高齢者へのDOAC。本当に減量・中止すべき患者とは／日本循環器学会「クリニックで選択されるべき循環器治療薬～Beyond guideline～」より 3月12日，福岡での第87回日本循環器学会学術集会のセッション「クリニックで選択されるべき循環器治療薬～Beyond guideline～」において，『心房細動抗凝固薬（アブレーションを望まない高齢のPAFなど）』の演題名で発表させていただきました。Japan Cardiology Clinic Network (JCCN)が企画します，日本心臓病学会とのコラボセションです。

今回は，JAPAN CARDIOLOGY CLINIC SESSION というシンポジウムで，全国各地域でいわゆる”イケてる”循環器診療に携わる診療所あるいは病院の医師によるセッションでした。わたしは単にブログやったり好き勝手にしているものの代表といった感じでしたが，他の先生方のご発表は臨床テータに裏打ちされた非常に実証的かつ実践的なもので，大いにインスパイヤされました。こうした会に出向くと，世の中にはまだまだすげー人がいるなあと痛感するわけです。学会参加の意味とは，こうしたすげーものに出会った翌日に味わう現前の日常のがっかり感と，このすげーもの感とのギャップをどう埋めるかにあるとも言えます。 さて，このセッションに先だって，本業（というか趣味というか）の抗凝固のセッションで「DOAC中止を考えないといけない瞬間」という大会会長指定のケースカンファを聞きました（その前の「DOAC中止を考え

最近はどこに行ってもNOAC，DOACですね。 でもときどきワルファリン一筋の医師に出会うことがあります。 以前循環器専門医で，現在主に循環器疾患を見ている開業医の先生が多いような印象を受けます。 そうした人に共通の特徴は，ワルファリン管理に絶対の自信を持っていることです。 そうした医師は，長年培った経験から，このくらいワルファリンを増減すれば，次はこのひとならPT-INRがこのくらいに行くというのを，からだの中で言語化せずに，暗黙知として熟成して実践できるのだと思います。 私もご多分にもれず，そうした職人芸を弄する者の一人と思っています。以前拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」にも書きましたが， 方針はだいたい以下のとおりです。 １）70歳未満でも1.6〜2.6を目指す ２）だいたい70歳未満は2.2〜2.4くらい。70歳以上は2.0を目指す ３）高齢者，腎機能低下者，何回か使

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study BMJ 2016;353:i3189 疑問：ワルファリン未使用の非弁膜症性心房細動においては，NOACとワルファリンはどちらが有効で安全か？ 方法： ・デンマークの国内コホート研究。2011年〜2015年 ・登録前1年間抗凝固なしのNVAF61,678例 ・有効性アウトカム：虚血性脳卒中または全身性塞栓症，複合アウトカムとして虚血性脳卒中＋全身性塞栓症＋死亡 ・安全性アウトカム：あらゆる出血，頭蓋内出血，大出血 ・プロペンシティースコア

週刊誌などで「飲んではいけない薬」「やってはいけない薬」と言った見出しの記事が話題となり，患者さんからの問い合わせが増えてきています。そうした患者さんの不安や疑問に応えるために，「くすりを飲むとき，手術を受けるとき，何をどう考えたら良いのか」について，「基本的考え方」および「こんな健康情報は鵜呑みにしてはいけない８つのポイント」書きました。不十分な点もあるかもしれませんが，現時点で参考になれば幸いです。 【基本的考え方１】 「薬を飲む」「手術を受ける」。。。そうした医療行為には全て，それらを受けることによって病気が良くなる，あるいは病気にならなくなる「利益（効果）」があります。その一方，それを受けることによって生じる「副作用（リスク）」も当然存在します。 一般に「その治療の利益」＞「その治療の副作用」となるときに薬の処方や手術は行われるべきです。 【基本的考え方２】 「薬を飲む」「手術を受

Primary Care Atrial Fibrillation Service: outcomes from consultant-led anticoagulation assessment clinics in the primary care setting in the UK Moloy Das et al BMJ Open 2015;5:e009267 背景：抗凝固療法適応者で実際服用しているのは半数以下。英国における高リスク心房細動患者の抗凝固薬服用向上のためのプライマリ・ケアAFサービス (PCAF)に関するアウトカムを確立するのが本研究の目的 方法: ・PCAFサービスはジェネラリストの診療の中に専門医のリソースを供給する新しい協同的パスウェイ ・CHA2DS2-VAScスコア1点以上の高リスク例を同定するための4フェイズのプロトコールあり ・地域のGPと共同してのコンサ

Review: In AF or VTE, direct oral anticoagulants reduce fatal bleeding compared with vitamin K antagonists Alejandro Lazo-Langner et al Ann Intern Med. 2015;163(8):JC2. doi:10.7326/ACPJC-2015-163-8-002 疑問：心房細動および静脈血栓症患者において，DOACはビタミンK阻害薬(VKA)に比べ大出血の死亡率に違いがあるのか 方法： ・組入基準：DOACとワルファリンの比較試験，低分子ヘパリン使用にかかわらず，心房細動と静脈血栓症。出血イベント1回以上 ・除外基準：最近の股関節，膝関節置換術。抗血小板薬併用。 ・アウトカム：致死的出血 ・RCT11:AF5（平均年齢71）,VTE6（平均年齢56）

Association between guideline recommended drugs and death in older adults with multiple chronic conditions: population based cohort study BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4984 (Published 02 October 2015) Mary E Tinetti 目的：複数の慢性疾患を抱える高齢者において，ガイドラインで推奨されている薬剤と死亡率との関連を評価 デザイン；一般住民対象コホート研究 セッティング：米国の65歳以上対象のコホート 参加者：2種類以上の慢性疾患（心房細動，冠動脈疾患，慢性腎臓病，うつ，糖尿病，心不全，脂質異常症，高血圧，血栓塞栓症）を持つ8578人を2011年

Cognitive Function: Is There More to Anticoagulation in Atrial Fibrillation Than Stroke? J Am Heart Assoc.2015; 4: e001573 http://jaha.ahajournals.org/content/4/8/e001573.full.pdf JAHAから認知症と心房細動に関する総説が掲載されています。 結論だけまとめると ・多くの研究が、脳梗塞の既往のない例において、心房細動は認知機能低下に独立してして関連することを示している ・認知機の低下は、脳卒中や無症候性脳梗塞と関連している ・心房細動患者は、心房細動のない患者に比べて無症候性脳梗塞を高率に有する ・無症候性脳梗塞に対する抗凝固療法のインパクトは不明である ・認知機の低下は重要な公衆衛生上の問題である ・心房細動患者

Selection, management, and outcome of vitamin K antagonist-treated patients with atrial fibrillation not switched to novel oral anticoagulant F. Michalsk et al Thrombosis and Haemostasis Ahead of Print: 2015-05-21 背景：良質にコントロールされたVKA(ワルファリンなど）はNOACに変更する利益は少ないとされるが、そうした患者の選択、管理、アウトカムの知見は乏しい 方法： P：ドレスデンNOACレジストリー登録患者：2013年1月時点 E：VKA継続患者 C：NOAC処方患者 O；脳卒中/全身性塞栓症率、大出血率 結果： １）VKA群（427例）はNOAC群(706例）より明らかに

BMJにNOACの出血リスクに関する2つのコホート研究が発表されています。 まず１つ目。 Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1857 目的：ダビガトランとリバーロキサバンのワルファリンと比較したリアルワールドの消化管出血リスクを探索する デザイン：後ろ向き、プロペンシティースコアマッチ、コホート セッティング：メディケアデータに基づく大規模データベース 対象：2010年11月〜2013年9月に新たにダビガトランあるいはリバーロキサバンを処方された患者92,816人（ダビガトラン8,578人

Reducing Inappropriate Polypharmacy The Process of Deprescribing Ian A. Scott et al JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0324 Published online March 23, 2015. JAMAIMから、不適切なポリファーマシーを減らすプロセスについての論説がでています。 最も主要な「Deprescribing=減処方のプロトコール表」をご紹介します。 ＜減処方プロトコール＞ Key Step 1.患者が服薬しているすべての薬剤とその服薬理由を確認： ・患者（と介護者）に全薬剤（処方、代替補完医療、処方箋なし）、受診や宅配時の薬剤配送用具を持参するよう頼む ・患者に（個人的な方法で）、処方されているが服薬していない薬剤（高額、副作用などで

Effect of the 2014 Atrial Fibrillation Guideline Revisions on the Proportion of Patients Recommended for Oral Anticoagulation Emily C. O’Brien et al JAMA Internal Medicine Published online March 2, 2015 目的：米国の新しい心房細動ガイドライン（2014）は抗凝固療法にどのような影響を及ぼしたのか 方法： ・米国176カ所の18歳以上の外来心房細動患者の登録研究(ORBIT-AF) ・一次アウトカム：2011年、2014年のそれぞれのガイドラインにおけるベースラインの抗凝固療法推奨患者率 ・2011ではCHADS2スコア、2014年ではCHA2DS2-VAScスコアが採用されておりこの点を考慮

Is Anticoagulant Therapy Unnecessary for Lower-Risk Japanese Patients With Atrial Fibrillation? – Lessons From the SAMURAI-NVAF and BAT Studies – Kazunori Toyoda Circulation Journal 12月24日 ・SAMURAI NVAF Studyは、1192人の虚血性脳卒中およびTIA後7日以内のNVAF登録患者（2011年9月〜2014年3月）が対象・脳卒中/TIAに先立って抗凝固療法が施行されたのは、高CHADS2スコアにもかかわらす36.8％にすぎなかった。 ・その理由の最多はイベント前に心房細動が診断されていないことであるが、リスクの高低を問わず30％以上の症例で心房細動がわかっていても投与されていなかった。 ・S

日経メディカル10月号に抗凝固薬の選び方に関する特集があり、そのなかの私の「経口抗凝固薬の選択に当たっての考え方（小田倉私案）」が掲載されています。 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t226/201410/538814_2.html（要無料登録） 以前、拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」での考え方は以下のとおりですが、今回は、よりシンプルにするため「医師の専門性／注意点」がなくなり、代わりに「患者の好み」のところに「コスト」「食事制限」を入れてあります。「エビデンスの捉え方」も患者の価値観ではありますが、限られたスペースの記事なのでいろいろな概念が紛らわしくないような図となっています。 ＜図1＞ これまで抗凝固薬の選び方の基本コンセプトとしてこのシェーマを何回も取り上げましたが、この元ネタは言うまでなく、マクマ

本日あるメーカー主催の講演会で講演し、日本循環器学会の心房細動治療ガイドラインで、いつも疑問となる「考慮可」について考えてみました。 （この講演での謝礼は頂いておりません）。 本ガイドラインの”キモ”である21ページのチャートには2つの「考慮可」があります。ひとつはCHADS2スコア1点でリバーロキサバン,エドキサバン、ワルファリンは「考慮可」となっている点。もう一つはその他のリスクですべての抗凝固薬が「考慮可」となっている点です。 今回はその他のリスクの考慮可を考えてみます。その他のリスクは実はCHADS2スコア0点のことで、0点でも「心筋症」「65歳〜74歳」「血管疾患」では考慮していいよ、ということだと思います。この内心筋症はエビデンスもあるし、経験上特に肥大型心筋症は抗凝固療法していないと高率に脳梗塞になります。 「血管疾患」は心筋梗塞などですが、血管疾患のかたは高血圧や糖尿病、脳

以前紹介した英国NICE（英国王立臨床評価研究所）の心房細動ガイドラインの付帯資料として患者さん向けの「意思決定支援ツール」が公表されていますが、これが、私などには感動モノの出来栄えなので、その一端をチャプターごとに紹介します 。http://guidance.nice.org.uk/CG180/PatientDecisionAid/pdf/English 「心房細動とはなにか」 大まかな心房細動の症状などの記載があり。 「あなたの脳卒中リスクを減らす治療オプション」 ”あなたは抗凝固薬を飲むか飲まないかを選ぶことができます。もし飲むと決めた場合はどの抗凝固薬を飲むかを決める必要があります。このツールはどの選択肢に重きをおくかについて助言し、あなたを正しい決定に導くためのものです” と宣言されています。 「あなたの選択を助ける意思決定ツールの使用」 ”もしあなたが、心房細動と診断されたら、