『治療開始後、公務員を辞めた人がいないこと』
ある日、公務員を退職し帰郷した患者さんを診ることがあった。その時、自分が初診後、精神疾患の治療が不調で結果的に公務員を退職に至った人が1名もいないことに気付いた。過去ログに「精神疾患の病状が悪い時に重大な決断はしない」という指導に触れたことがある。以下はその記事の抜粋。 僕は未だかつて、たぶん偶然もあるだろうが、離婚を勧めたことは1度もない。オーベンがそういう風に言っていたからとは必ずしも言えないが、そういう場面がほとんどなかったこともある。（実際、どうみても近い将来、離婚になりそうな家庭もある。例えばDVなど。） 結局は離婚をするかどうかは本人が決めることだが、精神症状が深く関しているような状況では、精神科医は少しモラトリアムを設け積極的には離婚を勧めるべきではないと考えている。 それは離婚に限らず、大学を退学すること、会社を退職することなども同様である。その重大さが本人はよくわかってい
『「エビリファイへ」は大きな変更』
旧来の抗精神病薬からエビリファイ（アリピプラゾール）に変更することは、エビリファイが従来の抗精神病薬とは異なる薬理作用を持つこともあり、変更の際に工夫をしないと失敗しやすい。これはエビリファイを処方に入れる際に、従来型の抗精神病薬の特にD2作用を弱めることから来る。 その結果、鎮静作用が抜け落ち興奮状態を呈したり、収まっていた幻覚妄想が再燃したりする。また不眠も起こりやすい。そのようなことから、何らかの事情でエビリファイに変更せざるを得ない際、可能なら入院させて変更している。 例えばジプレキサへの変更の際は、従来薬がシクレストやリスパダールなどの非定型抗精神病薬であれば外来でも変更しやすい。その理由は起こりうる変化の幅がそこまで大きくなく、想定の範囲に留まることが多いからである。しかしエビリファイは別である。 エビリファイは発売してかなりの年数、少量から始め漸増する変更方法しかとれなかった
『このブログのネタのメモの解読』
このブログは、突然思いついて書いた記事もあるが、日常診療時のメモを後で記事にするものがほとんどである。他、ボツ記事を突然アップすることもたまにある。 こんな風だと、メモ（普通１行）がいったい何を意味するのかさっぱりわからない事態になる。今回は、その解読及び解説シリーズ。もちろん過去にアップしたものはない。どう考えても意味不明なものもある。 ○慢性期の統合失調症の人は昼夜逆転の人は稀 これってあるよね。慢性期の統合失調症の患者さんは眠剤を服薬すれば眠れていることが多い。このような人が不眠になると、急性増悪の先行指標になる。 ○腑に落ちるだけでは解決しない いったんモラトリアムになるだけ。 その理由は、たぶん、腑に落ちることは過去に向かっているからだと思う。前を向いてはいない。 ○ＦＣ町田ゼルビア 嫁さんが、ＦＣ町田ゼルビアという名前を見て、「そういうチームもできたんだ・・」というので、「そう
北センチネル島の米宣教師殺害事件 | kyupinの日記 気が向けば更新
最近、インド洋の北センチネル島という現代文明から取り残された島で、原住民によりアメリカ人が殺害される事件が起こった。この北センチネル島はインド洋の東、ベンガル湾にある。絶海の孤島ではなく、アンダマン諸島の西30㎞に位置している。 この島には数千年、現代文明から隔絶され、未だに石器時代の生活を送る人たちが住んでいる。彼らの人数は50名からせいぜい400名ほどとかなり少ない。言語はあるが、周囲のアンダマン諸島の人たちとはかなり異なっていると言う。北センチネル島は72km2と小さい島ではあるが、極端に小さいと言うほどでない。正方形に近い島なので1辺が8.5㎞の形状と考えると広さが想像できる。 彼らを見ると、ある程度の人口規模がないとイノベーションが起こらなくなるのがよくわかる。風の谷のナウシカでは核戦争後、僅かに生き残った人たちを描いているが、彼らも新しい技術は生み出せず、古いものをなんとか修理
向精神薬効果発現の謎 | kyupinの日記 気が向けば更新
先日、ばね指になり整形外科に受診した話をアップしている。その後の状態だが、可動域はいくらか広がっているが未だばね指は治っていない。いくらか良いくらいである。ばね指は注射療法もあるが再発もよくあるらしく、初診した時点では勧められなかった。 男性でばね指になった人をあまり聴いたことがない。少なくとも自分の知っている限りではそうである。女性看護師さんでは時々聴くので、おそらく女性に多い疾患だと思う。左手とはいえ、左指でしかできない動きでうっかりロック状態になり痛い思いをする。これはなったことがある人しかわからないと思う。 先日の記事のコメント欄に鍼治療を勧めるものがあった。確かにばね指は局所のマッサージがし辛い場所で鍼は良いかもと思い久しぶりに行ってみた。そのマッサージ師によると、指を使う職種では男性でもばね指はたまにあるそうである。彼は鍼よりもお灸を勧めていた。今のお灸はちょうどアロマセラピー
統合失調症の寛解状態と統合失調感情障害 | kyupinの日記 気が向けば更新
アムロジンなどの降圧剤は服薬すれば血圧が正常域まで低下するが、服薬をやめると次第に元の高血圧に戻ってしまう。つまり強制的に正常化させるもので、根本治療的な薬ではない。 これら高脂血症、高コレステロール血症、高尿酸血症など成人病の薬はほとんどがそのタイプの薬でありいったん始めたら中止が難しい。ただし、疾患のレベルにもよるが、運動療法や体重を減量することで正常化できる人もいると思われる。 この後半のアプローチは根本治療的な方法であるが、それなりにコストがかかる。これは継続的にスポーツジムに通うとか、美味しいものを食べず摂取カロリーを減らすために頑張らないといけないからである。普通は降圧剤や高脂血症薬を飲む方が遙かに楽である。 統合失調症の人で服薬しないと幻覚妄想が再燃し会社に行くどころか、日々の生活も成り立たないレベルの人がいたとしよう。この人は薬に反応性が高く、服薬しさえすれば会社も通勤でき
薬物変更による揺さぶりについて | kyupinの日記 気が向けば更新
過去ログにある薬は良くなかったもののその揺さぶりが良い結果になったと言う記載がある。今回は、この揺さぶりについての話。 この「揺さぶり」は特に抗精神病薬がその人にはやや強かった時に起こりやすい。例えば、傾眠とかEPSが出たような時である。 例えばAと言う薬をBという薬に変更した時、Bの薬によりEPSが重く出たとしよう。その場合、速やかにBを中止することが多いが、稀に良い症状変化もみられた際は、医師の判断で減薬に留めることもある。 難しいのはAからBに変更する場合、完全に切り替えるのではなく、上乗せ投与のことも多いことである。この場合、A+Bだから重いということももちろんある。これはその患者さんの臨床経過や忍容性、AとBの薬をよく知っていれば、何が原因かはわりあいわかることが多い。 これらのことから、精神科医の「向精神薬を投与後、何が起こっているのか判断する力」はとても重要だと思う。ここが経
『私は治ることはないと思うのですが、より良くなることはできるのではないかと思えるようになりました』
ある時期、ある女性患者さんの洋服、化粧などを指導していた。例えば、「役場に行くときは清潔できれいな服を着てきちんと化粧をして行きなさい」などである。もちろん、ショッピングセンターに行くときも同様である。 このような指導は、到底できない人には酷なので言わない。今、できるように思える人しか指導しないのである。これは「良くなったらそうすべき」とか単純なことではなく、女性ならそれくらいしないと人生が好転しないように思うからである。従ってオカルト的なものも含まれている。 うつ状態が酷くなると身なりを整えるどころではなく、化粧もする気が起らないため、外出が億劫になる。最悪な時期だと歯も磨きたくないと言う。自分は女性なのでそんなことではいけないと思うのだが、体が動かないと言う。 彼女は少しずつ病状が良くなり、外出回数も増えてきた。そのタイミングで助言したのであった。 ところが、そんな風に言うと、彼女はわ
精神科医とタバコ | kyupinの日記 気が向けば更新
大学入学時、新入生がタバコを吸っている光景はちょっと違和感があった。「高校時代、普通吸わないだろう」ではなく、現役や１浪くらいだとまだ未成年だから。現在は選挙権が18歳に引き下げられたことに合わせ成人の区切りが18歳になったので状況が違う。 高校3年の最後大学に合格すると担任に挨拶に行く。その時、教務員室で担任と一緒にタバコを吸いながら談笑する卒業生もいたので、彼らはきっと高校時代から吸っていたのである。高校生でタバコを吸うと停学になるが、卒業後はたとえ未成年だったとしても大目に見られたのだろう。 高校時代、担任の先生はタバコを吸うと記憶力が落ちるので受験には不利だと言っていたが、大学時代の友人は逆のことを言っていた。レポートや試験が続くと、タバコを吸わないと集中できず、憶えられないと言うのである。 現役で入学した友人も結構な数、喫煙者になったが、若い頃は「健康に悪い」ということはあまり考
レキサルティとエビリファイの低用量での振る舞いの相違 | kyupinの日記 気が向けば更新
エビリファイはうつ状態に使う場合、抗うつ剤と併用し少量で処方される。これは少量でのドパミンライクな作用を利用している。エビリファイの少量（エビリファイ1～1.5㎎）は老人や忍容性の低い人たちでもD2遮断的ではない。 レキサルティも少量では抗うつ的に作用するが、エビリファイよりD2遮断的に作用するといった相違がみられる。（レキサルティ0.25から0.5㎎） 患者さんの症状を仔細に観察すると薬理作用の相違がよくわかる。 例えば慢性的なむかつきのため食事も満足に摂取できないうつ病の老婦人がいた。彼女は嘔気のためSSRIが服用できなかった。彼女の症状は、嘔気、食思不振、頭痛、不安感、動悸、肩こり、下痢ななどに加え時にパニックが起こっていたと言う。 脳神経外科から紹介された際、既にサインバルタが20㎎だけ処方されていたが、全く改善がなかったらしい。ただし紹介状の内容からはサインバルタはうつ状態という
『開放病棟でのスマホの使用許可の難しさ』
これは前回の記事の続き。 現在、開放病棟では携帯電話を使用できる病院も多いのではないかと思う。開放病棟は任意入院の人が大半で、わずかに医療保護入院の人もいる程度なので携帯電話の厳しい制限は難しい。 そのようなことから、携帯電話（今は主にスマホ）でメアドや電話番号を交換するようなことは普通に起こる。 しかし開放病棟の入院患者さんが全て社会的なものも含め、その時期の良好な状態が続くとは限らないのである。 退院後、執拗なメールや電話が立て続けに来たりし、受ける側の患者の精神がすっかり参ってしまうことも起こる。ある女性患者さんは着信拒否にしたところ、自宅にその男性がやってきたという。警察に相談したが、警察が警告しても来る人は来る。これはマスコミで報道される事件と同じである。 また退院後、入院時の友達がお金を借りに来た際に断れず貸してしまい不良債権化することもある。これもないものは取れない。 これら
『体調と脳の機能が同期していていないこと』
これは精神科に限らないが、身体や精神に何らかの問題があるから病院に通っているのである。もし生涯にわたり健康な人がいたとしたら、その人は病院には縁がない。 診察中、ことさら悪かったことばかり言う人がいる。伝えたいことをノートに書きつけて持参している人もいるほどである。これは不安の強い人が多いが、少しでも自分の病気をわかってほしいことから来る行動だと思う。 しかしながら、それでいて薬を変えてほしいと希望しているかは人による。真に不安が強い人は、薬が変わることもかなりの不安に繋がるからである。 良くなった時に普通に「良くなりました」と言える人は、体調と脳の機能が同期している人である。精神科の患者さんは、これに障害がある人が少なからずいるので、状態が悪いのに全くそれを感じとれない人も多い。逆にけっこう良くなっているのにそれがわからない人もいる。 一般に重い精神病状態ではこの同期が失われているがほと
『レキサルティの効果の顕れる時期』
レキサルティは服用後、表情を改善させるなど何も会話しなくても善し悪しがわかりやすい。特に表情の険しさが弱まり、笑顔も出てくるとその人には合っている可能性が高い。この変化が顕れるのは2～3日目くらいである。また不眠などの良くない副作用が出るのも比較的早い。 当初よさそうに見えても、その後、やはり良くないこともある。不眠などがなくても、過敏性が出て妄想が惹起することもあるからである。 最初の数日で不眠が改善した人は有望である。レキサルティは不眠になる人と、不眠が改善する人がおり、変更する前薬にもよるが改善する人の方が多い。彼らは「睡眠の質の改善」を訴えるのは重要である。 レキサルティは0.5㎎～2㎎くらいで処方されるが、少量ではうつに対する効果もみられ、エビリファイ的なドパミンライクの振る舞いをする。相違点は、エビリファイは不眠ないし睡眠の質の悪化が少なからずみられるのに対し、レキサルティは睡
『猛暑による精神病の悪化について』
最近、滅茶苦茶に暑い日が続いているが、あまりにも暑すぎて例年より精神疾患の患者さんも体調を崩す人が多い。 自分の勤める病院の年間推移を見ると、真夏は相対的に入院患者が減る傾向があった。ところが今年はいつもと違うのである。今は満床の上に予約も3人ほど入っている。1週間に2名くらい退院しても、それでも追いつかないのである。 少し前の記事に以下のような記載をしている。（人に話すこと、人の話を聞くことより） テレビ媒体では、微妙な、あるいは無形のストレスを視聴者に及ぼすニュースを間断なく流しているように見える。例えば悲惨な犯罪や学校でのいじめや自殺事件である。これらの事件を報道することはマスコミの立場で当然ではあるが、視聴者にストレスを共有させ、結果的に合間に挟まるCMの購買意欲をアップさせている。なぜなら、ヒトはモノを購入することでストレスが発散するメカニズムを持つ人が多いからである。いわゆる気
『同伴者がいないとわかりにくい精神症状』
今回は前回の続きのような記事である。 精神科外来では誰か家族なり友人が同伴していないとよくわからない精神症状がある。 例を挙げると、双極2型の軽躁状態。 ある患者さんは軽躁状態になると急にボランティアに目覚め、あちこち遠くまで出かけ、実際にボランティア活動をする。この「○○状態になるといつもボランティア活動をする」状態が、果たして精神科的に疾患性があるのか？と思うかもしれない。 精神科の診察室では、双極性障害にはプレコックス感がないし、「この人は少なくともうつではないですね」くらいで、普通に受け答えしている限り精神科的に健康な人と見分けがつかない。 しかし、友人なり家族が同伴していると、普通のボランティア活動の人とは異なる情報が得られる。その人はボランティア活動に行くと自分勝手な行動が多く、現場で指示するリーダー的な人を押しのけて自分が仕切ろうとするため、大変な迷惑をかけているという。また
『精神科のジェネリック医薬品の考え方』
患者さんは安いのであれば後発医薬品（ジェネリック）でもよいと言う人の方が多い。実際、経験的にジェネリックに変更しても何ら変わりがないことの方が多いからである（多い言うよりほとんど全て）。 ところが医師に先発品信仰がある人たちが少なからずおり、先発品をできるだけ処方しようとする。それどころか先発品しか処方しないことをウリにしている病院、クリニックがあるほどである。 日本ジェネリック医薬品協会によると、 ジェネリック医薬品は、新薬（先発医薬品）と同じ有効成分を使っており、品質、効き目、安全性が同等なおくすりです。 とアナウンスしているが厳密には異なる。その理由は製造方法に特許があり迂回して製造するとか、剤型に特許があって異なる剤型で発売せねばならないからである。また賦形剤が異なっていることが多い。 僕の患者さんでハルシオンでは起こらないのに、トリアゾラムで中毒疹が出た人が2名いる。しかもそのう
『2018年度診療報酬改定における更なる向精神薬投与制限について』
2018年4月から、更に厳しい向精神薬投与制限が行われる見通しである。正式には3月5日か6日に決定される。 この内容を簡略にざっくり言うと、主に2つの柱があり、１つは睡眠薬、抗不安薬のカテゴリーでそれぞれ2剤まで処方できたものが、この2種類のカテゴリーでトータル3剤までしか投与できなくなる（1つのカテゴリーでは2剤まで）。これに違反するとレセプト点数にペナルティが生じる。 なお、抗精神病薬、抗うつ剤は従来通りである。 もう1つはベンゾジアゼピン系の薬剤を12月以上、 連続して同一の用法・用量で処方されている場合にやはりペナルティが生じる。 患者さんには主に前半が重要だと思う。今年度まで可能だったが来年度から制限に引っかかる処方例。 例1 サインバルタ 40㎎ ワイパックス 1.5㎎ デパス 1㎎ ベルソムラ 20㎎ レンドルミン 0.25㎎ 例2 エビリファイ 24㎎ ソラナックス
『エビリファイなど抗精神病薬「アリピプラゾール」に病的賭博などの副作用—厚労省』
2018年1月11日厚生労働省から、エビリファイ（アリピプラゾール）について副作用の注意喚起がなされている。以下参照。 厚生労働省は1月11日、統合失調症などの治療に用いられる抗精神病薬で、エビリファイ錠やアリピプラゾール錠の名称で販売されている「アリピプラゾール」の投与後、病的賭博や暴食などの衝動制御障害が現れたとの報告があることから、投与後に患者の状態を注意深く観察し、必要に応じて減量や投薬中止などを行うよう、医療機関に注意を呼び掛けています。 （1）抗精神病薬の「アリピプラゾール」（販売名：エビリファイ錠3mgほか後発品多数）、「アリピプラゾール水和物」（販売名：エビリファイ持続性水懸筋注用400mgほか） ▼【重要な基本的注意】に、「原疾患による可能性もあるが、本剤投与後に、▽病的賭博（個人的生活の崩壊等の社会的に不利な結果を招くにもかかわらず、持続的にギャンブルを繰り返す状態）▽
『朝寝坊したので薬を飲まなかったという話』
たまに、朝寝坊したので薬の飲まなかったという話を聴く。それで良いかどうかは精神疾患によるし薬の内容にもよる。 一般に朝寝坊した時は朝の薬はお昼に飲んでほしい。「じゃ、お昼の薬はどうするの？」となるが、昼の薬が元々ない人は昼に飲んでかまわないことが多い。（薬が朝だけとか朝夕の人）。 お昼の薬も服用している人はたいてい一緒に飲んでも良いが、糖尿病の薬なども併用している人は一緒に飲まない方が良いことがある。精神科の薬に限れば、朝昼一緒に飲むとまずい薬がすぐに思いつかない。 朝飲む薬はある程度限られており、統合失調症や双極性障害でない人は鎮静作用の薬を処方されていることは稀だと思う。たいした薬でない場合、面倒ならその日は飲まないでも良いものもある。（たとえば、ソラナックスやワイパックスなど） コンサータなど朝に飲むべき薬はギリギリお昼くらいなら飲んでも良いと思う。実際、朝1回コンサータを服用する人
『医療個人情報とブロックチェーン』
今日はちょっと変わったエントリである。 精神科救急や輪番で診療中、患者さんが運ばれてきた際、その急患がいかなる薬を服用しているのかさっぱりわからないことも多い。特に大量服薬により意識がないなど。患者さんの情報があるかないかでは大違いである。このような時、お薬手帳があるとかなりわかる。PTP包装が残っていれば服薬量が推定できる。通院している精神科病院がわかれば、電話で現在の処方くらいは教えてくれる。ところがクリニックへの通院だと深夜は電話が繋がらないのでこのような対応ができない。単身生活者や行き倒れの人では情報はかなり限られる。個々の患者さんの薬の情報の共有手段として、１つにブロックチェーンがあると思う。セキュリティ面のリスクはブロックチェーンの技術によりかなり軽減できる。 ブロックチェーンはビットコインの出現で一般に知られるようになった。ビットコインの歴史的な概略を記すと、2008年頃から
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