顧問の体罰が集中して、キャプテンの学生が亡くなった事例は、あれは「暴力を用いた統治」というものを考えると、ひどい事例とはいえ、工学として理にかなっているようにも思えた。 暴力は疲れる。暴力を行使する側は、「統治」という目標を達成するために投じる暴力量は、できることなら減らしたいだろうから、そこには「効率」の考えかたが入ってくる。説得みたいなやりかたは、暴力を好む人には甘すぎるように見えるだろうから、たぶん最初から選択肢に入らない。 選択枝を持たない人を探す 生徒を死に追いやった顧問の先生は、キャプテンに対して体罰を集中したらしい。 暴力を統治の道具として行使するときには、「選択枝を持たない」人間を選ばないと意味が無い。暴力というのは不快なやりかただから、その人に付き従う以外の選択肢がある人に暴力を振るったところで統治は達成できないし、警察に通報されれば詰んでしまう。 「いつでもやめられる」

「ここまでは得意ですが、ここから先はできません」という制約を持つ人が得意分野に熟達すると、その人は専門家と呼ばれるようになる。 「得意不得意こそありますが、私は基本的になんでもやります」という人が全方向に頑張ると、その人は「熟達した使い走り」になってしまう。 制約は知恵を引き出す たとえば300文字程度の考えを文章化しようと思ったときに、Twitter はいい道具になる。簡単なサービスだからすぐに書けるし、つながった誰かの反応をもらうこともできる。何よりもTwiter には「140文字しか書けない」という制約があって、アイデアを文章化するときには、こうした制約が役に立つ。 アイデアを文章化するのに必要なのが300字なら、Twitter ではそれを2回に分けて書く必要がある。ベタ打ちしたアイデアを途中できるのはみっともないから、思いついた何かは必然的に、140字で語れるだけの大きさに分割され

誰かに何かの行動をお願いしたり、期待したりするときには、言葉の内容に気を配るよりも、その人の手元に「体積」を送るやりかたを考えたほうが、説得という成果はより近づくのではないかと思う。 ワープロとメモ書きの昔 今回出版させていただいた「内科診療ヒントブック」という本は、もともとは研修医の大昔、同級生と交換したメモ書きの束だった。 有名な研修病院は、どこもその頃から独自のマニュアル本を作り、いろんな出版社から販売していた。どれも使いやすくて、でもそうした何かを持っていない側としてはそれがいかにもうらやましかった。当時から、研修していた病院ではローテーション研修のシステムが組まれていたから、同級生がお互いのメモ書きを交換すると、結果として内科全科の知識を集めることができ、休みを使ってそれを全部ワープロで打ち上げた。 Win95 も発売されていなかった昔、研修医にはPCは遠すぎて、自分はずっとワー

広告: 「内科診療ヒントブック」の改訂版が11月下旬に発売されることになりました。病棟業務に携わる方々に役に立つものになったのではないかと思います。手にとっていただければ幸いです。以下本文。 大きな問題と対峙した新人は、頭のいい抜け道を探そうと試みる。同じ状況でベテランは、ただまっすぐ歩き出す。 どこか遠くに行こうと思ったら、空を飛ぶ修行をはじめるよりも、歩いたほうがたいてい速い。あたりまえのことなのだけれど、歩いていける距離を飛ぶために、歩かずに修行をはじめる人はけっこう多い。 分割すると遠くにいける 単行本の文字数はだいたい10万字で、大抵の人にはたぶん、この目標は遠くに思える。ところがTwitter の界隈を見渡せば、140文字のつぶやきを1000回以上重ねている人はそれほど珍しくない。 盛り上がったおしゃべりを30分間行なって、それをテキストデータにベタ打ちすると、たしか新書1冊ぐ

危機とは何か 予測できなかったテロや自然災害は、当事者にとって危機であるといえる。同じ災厄であっても、警察や消防が正式な手続きに基づいてその対応を要請された場合には、彼らにとってその災厄は「急を要する平時」であって、危機ではない。 たとえば戦争というものは、政府や軍隊にとっては「危機ではない」のだと思う。戦争は手続きに基づいた暴力であって、軍隊もまた、「戦争という平時」に対応するために訓練を行い、装備を整える。 同じ暴力であっても、たとえば軍隊の目の前で乗用車同士が衝突し、誰か急を要するけが人が発生したら、軍隊にとってその状況は「危機である」といえる。無視して通り過ぎることは難しいだろうし、かといって軍隊の手続きに基づいた組織の運用を行おうと思ったら、目の前のけが人には時間がかかりすぎてしまう。 危機とはたぶん、災厄の大きさそれ自体が定義に寄与するところは少ない。同じ災厄であっても、それを

最近買った新しい市場のつくりかたという本の感想文。 足で書いた本は面白い 今までになかった新しい商品を販売することで成功した人たちを訪ね歩いて、成功の理由、あるいは新しい商品を発送する原理のようなものを導こうとした本。いろいろ参考になった これは「足で書かれた本だ」という印象を持った。理念ではなく、具体を重ねて論に到達するような本。こうした書かれかたをした本は、読むといろんな発想が広がる。同じ具体例を作者と共有しつつ、作者とは異なった理念の衝突が楽しかったりもする 「足で書かれた本」とは逆に、理念先行、論が理念を補強する「頭で書かれた本」というものもある。頭で書かれた本で描かれる理念は整合がとれていて、読んで「ははぁ」と頷く部分も多いのだけれど、発想はそこで閉じてしまうことも多い 個人的にはたとえば、佐々淳行の危機管理に関する本は、「頭で書かれた本」であるように思う。佐々の危機管理に関する

組織やチームの文化というものは、スローガンや目標ではなく、日常の動作やおしゃべりにおけるちょっとした制約が作り出す。 「全部英語」は極端であるにせよ、その会社、その組織、その業界独自の言葉や言い回しを作ったり、あるいは「その場で発してはいけない言葉」を作って共有すると、その場には独自の空気が生まれる。外から入ってきた人が「その組織の人」になるまでの時間は、そうした空気がある場所では大幅に短くなっていく。 制約が空気を作る 「ノー」を禁じた組織には、「ノー」を表現するための語彙が増えていく。「現実的に」を禁じた会議室からは、実際に実現できるアイデアが増えていく。 何か到達したい状態があるのなら、それを目標として声高に叫んでみせるよりも、目標と反対側の単語を禁じてやると、人間は案外、その方向に能力を発揮する。 内科医の会話から「外科」という言葉を禁じると、「外科に相談」みたいに便利な言葉が一切

研修医の仕事は「正しくやること」ではなく「正しく怒られること」であって、正しくやりすぎて怒られる機会を得られなかった研修医は、もしかしたら急変に弱くなる。 教科書はよくできすぎている 市販されている研修医向けの参考書はどれもよくできていて、論文に基づいた記載が並んで、そのとおりにすれば正しくやれる。そつなくまとまった参考書は研修医を保護する機能が備わっていて、上司が何かを突っ込もうにも、参考書が先回りして穴を塞いで守ってくれる。 研修医向けの教科書は、そういう意味で「良いお手本」には間違いないのだけれど、あれをどれだけ読み込んだところで、むしろ読み込んでそれを身につけた人ほど、上司から怒られる、学びの貴重な機会から遠ざかることになる。それを失うのはもったいない。 いい間違えかたがある 「いい間違えかた」をすることが、いい学びにつながる。まるきり間違えたやりかたを上司に示して怒られたところで

それが敵であっても味方であっても、正義や熱意で動く人というのは恐ろしい。 損得勘定で動く人なら、立ち位置が異なっても会話はできるし、お互いの行動はある程度読めるけれど、正義や熱意で動く人はまず真っ先に損得勘定を除外するから、何が出てくるのか分からない。 有能な敵は頼りになる 「有能な敵」は、状況によっては味方よりも頼りになる。「無能な味方」は、もしかしたら真っ先に背中を刺しに来る。 嗄幼くてはいけない相手だからこそ、抜け目のない敵は相手をよく観察している。観察した相手だからこそ話は通じて、立場は異なっても、ゆがみのない会話ができる。味方を自認する人は、味方であることにしばしば安住してしまう。観察を怠った人は、「あいつならたぶんこうだろう」という予測が外れると怒り出す。味方であったはずなのに。 当直時間帯における頼るべき「有能な敵」は、「見逃すと翌朝までに患者さんが亡くなりうる疾患」のリスト

道徳は大切だけれど、道徳的な人間を生み出そうと思ったときに、道徳だけを教えたのでは片手落ちなのだと思う。道徳というものは、不道徳な「悪い知識」を土台にすることで、初めて堅固な力を持てる。 道徳の効用 理念や道徳というものは、「手続きに従えば簡単に扱える人間」を作る手段として役に立つ。 道徳を、道徳単体として「正しいものだ」と習った人は、道徳的に基づいて何かを促されると逆らえないし、よしんば法律に違反するようなことを命じられても、それが「道徳的なのだ」と強弁されると、高い可能性でそれに従ってくれる。 他人を陥れる方法や、欺瞞を運用して誰かに特定の振る舞いを強要する方法を教わった人は、人を操作するための手続きを見破ることができる。こういう知識を持った人は、運用された道徳から自由でいられて、結果としてたぶん、道徳や理念はどういうものが好ましいのか、自分の頭で考えられる。 どちらの人間がより好まし

「状況の無防備さ」と「猜疑心」とを積算したものが「恐怖」の総量となる。猜疑心が低くなると、信頼は高まっていく。 無害な人間と、信頼できる人間とは異なる。いざというときに、無害な人間は頼られることなく、むしろ真っ先に切り捨てられる。信頼できる人間であろうと思ったならば、約束をただ守るのでなく、約束が交わされる状況について気を配る必要がある。 恐怖は少ないほうがいい 怖いのは誰だっていやだから、人間は常に恐怖の総量を減らそうと試みる。怖い状況をそうでない形に持って行くことが理にかなったやりかただけれど、状況を無防備なままに固定されてしまうと、その人にはできることがなくなってしまう。それでも恐怖はいやだから、状況の改善を禁じられた人は、猜疑心の減量を試みて、逆説的に相手に対する信頼が高まってしまう。 整体やマッサージのようなサービスは、療法師に対して背中を向けた姿勢になることが多い。お客さんの側

2002年、ペンタゴンは、冷戦終結以降、最大規模の軍事作戦演習を行った。イランへの攻撃を想定した、「ミレニアムチャレンジ」と名付けられたこの演習は、情報化、ネットワーク化の行き届いた、最新装備の米軍が無敵であることを証明するための演習だったはずなのに、時代おくれの装備を与えられた「仮想イラン」軍に、「仮想米軍」は歯がたたなかった。 ポール・バン・ライパー退役中将が率いた「仮想イラン」軍は、ことごとく米軍の行く手を遮ることに成功した。 ペルシャ湾岸に入った米艦隊は、イラン軍の自爆船、対艦巡航ミサイルによる攻撃を受け、米戦艦のほぼ半数が沈められるか、作戦遂行ができない状態に追い込まれた。これはパール・ハーバー以来の大失態だった。 情報の伽藍に圧倒される 「第1感 「最初の2秒」の「なんとなく」が正しい」という本に登場するこのエピソードの主役、ポール・ヴァン・ライパー退役海兵隊中将がどうして強か

「戦力の逐次投入」という代表的な失敗パターン、問題を解決するための資源を過小に割り当てて、それでは足りない、という反応が返ってきても、なおも「足りない」資源だけを現場に送って、結果として貴重な時間を浪費してしまうあの状況というものは、作戦を指揮した将軍が戦力を「節約」しようとしただとか、相手を見くびっていただとか、そんな理由からは生まれない。 不足は見えない 診療をしていると、たまに「このままでは病気に追いつけない」という、いやな予感に襲われることがある。患者さんの治療はそこそこにうまくいっているけれど、ベストと言えるほどの反応は得られなくて、やることはやっているはずなのに、何か足りない。 このまま状況を放置すると、「ちょっと反応が少ない」ままに状況が進んで、気がつくとその「ちょっと」はさらに少なくなって、事態はむしろ悪化していく。気がつくと数日間という期間が、根本への対処を怠ったままに消

未知状況で安心を伝える 原発災害の当初、情報が錯綜して、不安になった。そんな頃に発信された、日本の原発についてのお知らせ という、英国大使館の現状に対する見解をまとめた文章を読むことで、大きな安心感が得られた 「ワーストシナリオとその対策を語る」こと、「今公開されている情報を吟味して、そこから導かれた見解を述べる」こと、「今までに発生した「本当の最悪」との比較を行ってみせる」ことが、未知の恐怖におびえている状況を安定化させるのだと思う 「大丈夫だ信じろ」という言葉では、安心感が得られない。「ワーストはこうだ。対策はできる」と言われると安心できる 「安全な最小値」と比較して何倍、という表現は安心につながらない。「本当の最悪と比較して何分の一」という言い回しは、同じ大きさを表現するにしても、安心感がある 根拠を示さずに「大丈夫です信じて下さい」を繰り返す人は信頼されない。すでに公開されている情

どこかに就職したり、何か会社を興してみたりといった体験を持たない、生まれついての「プロの政治家」という人たち、 学校を出て、最初から政治家として活動して、努力した人たちが、そのまま最上階まで行ってしまうのは、恐ろしいことだと思う。 努力した人はしがみつく 何かの目的を持った人、目標を「これ」と決めて、それを実現するためのやりかたを考えた経験を持つ人は、 あらゆる場所が通過点になる。目標を達成したなら、たぶんまた別の目標が見つかって、やるべきことや、必要な資格なんかは、その都度変わってくるだろうから。 漠然と「努力」を重ねて、努力の「ご褒美」として、一番高い椅子を手に入れてしまった人には、もはや「上がりの先」を想像することができない。努力をもっとやろうにも、 そこにはもう、問題集とか、次のご褒美を用意してくれる誰かはいないから、先が見えない。 こういう人が頂点に座ってしまうと、今度はじゃあ、

創造というものは「何でもない」場所から生まれる。 今の時代は何でもあって、手に入らないものなんてないはずなのに、「何でもないもの」の居場所というものは、どんどん失われていっているような木がする。 創造の生まれる場所 たとえば「日本版シリコンバレー」みたいな、何か創造性を期待するような場を本気で作ろうと思ったならば、 「きれいなオフィスを国費で安価に提供する」ような発想をしてはいけないのだと思う。 国がどこかを開発して、こぎれいなビルを並べて、安い家賃で貸し出したところで、新しいものは創造されない。 きれいなビルの代わりに、どこか土地の安い、不便な広場を買い上げて、廃棄寸前の貨車だとか、 コンテナみたいなものを大量に並べて、「水道と電気、無線LAN だけ用意してやるからあとは自己責任」みたいな場所を用意したほうが、 「創造」はより近くなる。 アップルはガレージ生まれだし、ホールアースカタログ

「何をするべきか」を語れる人は多いけれど、「どうやってそれを実現するのか」を語れる人は少ない。 「何」は一般化して、買い叩かれて、いっぽうで、「どう」を知っている人は生き延びて、 経験や知識というものは、「どう」を知っている人に集まってくる。 売りになる経験のこと たとえば最近、近所の開業クリニックで「医事職員募集」の広告を出したら、 大学を卒業したぐらいの人たちが30人、ずらっと列をなして集まってきたんだという。 今はもう本当に仕事が厳しくて、田舎だと、立派な学歴を持った人でも、 ある程度安定して勤められる職場というのは本当に少ないらしい。 うちの病院には最近、30代も後半の男の人が2人、新規職員として就職してきた。 2人とも、以前に病院勤めをしてきた人たちで、その頃の病院というのは、ちょうど「DPC」という、 新しい会計制度を導入した頃で、事務長は、「その時に病院にいた」という経験を買

診療というものも交渉の一形態であって、交渉ごとに、自分が「縦深」というものを利用できるようになったのは、 まだまだ最近のことのような気がする。 縦深を利用した、柔軟な対応を行えるようになると、外来でのトラブルが減る。幸いに、まだそうなったことはないのだけれど、 何か医療事故が起きたときに、身内の人に状況を説明するときなんかでも、最初から「妥協の余地」みたいなものを前提に 話しあいができるのならば、状況は恐らく、ずいぶん楽になる。 外来の考えかた 研修医を終えて数年間は、外来という場所を、一本の線のようなものだと考えていた。 その線は死守すべきラインであって、そこを破られることを、どこかで「負け」だと認識していた。 「何とか外来で頑張ってみましょう」なんて言葉は、当時の自分たちはよく使っていたし、今でもいろんな近隣施設で、 「外来で頑張った」結果として、その施設からうちに来ました、という患者

待ち時間を短くする、あるいは「待った」感覚を減らすための方法について。 米国の、医療過誤訴訟を回避するためのマニュアル本では、とにかく患者さんを待たせてはいけないこと、 待たせたときには、すぐに謝ることが大切なのだと、訴訟回避の方法を紹介している。 待たせないことは最善だけれど、なかなか難しい。絶対的な待ち時間を減らすことは、あるいは難しいのかもだけれど、 お客さんの「待った感覚」を減らすための工夫というのは、まだまだやりようがあるような気がする。 「気にかけています」というメッセージ 待ったお客さんというのは、しばしば不快を感覚するけれど、 その中でも特に、、「自分が流れから取り残された」という感覚が、怒りに直結するのだと思う。 たとえばマクドナルドで注文をすると、問答無用で「トレイ」を渡される。中で食べていくお客さんはもちろん、 持ち帰りの商品を注文しても、中で並ぶと、とりあえず自分用

あえて遠回りな問いを立てることで、より近い回答を得るやりかたについて。 たとえば「素人が3分間で朝青龍に勝てるやりかたを教えてください」なんて、格闘家の人にインタビューを行ったところで、たぶんたいした返事はもらえない。 それはそもそもが無理な問いだから、「無理」だとか「逃げろ」なんて返事ならまだいいほうで、「死んだ気で戦え」だとか、「素人でも余裕です」だとか、どうせ冗談にしか聞こえない、こんな問いには、いいかげんな答えしか返ってこない。 ところが「もしもあなたの息子さんが、今から3分後に朝青龍と戦わなくてはならなくなったら、あなたは3分間で何を伝えますか？」という質問を、いろんな格闘家に答えてもらったら、もう少し面白い返事がもらえるのだと思う。 「もしも」の状況に陥った息子さんに対して、たとえば格闘家としての自分のありかたを説く人もいるだろうし、とことん逃げるやりかた、「勝ち」というものの