行けばそれに越したことはないんだけど
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ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
まつもとゆきひろ氏がソフトウェア開発に役立つ2冊の書籍を紹介 『失敗の科学』と『APIデザインケーススタディ』から学べること
非難がなくなるチームの作り方 〜【失敗の科学】を読んで〜 - Qiita
失敗の科学を読んだ - skozawa's blog
失敗を科学する。② - 蒲焼きと檸檬と娘のサロン
■失敗の科学 を読んで - 思考と読書【お金・健康・人間関係 編】
「失敗」を科学する。① - 蒲焼きと檸檬と娘のサロン
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