『ジプレキサからシクレストに変更後の体重減少』
従来投与されている抗精神病薬から、シクレストに変更する場合、たいていの精神科医は、漸増、漸減で行うのではないかと思う。そう思う理由は、新発売の抗精神病薬は、資料の範囲でしか力価やどのような副作用が生じるかわからないからである。 ジプレキサとシクレストは同じカテゴリーの抗精神病薬だが、コントミン換算では、ややシクレストの方が弱い。同じ用量に移行すると、若干、薬を減らしたような感じになるはずである。 例えば、ジプレキサ10㎎はコントミン330㎎程度であるが、シクレスト10㎎はコントミン250㎎くらいになる。ジプレキサとシクレストは上限の用量は同じ20㎎なので、シクレストは最大限処方してもコントミン500㎎程度にしかならない。（ただ、コントミンは過去も日本人に500㎎も処方されにくかった。自律神経系副作用が多いからである） コントミン100㎎を基準とする等価換算 シクレスト 4㎎ エビリファイ
『デパスおよびアモバンが2016年10月から向精神薬に指定される見込み』
デパス（エチゾラム）およびアモバン（ゾピクロン）が今年10月頃、向精神薬に指定されるようである。 患者さんにとって何が大きく変わるかというと、1か月を超えて処方されなくなることである。今まで、特にデパスに関しては、力価が高い割に投与制限が設けられていなかった。従って、概ねレセプト的なものも考慮すれば3か月処方も可能だったのである。 これは、デパスを向精神薬とするかどうか審議された際に、海外で発売されていなかったことが大きい。これはデパスは本邦で創薬された薬だからと思う。なお、デパスは向精神薬だが、ここで言う向精神薬とは法律的（あるいは書類的）な分類である。 処方制限が設けられる以外では、薬局、病院における保管、廃棄、記録の扱いが厳しくなることや、国外への持ち出しの制限、個人輸入ができなくなることなどがある。（国外への持ち出しは概ね1日最高用量の1か月分）。 なお、今回、ルネスタ、ロゼレム、
『単極性うつ対するリーマス増強療法の罠』
リエゾンや転院の処方に、調子のよくないうつ病、うつ状態の患者さんに対し、リーマスを追加されているのを見る。これはマニュアルに沿ったものともいえる。 このような患者さんを診た際、リーマスを追加されてこの結果なのか、リーマスが今の精神症状にほとんど関与していないのか、すぐにはわからない。 もし、精神症状が良くない状況であれば、処方内のリーマスの意義を検証することも必要だと思われる。 これを確かめると、リーマスの追加が意外にうまくいっていないのがわかる。リーマスは、うつ病だけでなく統合失調症の患者さんにも追加処方されていることがあり、処方の複雑さ（1回の服薬錠数の多さ）を来す原因になっている。 また、リーマスが追加されてるということは、つまりそれまで治療そのものがうまくいっていないことを示している。例えばこのような処方。 サインバルタ 60㎎ リフレックス 45㎎ リーマス 400～600㎎
『レクサプロとルーラン』
この記事はルーランのテーマとすべきだが、それだとなかなか目に触れないため、レクサプロのテーマに入れている。 レクサプロは不安に効果が高いSSRI（抗うつ剤）の1つだが、ルーランも不安に効果的な非定型抗精神病薬である。ルーランは、エビリファイやロナセンなどの新しい抗精神病薬の発売以降、あまり売れていないのではないかと思う。 エビリファイとルーランは軽いという意味で似た抗精神病薬だが、少量での不安対する効果はおそらくルーランが上回る。これは過去ログにもあるが、おそらく、ルーランがセディールの派生薬物であることに関係する。 あるとき、レクサプロを増量中、20㎎でも不安感がさほどよくならない患者さんがいた。その患者は忍容性を考慮し5㎎から増量しており、漸増することで20㎎でも服薬できない人ではなかった。 しかし、効果は十分ではなかったのである。そこで、レクサプロを漸減し、ルーランを1㎎から2㎎まで
『双極性障害のうつ状態エピソードに対する治療についてNEW！』
双極性障害のうつ状態エピソードは、自殺という最悪の転帰をとるリスクを含め、精神科医にとってもどのような治療方針で臨めば良いのか難しい病態だと思う。 双極性障害の患者はなんと15％が自殺すると言われている。これは双極性障害の重さや治療の難しさと関係が深い。 個人的な治療経験から来る重要なポイントは、試行錯誤を面倒がらないことである。 このブログでは、パソコンやタブレット、ヤフオク、旅行、音楽などの話の中で「面倒」というフレーズが良く出てくるが、僕は日常臨床ではあまり細かいことを面倒がらないタイプである。これは時々「自分は積極的なタイプの精神科医」という記載内容を反映している。日常生活のさまざまな場面で面倒がるのは、日常臨床の消耗から来るのかもしれないと真剣に思うほどだ。 現在、双極性障害のうつ状態に対し最も有効とみなされている治療法は、皆、意外に思うかもしれないが、 ジプレキサ＋プロザック（
『精神障害者保健福祉手帳は治癒した時、返納しなければならない』
過去ログには精神障害者福祉手帳は、この制度ができた頃に比べ、サービスが充実してきたと記載している。この大きな理由は、手帳に写真を添付するようになったことも大きい。 精神障害者福祉手帳のメリットは、級にもよるが、交通機関と携帯電話の割引が大きいと思われる。 精神障害者福祉手帳は、身体障害者手帳・療育手帳と異なり有効期限が2年であり、更新手続きが必要である。この際に、医師の診断書が必要なので、全く診察を受けていない人は更新が難しい。（自然に有効期限が切れる） 精神科では2年は短いように感じるであろうが、意外に病状が変化する。 精神障害者福祉手帳を数回更新しているような人でも、治癒に至った際は精神障害者福祉手帳を返納しなければならない。 完全に治癒しているのに、従来と同様にサービスを受けることは禁じられているのである。 治癒が更新期間の2年間に起こることは良くあるとは言えないが、たまにある。 精
『モーズレイのガイドラインによる「抗うつ剤と自殺傾向」』
一般に向精神薬に限らず薬には副作用が必ずあると言ってよく、向精神薬に関しては、昔は「副作用もない薬は効果もない」などと評されていた。 それでもなお、古い世代の向精神薬と現代の向精神薬の大きな相違の１つに、副作用の減少が挙げられる。 薬には副作用が容認されやすいカテゴリーにあるものとそうでないものがある。例えば抗がん剤などはかなり重篤な副作用があったとしても、最終結末が死亡など重篤なこともあり一般の人に受け入れられやすい。 一方、汎用される胃薬や、長期に服用せざるを得ない降圧剤などに重大な副作用が認められた場合、マスコミでセンセーショナルに取り上げられやすい。 向精神薬の副作用が比較的辛い評価になりやすいのは、1つは精神疾患は癌のように死に至りやすい疾患ではないことがあるが、もう1つは精神疾患と服薬の必要性がかみ合いにくいこともある。 病識がなく服薬の必要性も本人がわかっていない場合、副作用
『エビリファイ内用液1ml追加発売の予定』
このブログは、ちょうどエビリファイの発売直後に始めており、当初はエビリファイを処方した印象や試行錯誤の記事が多い。 今やエビリファイはジェネリックの時代に入ろうとしている。10年ひと昔というが、全くその通りだと思う。 大塚製薬は2016年8月25日木曜日にエビリファイ液の1mlを発売する予定らしい。今、カレンダーを見に行ったところ、やはり大安だった。 発売日を大安に合わせようとするのは、全ての製薬会社がそうではない。一刻も早く発売し、少しでも伸ばそうとする合理的な製薬会社もありそうに思う。 今回のエビリファイ1mlはちょうど1㎎になるが、自閉性スペクトラムへの適応拡大などを視野に入れているのではないかと思われる。液剤1ml包装なんて、いかにも小児向けだからである。 今まで3㎎が最小剤型だったため、1㎎処方するのは難しかった。今時、細粒なんて流行らないのもある。利便性を考えるなら、できるだけ
『リーマスとNNT（Number needed to treat）』
あらゆる科の治療薬には効果だけでなく副作用もある上、ごく一部の人には死に至るような重篤な副作用も存在している。その点で、デメリットのみ強調するマスコミなどの記事が出ると、薬は意味がないと言う議論になりやすい。 薬にはNNT（Number needed to treat）という概念があり、「治療必要例数」と呼ばれている。これは言い換えると、1人をあるエンドポイントから救うために何人を要したか？というもので、一般的に小さいほど効果が高いと言えるが、重要かどうかの吟味はエンドポイントの内容にもよる。 もし想定するエンドポイントが死亡などの重大な結末で、医療費も膨大に要するものであれば、NNTの値が高かったとしても、意味があるといえる。これは医療経済的なものも大きく関係しており、例えば海外のように民間による保険制度の場合、NNTが著しく大きく、またエンドポイントが重篤とは言えない場合、保険金の支払
『精神疾患は寛解を期日に合わせられない話』
スポーツ選手などが大怪我をした際、驚異的な早さで軽快、治癒する話はよく知られている。 例えば、少し古い話だが、競輪の中野浩一が落車による大怪我のため世界選手権個人スプリントに出場できそうにない事態になった。到底、本選に出場が難しい状況だったが、驚異的な精神力でリハビリに取り組み、出場を果たした。彼は最終的に世界選手権個人スプリント10連覇という前代未聞の大記録を樹立した。 当時、世界的にスプリントの強豪は、ソ連など東欧、いわゆるステートアマに多く、プロの世界選手権出場者は極めて少なかったらしい。実際、世界選手権でもいきなり準々決勝かそれくらいから始まったこともあったという。つまり自転車という競技はツール・ド・フランスなどのロードは高い名声、人気、報酬も得られるが、ピストはそうではなかったのである。 従って、現在のように世界選手権がプロ、アマの障壁が取り払われていたとすると、あれほどは勝ち続
『ジプレキサのジェネリックの薬物動態のばらつきについて』
今日の記事はやや専門的だが、薬剤師ないし薬学部の学生さんにはすぐにわかる内容だと思う。 今回、ジプレキサのジェネリック（オランザピン錠）が発売されるが、各社ジェネリックの薬物動態にかなりばらつきがみられる。これは製剤の際、先発品の特許があるので全く同じ製法がとれないことや、賦形剤の相違も関係があるのかもしれない。 なお、賦形剤とは薬に混入される添加物である。これは錠剤の形状を安定させたり、服用しやすくするためのもので各社は全く同じものを使っていない。賦形剤の代表的なものはデンプンや乳糖などである。 先発品のジプレキサの薬物動態の各スコアは、錠とザイディスで微妙に異なる。ザイディスの方が、若干だがTmaxが遅れ、Cmaxが低くなっている。Tmaxは最高血中濃度到達時間、Cmaxは最高血中濃度のことである。しかしこの差異は僅かなので有意差はないと思われる。 以下は5㎎錠の先発品の資料である。
『ジプレキサのジェネリックの適応』
先日、ジプレキサの後発品の話をアップした際に、オランザピンの適応は従来の先発品の適応と同じで、双極性障害にも処方できると記載している。 ところが、各社ジェネリックのパンフレットをみると、どれも適応は「統合失調症」のみになっている。 実際、ジェネリックのオランザピンの適応は統合失調症のみではないか？という質問も来ていた。 正しい適応は、ジェネリックは統合失調症と双極性障害いずれも処方可能である。 平成28年6月、ジェネリックのオランザピンは、「統合失調症」に加え「双極性障害における躁症状およびうつ症状の改善」の追加承認を受けている。 各社のパンフレットは、この適応追加が間に合わなかったため、「統合失調症」しか記載がないのである。（つまりパンフレットが誤り） 発売に間に合ったのはとてもよかったと思う。 参考 ジプレキサのジェネリックが著しく安価な理由
『ジプレキサのジェネリックが著しく安価な理由』
まもなくジプレキサのジェネリックが発売される予定だが、ジプレキサは元々の薬価が高いこともあり、かなり多くの会社が発売するようである。 近年はジェネリックは以前より安価な薬価が設定されるようになった（％的に）。 ジプレキサに関しては、新薬創出・適応外薬解消等促進加算などのプレミアム部分が考慮されないため、極端に低い薬価になりそうである。たぶん31％～32％くらいと3分の1以下になるらしい。 ここでいう新薬創出・適応外薬解消等促進加算とは、簡単に言うと、国が製薬会社に適応外薬等の開発を要請し、その代わりに薬価引き下げを猶予すると言ったものである。この制度はジェネリックが発売されるまでに限られるので、ジェネリックが発売されるとその部分が一気に剥げ落ち、本来の基準が下げられた薬価から引き下げが行われる。 ジェネリックはどの会社もオランザピンという商品名になると思うが、新しく20㎎錠や1.25㎎錠も
『28日処方と30日処方』
眠剤や抗不安薬に30日制限があることから、精神科外来では安定してくると1か月処方になる人が多い。1か月処方の場合、年間12回しか会わない。 約1か月の薬を貰う場合、28日処方と30日処方が選択できるが、曜日を指定する人は28日処方になる。30日では曜日が合わないからである。 自分の場合、患者さんに希望を聴き、28日か30日のいずれかを決めている。この30日処方になるような人は決まった曜日に来ないこともあり、稀に約1か月ごとに再診しても半年間会わないこともある。これはたぶん偶然だろうが、連続して自分が不在の日に来るからである。 ある日、部下の医師の学会出張の際、本来自分が休みの日に代打で外来を担当した。その日、驚いたことは、自分がいないはずの日に自分の患者が意外に受診していることだった。２～３人どころではなかったのである。 その日、状態が思わしくない人にはきちんと担当日に受診するように指導し
『リフレックス30㎎剤型の発売と薬価』
Meiji Seika ファルマ株式会社から、2016年5月25日にリフレックスの新しい剤型30㎎錠が発売されている。リフレックス錠は従来15㎎剤型しかなく上限が45㎎だったため、最高3錠服薬しないといけない人がいた。今回の新しい剤型で、それまで3錠服薬しないといけなかった人が2錠で済むようになったのである。 これは医療現場からの要請でもあると思われる。 今回の30㎎錠発売では、価格傾斜が設けられ15㎎を2錠服用するより遥かに割安になった。リフレックスを2錠以上服用する人はできるだけ30㎎剤型を含めてもらった方が良い。 リフレックス薬価 30㎎ 282円 15㎎錠 170.8円 30㎎服薬中の人はおよそ1日薬価が60円ほど安く済む。これは年間にすると2万円ほど安い。向精神薬はほとんど国費から出ているようなものなので、変更することで国の負担が減ることになる。 自分の患者さんは、リフレック
『妊活とデパス』
今回の記事は次の記事とペアになっている。まず前半。 ある日、妊活をしているといい、レクサプロを中止しデパスだけ服用中の婦人が初診した。よく話を聴いてみると、デパスは催奇形性の点で安全と言われ、処方されているらしい。 デパスは日本以外、韓国とひょっとしたら中国くらいしか販売されていないので、あまり催奇形性の評価がないのである。 もちろん、アメリカでも発売されていない。同じ抗不安薬が軒並みＤなのに対し、デパスに限って評価されていないので、その産婦人科医は安全と判断したのかもしれない。 デパスは厳密にはベンゾジアゼピンのカテゴリーではないが、Ｄと判断するのが合理的である。 僕は、レクサプロを中止しデパスだけ服薬するのは、リスクの軽減という点で、より優れているという証拠がないと伝えた。
『レッツノートクリニック』
個人向けパナソニックストアでレッツノートを買うと、自動的に3年保証が付き、2年以内にレッツノートクリニックというサービスを受ける権利が付く。 一般のショップで買った場合、期限以内にサイトに登録すると3年保証が付くが、レッツノートクリニックのサービスが受けられない。パナソニックストアの3年保証は自然故障に限られ、水をこぼしたとかの個人過失による保証はない。しかし、プレミアムエディションなるバカ高いモデルは、個人過失も無料で保証される（いくらか制限があると思うが）。 レッツノートクリニックは時々、受ける時期に来ているといったメールが来るが、あまりにも早く受けるのは損なのでギリギリに申請する。かつてパナソニックは一般のショップ購入のユーザーでもサイト登録すれば無償でこのサービスを行っていた。これはウイルスチェックやハードディスクのチェックの他、中のクリニーングを行ってくれた。また、天板などに亀裂
『シクレスト（アセナピン）2016年5月26日発売予定』
以前、アセナピン（商品名；シクレスト）が6月に発売という記事をアップしたが、少し発売が早まり来週木曜日、2016年5月26日に発売されることになった。 上の写真は5㎎のサンプルで、実薬という話。剤型は5㎎と10㎎があり、ザイディスのような形状になっている。1日2回舌下投与で1日10㎎か20㎎服用する。 これは10㎎のサンプルである。面白いことにほぼサイズが変わらず、表面の5と10の数字だけで区別されている。実際、直径12mm、厚さ3mmで、重さだけは10㎎錠の方が重い。（25㎎と31㎎） 色の相違もなく、白色ないし灰白色である。 シクレストは、ジプレキサ、セロクエルなどのMARTA系の非定型抗精神病薬にカテゴリーされるが、糖尿病に禁忌ではない。なお、クロザリルは原則禁忌なので、糖尿病の人には最も使いやすいMARTA系の非定型抗精神病薬といえる。 シクレストは、かつてオランダのオルガノン社に
『他病院の処方の意図を説明する』
ある日、他の精神科に初診したのに2回目は受診せず、うちの病院に初診した人がいた。その人の話では、元々、うちの病院を勧められたのに他の病院に初診したという。 なぜ、2回目はここに来たのか尋ねたところ、初診時に5剤も処方されたことに驚き、こちらに受診したようであった。 病歴をその前に聴いていたので、その5剤がなぜ処方されたのか理解できなくはないのよね。僕は5剤も初診時から出さないが。 過去ログを読むとわかるが、いろいろ副作用の面倒を診ていくと、いらない処方が増えるので、なるだけシンプルに処方すると言った内容がたびたび出てくる。 例えば、デプロメールなどの初期に胃腸障害に対し、それを緩和する薬を併用する医師もいるが、自分はしない。それはほかの向精神薬も同様である。そのような副作用が出ることがあるのを注意喚起するだけである。 その病院の医師も、おそらく説明していれば良かったかもと思うが、それでもな
『労災のリエゾン患者』
精神科医は、一般の外来患者も労災のリエゾン患者も同じように診察治療するが、そのあとの書類の量はかなり違う。 本来、精神科は提出書類の多い科であり、例えば一般の外来患者さんでも、自立支援法の書類は書く機会が非常に多い。それ以外でも、医療保護入院、措置入院、精神保健福祉手帳、職場や学校に提出する診断書、傷病手当金、生活保護の提出書類（外来と入院は別）、障害年金、介護保険の診断書などがある。 あまりにも雑用が多いためか、例えば自立支援法の書類はずっと以前よりは簡略化されている。 精神科では時に特殊な書類がある。たとえば検察官からのある精神疾患と犯罪とのかかわりについての照会などである。これは、その人を起訴するかどうか参考にしているようである。 リエゾンで労災患者を診ている場合、精神科疾患が最初の労災対象の疾患ではないこともあり、どのような因果関係なのか説明を求める書類が来る。これは交通事故も同様
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