ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
青い秋空に「再起動」メッセージ出現 目撃、世界各地で
真っ青な秋空に浮かぶ「再起動」とＱＲコード――。２７日午後、コンピューターのエラーメッセージと思われる文章が全国の空に表示される出来事があった。メッセージは世界で同時多発的に目撃されており、各国政府は事態の把握と情報収集に当たっている。 メッセージは「問題が発生したため、メタバースを再起動する必要があります。エラー情報を収集しています。自動的に再起動します」などの文章とＱＲコードで構成される。上空に十数秒間表示された後、消失した。 日本では２７日午後１時２８分ごろ、北の空での目撃が相次いだ。ＳＮＳ上に投稿された情報をまとめると、沖縄県から北海道まで全国で見られたようだ。 メッセージは日本だけでなく、中国や米国、その他欧州諸国、南半球各国など世界各地の上空でも同時に目撃された。現地で使用されている言語による違いはあるが、メッセージの内容は全て同じ。各国政府では現在、情報の収集と分析を急いでい
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電子マネーで決済したらエラーが出てめんどくさいことになった話が恐ろしい
