社会との対話を通し，医療を問い直す 第6回医療の質・安全学会開催 第6回医療の質・安全学会が11月19－20日，永井良三会長（東大大学院）のもと，東京ビッグサイト（東京都江東区）にて開催された。開催テーマは「医療安全学の新たな展開――科学と社会の対話をめざして」。適切な医療実践には，先進性や学術性だけでなく，社会との対話が不可欠との理念のもと，多職種が参加し，活発な議論が交わされた。 "対話"に役立つ経験，知恵，工夫を共有 医療の質，そして安全を高めるためには，患者・家族と医療者の"対話"が不可欠である。シンポジウム「"対話"からはじまる医療――インフォームド・コンセントや事故後対応の話ではありません」（座長＝武蔵野赤十字病院・矢野真氏）では，医療現場における"対話"を促進するためには何が必要なのかが議論された。 横浜市健康福祉局の浜田進一氏は，同市が運営する医療安全支援センターの取り組み

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2955号よりつづく） 前回までのあらすじ：オバマへの支持率が低下するなか，共和党は「医療制度改革法廃止」を選挙公約にするとともに，同法に対する違憲訴訟を起こし，政治と司法の両面から攻撃を加えている。 以前，本コラムで，2009年に乳癌検診をめぐって大論争が起こった事件を紹介した（第2867, 2869, 2871号）。いま，米国では，類似の論争が前立腺癌検診をめぐって起こっているので説明しよう。 PSAによる前立腺癌スクリーニングの中止を勧告 2年前の論争のきっかけは，合衆国予防医療タスクフォース（USPSTF）が，マンモグラフィの開始年齢引き上げと回数減を勧告したことがきっかけだった。勧告が発表されるや否や，「国民に乳癌で死ねというのか！」と，患者団体等が猛反発，政治をも巻き込む大論争へと発展した。今回の前立腺癌検診論争のきっかけも，USPSTFが

〔連載〕続　アメリカ医療の光と影 第211回 共和党大統領候補たちの医療政策(4) 李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2953号よりつづく） 前回までのあらすじ：オバマへの支持率が低下するなか，共和党は「医療制度改革法廃止」を選挙公約にするとともに，同法に対する違憲訴訟を起こし，政治と司法の両面から攻撃を加えている。 2011年10月末の時点で共和党大統領候補として名乗りを上げている政治家の中に前職・現職の州知事が何人か含まれているが，今回は，その中から3人の前・現知事に的を絞って，彼らの医療政策を概観する。 これまでの医療政策と公約の「ねじれ」 3人の中で，オバマの医療制度改革との関連が最も密接なのが，これまで何度も述べてきたように，前マサチューセッツ州知事のミット・ロムニーである。ロムニーが知事だった2006年に同州で実現した医療制度改革は，(1)保険加入義務化，(2)州による保険

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2941号よりつづく） もう，15年ほど前になるが，このコラム（第2261号）で，「医療業界のダース・ベイダー」という，恐ろしいニックネームを持つ人物を紹介したことがあるのだが，読者は覚えておられるだろうか？ 民間病院チェーン総帥による容赦ない経営 映画『スター・ウォーズ』に登場する無慈悲な帝国軍司令官に擬せられた人物とは，米国（そしておそらくは世界）最大の民間病院チェーン，「コロンビアHCA」社（当時，所有病院数約350。現在の社名は「Hospital Corporation of America （HCA）」）の総帥だった，リチャード・スコットである。米国中の病院を次々と傘下に納めた強引な手法，そして，ノルマを達成できない部下は冷酷に解雇したり降格したりした容赦ない経営手法が「ダース・ベイダー」なるニックネームの由来だった。しかし，極度に利益を追求

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2939号よりつづく） 無保険社会の米国においては，医療制度について，日本では想像もできないような根源的な（あるいは初歩的な）レベルでの議論が行われることが珍しくない。 例えば，「医療へのアクセスは基本的人権か？」とする議論はその好例である。日本が憲法25条によって「生存権」を保障しているのとは対照的に，米国保守派の中には「医療へのアクセスは基本的人権ではなく特権。お金を払った人だけがサービスを受けられる」（註1）と主張してはばからない向きが多いのである。 さらに，以前（第2918号）に，テキサス州が低所得者用の公的保険「メディケイド」からの全面撤退を検討していることを紹介したが，米国には，医療へのアクセスは特権とする考え方の延長線上で，「低所得者に公費で保険を提供することは税金の無駄遣いだからやめてしまおう」とするような，「乱暴な主張」が行われる素地

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2937号よりつづく） 前回までのあらすじ：1998年，『ランセット』誌に「ＭＭＲワクチンが自閉症の原因」と示唆する論文が発表されたことがきっかけとなって，英国における同ワクチンの接種率は大幅に低下した。 医学界からの「追放」，自閉症児の親たちの「英雄視」 『ランセット』誌の論文がねつ造されたものであったことは前回も述べたとおりだが，まだねつ造であるとはわからなかった時期，世界の医学界は，すぐさま，「MMRワクチンが自閉症の原因」とするウェイクフィールドの仮説を検証する作業に取りかかった。接種率が大幅に低下するなど，安全性に対する信頼が大きく揺らぐ事態を看過し得なかったからであるが，大規模疫学研究においても，メタアナリシスにおいても，MMRワクチンを自閉症と結び付ける証拠は見いだされず，ウェイクフィールドの仮説は繰り返し否定されることとなった。 一方，

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2933号よりつづく） 前回までのあらすじ：「ワクチンに含まれる水銀系保存剤チメロサールが自閉症の原因」とする説が米国で広まるようになったのは1999年のことだった。 1990年代の末，米国でチメロサールと自閉症の関係が大問題になったころ，ヨーロッパではMMRワクチンと自閉症の関係が大問題となっていた。 欧米で急増する麻疹患者 折しも，2011年は欧米ともに麻疹の患者が激増，言葉は悪いが「当たり年」となってしまった観がある。米国の場合，1月1日以降5月20日までの患者報告数は118人。1996年以降，同期間での比較で最大の数字となっている。筆者が住むマサチューセッツ州でも5月26日時点での患者数は17人と，近年に例を見ない「大量」発生となっているが，麻疹は感染性が極めて強いこともあり，患者が発生するたびにテレビのローカルニュースで市民に警戒が呼びかけら

論文解釈のピットフォール 【第26回　最終回】 論文の記載と解釈における見識と矜持――SPINとRELY試験からの考察 植田真一郎（琉球大学大学院教授・臨床薬理学） （前回からつづく） 本連載も残念ながら最終回を迎えました。臨床試験とは，背景，病態の多様な患者を対象とし，研究デザインを工夫してバイアスやランダムエラーを最小限にしつつ,いわば確率論的な見地から正答を見いだそうとする研究手法です。したがって，これまで本連載で述べてきたような弱点はたくさんあります。しかし，薬効はランダム化比較試験（RCT）の結果に基づいて厳密に評価される必要があるなど，臨床試験で解決しなければならない診療上の問題はまだまだ多いのです。完璧にデザインされた研究を実施することは不可能であることを踏まえ，トレードオフを重ねる必要はありますが，真実に近付くためには今後も不可欠な研究手法だと思います。 RCTにおけるSP

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2929号よりつづく） 公聴会でのFDA批判 2000年7月18日，下院・政府改革委員会において「医薬における水銀使用――不必要なリスクを冒しているのか？」をテーマとして，公聴会が開催された。 冒頭，公聴会開催の目的を説明したのは，同委員会委員長ダン・バートン議員（共和党，インディアナ州選出）だった。 「昨年来，本委員会は，予防接種に関する安全性・研究・政策についての調査を行って参りました。一部に，本委員会の調査を『反予防接種運動』と見なす向きがあるようですが，これほど真実からかけ離れた非難はありません。安全で有効な予防接種が命を救う一方で，十分な検証・検討が行われない場合，予防接種は危険なものとなりますし，その好例がロタウイルス・ワクチンでした。 ……何が起こったのかを調査することは決して無責任な行為ではありませんし，連邦政府の諮問委員を務める多くの

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2927号よりつづく） 深刻化する薬剤不足 4月19日，ワシントンポスト紙（健康・医療欄）に，テキサス大学M.Dアンダーソンがんセンター白血病部門部長ハゴップ・カンタルジャン医師からの，長文の特別寄稿が掲載された。 寄稿は，2010年末から急性骨髄性白血病（AML）治療薬のシタラビンが全米的に不足，患者の治療に支障を来している現状を訴える内容だった。現在治癒率40－50％とされているAMLの治療にあってシタラビンは必須の薬剤とされている。ほかに代替薬はなく，患者にとって「治療に支障を来す」ことは「死」を意味するだけに深刻だった。 不足の原因は供給不足。米国でシタラビンを製造している3企業のうち2企業で「注射薬に不溶物が残存する」問題が発生，製造が中止されてしまったのである。 患者の治療に不可欠な薬剤が入手できなくなる事態に対し，米国中の癌治療施設が「苦

高齢者を包括的に診る 老年医学のエッセンス 【その4】 Never-ending Discussion――胃ろう造設・人工栄養 大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック） （前回よりつづく） 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には、幅広い知識と臨床推論能力、患者や家族とのコミュニケーション能力、さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど、医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し、より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を、本連載でお伝えしていきます。 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけ

【interview】 瀬尾拡史氏（東京大学医学部附属病院初期研修医1年目）に聞く 3DCGを活用して，医療をもっとわかりやすく身近なものに ドラマや映画などで楽しめる，迫力満点の3D（三次元）CG映像。瀬尾拡史氏はその技術を活用し，医療を正しくわかりやすく伝える「医療CG」制作に取り組んでいる。日本では例のない，医学の専門知識を持つCGクリエーターとしての活躍が期待される瀬尾氏に話を聞いた。 ――どのようなきっかけで，医療CG制作の道を志されたのですか。 瀬尾　中学2年のとき，NHKスペシャル「驚異の小宇宙・人体III」を見たことがきっかけです。遺伝子や細胞など人体の仕組みがCGで解説されていてとてもわかりやすく感じ，ゲームやアニメとは違う"学べる"CGを作りたいと思いました。医学部をめざしたのも，そうしたCG制作には医学の正確な知識が不可欠と考えたからです。 ――東大での医学生生活とC

【寄稿】 危機時における情報発信の在り方を考える 新型インフルエンザのクライシスコミュニケーションからの教訓 吉川肇子（慶應義塾大学商学部准教授） 釘原直樹（大阪大学人間科学部教授） 岡本真一郎（愛知学院大学心身科学部教授） 今回の新型インフルエンザ発生時のクライシスコミュニケーションの在り方は，言語表現の視点，科学的，学術的な考え方の上から，また受け手としての国民のニーズに応えていたかという点から，さまざまな議論を呼んでいる。筆者らは，2007－08年度厚生労働科学研究の成果として作成したクライシスコミュニケーション・マニュアルで既に手法を示してきたが，本稿を通じ，クライシスコミュニケーション上の言語表現や，その伝え方の問題が生じる背景を明らかにし，次の流行あるいは健康危機の際のクライシスコミュニケーションの改善を提案したい。 危機時の人の行動の傾向把握が適切な情報発信の第一歩 クライシ

2004年4月に始まった新医師臨床研修制度は，まもなく3期目の修了者が誕生する。新制度の影響・効果については様々な議論がなされているが，その研修理念である「基本的な臨床能力を身に付けること」ができたかどうかこそ，最初に検証すべきポイントではないだろうか。福井次矢氏（聖路加国際病院）らの研究班による調査では，必修化前後の研修医における基本的臨床能力の修得状況を比較した結果，概ね必修化前より向上していることが明らかとなった。この調査結果は，医道審議会医師分科会医師臨床研修部会でも報告され，臨床研修見直しの議論に大きな影響を与えた。 本紙では，医師臨床研修部会による報告書が昨年12月に公表されたことを踏まえ，福井氏と宮嵜雅則氏（厚労省医政局）による対談を企画した。 幅広い臨床能力を修得，大学と研修病院の差も解消 ――まず福井先生から，研修医の基本的臨床能力の修得状況に関する調査について，その概要

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2914号よりつづく） 前回までのあらすじ：19世紀後半，天然痘予防接種を法律で義務化する動きが強まった。 ボストンで天然痘が最後に流行したのは1901－03年のことである。このときの流行は，感染者1596人・死者270人を出したが，予防接種の「義務化・強制」をめぐってさまざまな事件を引き起こしたことでも知られている。 予防接種の強制が訴訟に発展 当時マサチューセッツ州で行われていた「義務化」は，天然痘予防接種を公立学校入学の要件とするものだった。そのため就学直前に予防接種を受ける例が多かったのだが，1901－03年の流行で1－5歳児と6－10歳児を比較したとき，その感染率は6倍以上異なり，予防接種の効果は明らかだった。しかし，就学直前に受けた予防接種の免疫効果が時とともに薄れることは明らかだったし，流行発生が判明した直後，ボストン市当局は全市民に対し

李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2906号よりつづく） 前回までのあらすじ：種痘登場前，天然痘に対する「予防」は人痘接種であった。 前回は英国で人痘接種が始められた経緯を紹介したが，英国でモンタギューが初めて人痘接種を実施したのと同じ1721年，まだ独立前のアメリカでも人痘接種が始められていた。 ボストンでの普及と反対運動 アメリカで人痘接種を始めたのは，ボストンの牧師，コットン・マザー（1663－1728年）。悪名高い「セイラム魔女裁判」（1692－93年）で指導的役割を果たしたことで知られる宗教家である。マザーは，「魔女裁判は間違っていた」と一般に認識されるようになった後も一貫して「裁判は正しかった」と主張し続けたことでもわかるように，植民地時代のニューイングランドにあって，もともと「controversial（物議をかもしがち）な」存在であった。 そのマザーが人痘接種についての

【特集】 地域医療を担う総合内科医を育てる ――江別市立病院・総合内科研修 "専門特化していない中小病院が持ちこたえ切れるかどうかは，病院総合医の今後の活躍いかんである" （松村理司編『地域医療は再生する――病院総合医の可能性とその教育・研修』医学書院，2010） 2006年に内科医全員が病院を去り，"医療崩壊"の象徴として大きくクローズアップされた江別市立病院（北海道江別市）。その後，総合内科を軸に据え，病院再生を実現したことをご記憶の方も多いだろう。そんな江別市立病院は今，地域医療を支える総合内科医教育の拠点病院として，新たな一歩を踏み出しつつある。本年5月には院内に「総合内科医教育センター」を開設し，10月には道から総合内科医養成研修センターの指定も受けた。魅力ある学びの場を創り，長期的視点で地域医療への貢献をめざす――同院の教育理念を探るとともに，後期研修の1日を追った。 早朝と夕

連載 あらゆる科で メンタル障害を診る時代に 知っておいてほしいこと 【第2回】 抗うつ薬の処方における問題 姫井昭男（PHメンタルクリニック／大阪医科大学神経精神医学教室） （前回よりつづく） “心の病”が日々取りざたされる時代になっても，初めから精神科・心療内科に足を運ぶ人はそう多くはいません。メンタルに不調を感じつつも，まずは精神科以外の科を受診してみる，という考え方が，まだ一般的なのです。そこで本連載では，どの診療科の医師でもメンタル障害を診る可能性がある現状を踏まえ，そのプライマリ・ケアの知識とスキルを学びます。メンタル障害に“慌てない，尻込みしない”心構えをつくりましょう。 ■うつ病治療で気をつけることは？ “「うつ病」の症状を記述しなさい”という試験問題が出たとすれば，それは非常に幸運です。というのも，一般に不定愁訴と言われる症状ならばどれを答えても正解になるからです。それだ

〔連載〕続　アメリカ医療の光と影 第108回 延命治療の中止を巡って(16) 殺人罪に問うことの愚かさ 李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2730号よりつづく） 第92回で述べたように，ロサンゼルス郡検事局が，「延命治療を中止し，患者を死に至らしめた」と，ロバート・ネジル（56歳，外科医）と，ニール・バーバー（49歳，内科医）の2医師を殺人罪で起訴したのは1982年8月のことだった。米国で，医師が延命治療を中止した行為が殺人罪に問われる初めての（そして私が知る限り最後の）ケースとなったが，本シリーズの締めくくりとして，この事件がどう決着したかを紹介しよう。 再抗告の理由 被告の2医師は，「地域医師会が法曹団体と協議のうえ定めたガイドラインに従い，家族の同意も得たうえで実施した延命治療の中止を『殺人』とされてはたまらない」と，公訴棄却を主張した。これに対し，一審の判事は被告たちの主張を全

〔連載〕続　アメリカ医療の光と影 第102回 延命治療の中止を巡って(10) クルーザン家の悲劇(1) 李　啓充　医師／作家（在ボストン） （2718号よりつづく） これまで9回にわたって，延命治療の中止を巡る米国での議論の歴史を概観してきたが，今回から，経管栄養中止の是非を巡って米連邦最高裁で争われた「ナンシー・クルーザン事件」について紹介しよう。 「ナンシー・クルーザン事件」とは ミズーリ州で，25歳の女性，ナンシー・クルーザンが，交通事故で車から投げ出されたのは1983年1月11日深夜のことだった。事故の原因はスピードの出し過ぎと推定されたが，救急車が到着したとき，ナンシーは車から10メートル以上離れた場所で，心肺停止の状態で発見された。蘇生処置が「成功」，心臓の拍動は戻ったが，少なくとも15分は心肺停止の状態にあったのではないかと見積もられた。 「交通事故で重傷」との連絡に，家族は