Diagnostic performance of Wells score combined with point-of-care lung and venous ultrasound in suspected pulmonary embolism - Nazerian - 2016 - Academic Emergency Medicine - Wiley Online Library 肺塞栓のスコアはいくつかあるが主観的であることもあり、エコーで診断能が上昇するかを評価した。 P：救急でPEを疑われた患者 I：Wells scoreをエコー（肺エコー、下肢静脈エコー）で強化 C：Wells scoreのみ O：肺塞栓の診断 ●エコー郡 Wells scoreの下肢静脈エコーを疑う所見⇒エコーでDVTがない Wells scoreで他の診断が否定的⇒肺エコーで肺塞栓が否定的 ●結果 44

P Inclusion 閉経後の５５－８１歳女性。　１つ以上の椎体骨折がある exclusion I 最初の１年は５ｍｇのアレンドロネートで開始。その後１０ｍｇに増加 なお、アレンドロネートは100mlの水で起床後に内服して、すぐに臥位にはならず、３０分は座位を保持 C プラセボ O primary endpoint 画像的に証明された椎体骨折 secondory endpoint 臨床的な骨折 A②その試験は設定された課題に答えるための研究方法がとられているか？ double-blindの大規模RCTで内的妥当性有り A③　患者はそれぞれの治療群にどのように割り付けられたか？ １０人単位のブロック法で割り付け。施設毎に層別化 A④研究対象者、現場担当者、研究解析者は目隠しされている？ プラセボを使っている。 アウトカムに関してはデータの解析者は知らない。 A⑤研究にエントリーした研究者が

JCHO星ヶ丘医療センターのFBページで自己免疫性辺縁系脳炎の素晴らしい、記事がありました（チーフの恩師が記載）。 https://www.facebook.com/%E6%98%9F%E3%83%B6%E4%B8%98%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%82%BB%E3%83%B3%E3%82%BF%E3%83%BC-%E7%B7%8F%E5%90%88%E8%A8%BA%E7%99%82%E9%83%A8-807233739305425/?fref=ts 今回、同じような症例があったので、自分なりにそこに載っていた論文をまとめてみました。 Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospe

Chest. 2016 Nov 21. pii: S0012-3692(16)62393-0. doi: 10.1016/j.chest.2016.11.012. [Epub ahead of print] Efficacy of clarithromycin-naproxen-oseltamivir combination in the treatment of patients hospitalized for influenza A(H3N2) infection: an open-label, randomized controlled, phase 2b/3 trial. A　この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P inclusion 18歳以上、38℃以上の温度、以下の症状の1つ（咳、痰の発生、 喉の痛み、鼻漏、筋肉痛、頭痛または疲労）

30歳女性 １０日前からの嘔吐⇒下腹部痛・下痢・寒気・発熱⇒痛みが下腹部に限局し増強し来院。 卵巣嚢胞の既往あり。 腹部に圧痛が有り、抵抗もある。反跳痛なし。 感染症が原因か？　他に非感染症として癌や自己免疫疾患も 臓器としては大腸・小腸・子宮・卵巣 ⇒感染性腸炎、骨盤内炎症性疾患、虫垂炎、憩室炎、腹腔内膿瘍、SLE、IBD、卵巣膿瘍など。 腹部CT 卵巣嚢胞あり。壁の造影効果もあり。 ⇒卵巣膿瘍？　チョコレート嚢腫？ L/D ちなみにCA-１２５も上昇 以下CA-125上昇の鑑別 結局、手術で卵巣を摘出。 培養でMSSAが検出。 卵巣膿瘍+子宮内膜症+炎症性変化を病理で認めた。 ○結論 子宮内膜症性嚢胞+膿瘍 ○パール 下痢は骨盤内の炎症でも起こる。 下痢を見たときは腸管外から考える。 嘔吐も必ずしも腸管が原因でなくても良い。

フレーム法について、改めて書いてみます。 上記の通りフレームワークはビジネスで多用されている考え方ですが、それを診断学に生かしたのがフレーム法になります。 ＯＰＱＲＳＴも広義には主訴の分析のためのフレームワークですが、私はその中でも以下のＴＯＳＳが最もエッセンスとなるフレームワークだと考えています。 狭義のフレーム法は、主訴別にあらかじめフレームを作っておいて、それに基づき臨床推論する方法になります。 ＶＩＮＤＩＣＡＴＥも広義にはフレームワークですが、あまりにも網羅的過ぎて実践では使いにくい印象があります(診断困難症例には有効)。 よって主訴別に適切でかつ実戦で使える簡便なフレームワークを作る必要があります。 以下それぞれ主訴別のフレームワークになります。 これらのフレームワークに基づいて鑑別疾患を上げることで、より早くより正確に考えることが可能になります。 特に、学生や研修医は、まずはフ

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)62449-1/abstract 雛形は、以下を管理人の許可を得て使用しています。 EBM資料集−はじめてシート [The SPELL] 1．論文のPICOは何か？ P： 季節性インフルエンザ I： タミフル７５ｍｇ×２　５日間 C： プラセボ O： 2．全ての研究を網羅的に集めようと努力したか？ ①データベースは？ ②検索語 ③どのような種類の研究を調べたか？ RCTを集めている ④参考文献まで調べたか？ はっきり記載なし。 ⑤個々の研究者や専門家に連絡を取ったか？　□ 不明・ ⑥出版されていない研究も探したか？ →しかしRocheの出版されていない研究を探している ⑦同じ研究が複数報告されていないか？ おそらく大丈夫だが、本文中に記載なし。 ⑧英語以外で書

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610227?query=featured_home P　低～中の解剖学的複雑さである左LMT病変 I　 PCI （エベロリムス溶出ステント） C  CABG O　Primary :死亡、脳卒中、心筋梗塞の複合エンドポイント 非劣性試験でRCT　ブラインドはできない ●結果 ３年間フォローした Primary endpoint PCI群：15.4％ CABG群：14.7％ と非劣性マージンを満たす。 以前Lancetから出た論文とは違う結論 ジャーナル流し読み 2016年11月２８日 - 城東病院総合内科 ブログ 今回は、より待機的でかつ解剖学的に単純な症例を選んだ印象。 ただLancetの論文は５年間のフォローであり、今回の論文は３年のフォロー。 →待機的でかつ選べばPCIでもCABGに劣らないかもし

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611688#t=abstract P:症候性末梢動脈性疾患 I：チカグレロル 90mg×2 /日 C：クロピドグレル 75mg×１/日 O：判定心血管死、心筋梗塞、虚血性脳卒中の複合エンドポイント 大規模のRCT　double blind ○結果 平均年齢は６６歳 ・プライマリエンドポイント チカグレロル 　10.8% クロピドグレル 10.6% Acute limb ischemiaや出血も両郡で変わりなし。 症候性末梢動脈性疾患にチカグレロルをあえて導入するメリットは特になさそう Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clin

先日は甲状腺機能低下症に関するコアレクチャーをしました！ レジデントのN先生ありがとうございました！ 甲状腺機能低下症朝レク.pdf - Google ドライブ

本日は前立腺がんに関するRCTを読みました！ 前立腺癌のRCTNEJM2016配布用.pdf - Google ドライブ

Lancet. 2016 Oct 31. pii: S0140-6736(16)32052-9. 左動脈主幹部病変に対するPCIとCABGの比較 P　左動脈主幹部病変 inclusion  安定狭心症、不安定狭心症または非ST上昇心筋梗塞症例とした。 exclusiion  4時間以内のST上昇型心筋梗塞、CABGやPCIのリスクが高い、1年の生命予後が期待できない I　CABG C　PCI O　主要エンドポイントは、主要な心臓or脳血管の有害事象（MACCE）、複合エンドポイント（全死亡心筋梗塞、血行再建、脳梗塞） RCT　３６の北欧の心臓センターによる多施設研究　blindできない　非劣性試験 ITT解析 結果 PCI　５９８人　　、CABG　５９２人 5年間追跡 ○MACCE PCI 29%, CABG19%　でCABGのほうが優れる　（p=0·0066). ○全死亡率 PCI 12

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1610097 先日は臨床推論カンファレンスでした！ NEJMのケースレコードを題材にしました！ ５３歳男性。 １年前から頭痛・鼻閉 ８ヶ月前から複視→片側の外転神経障害 MRIでは慢性副鼻腔炎の所見 慢性副鼻腔炎として、ステロイド+抗菌薬で複視改善。 しかし再度複視が悪化、両側の外転神経障害 さらに多飲・多尿も出現し、デスモプレシンに反応 MRIでは下垂体のびまん性の腫大 診断は？？ 下垂体+副鼻腔がポイント 悪性リンパ腫、サルコイドーシス、GPA・EGPA、癌性髄膜炎などが鑑別に。 しかし本命はIgG４か。 GPA,EGPAは考えたいところ。 ただGPAにしては肺・腎臓の所見乏しい。 EGPAもこういうプレゼンテーションになるが、喘息既往や好酸球増多なし。 診断に迫るには当然生検！！ 副鼻腔と下垂体

■問診で聞く事 ①open question ②主訴の決定 ③主訴の解析 ④基本情報…既往歴、内服、アレルギー、TOB、ETOH ※若年者→職業 ✳高齢者→ADL、食事形態、介護、家族構成、施設 ＋α：性交渉、女性なら月経など ※アルコール関連：ウェルニッケ、電解質異常、LC ■既往に関して ・健診について聞いてみる ・通院しているかどうか ・手術、入院したことがないかどうか ■内服薬に関して ・サプリ・市販薬・漢方など ※鑑別として、医原性（薬剤性）は常に上位に上がる ※市販薬による中毒の代表例 →ジフェンヒドラミン中毒…市販薬の風薬多量内服、抗コリン作用が強い、頻脈だが、発汗なし ・最近開始した薬、中止した薬 ※中止して症状が起こる病気→ベンゾ（離脱）、L-DOPA（悪性症候群） ※悪性症候群…メジャートランキライザーの開始（D2ブロッカー）、L-DOPAの中断 ※DOPAを途切れると

Very large treatment effects in randomised trials as an empirical marker to indicate whether subsequent trials are necessary: meta-epidemiological assessment | The BMJ ○目的 ランダム化試験において非常に大きな結果（VLE）＝相対リスク比;≧0.2または≧5がを認めたときに、その後も同様にVLEを認めるかを調べるため、RCTのメタアナリシスについて調べた ○データ Cochrane Systemual Reviewsのデータベース　2015年12月にUp data ○Eligibility criteria すべてのbinary outcome forest plotsが選択され、指標としてRCTのVLEが統計的有意差（p＜

本日はＮＳＴ勉強会の一環として、誤嚥性肺炎の話をしました。 スライドを一部共有します。 誤嚥性肺炎は難しいですね。。 ＡＢＣＤＥは諏訪中央病院の奥先生の受け売りを改変しています！

本日はスタッフ本橋の高Ｃａ血症のレクチャーでした！ 教科書的には、副甲状腺機能亢進および悪性腫瘍が一番多い。 しかし、実際にはビタミンＤが最も多い。次が悪性腫瘍、副甲状腺機能亢進症は稀。 まずは薬剤をチェック。活性型ビタミンＤが何より大切。 日本の活性型ビタミンＤは量が多い。アルファカルシドール1μgは多い印象。 高齢者、腎機能障害は特にリスク。 さらにＭｇやＣａを併用すれば、リスクが高くなる。 Caが高ければ必ずＰをチェック。Ｐが低下していればインタクトPTHおよびＰＴＨｒｐをチェック。 全例でPTH,PTHrpはチェックしなくても良いかもしれない。 活性型ビタミンＤやカルシウムを内服していればまずは生理食塩水で治療。 それで数日で正常になれば、薬剤性と言える。しかし、それでもＣａ高値が継続すれば他の原因をチェック。 原因が分からなければ、全身疾患で肉芽腫性疾患をチェック。

CLINICAL PRACTICE Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Margaret M. Redfield, M.D. N Engl J Med 2016; 375:1868-1877November 10, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1511175 呼吸困難の既往歴のある73歳の女性は、呼吸困難および起坐呼吸の急性増悪のために入院した。病院への入院時に、患者は毎分120の心房細動を有し、胸部X線写真では肺水腫が明らかになった。入院中に抗凝固療法、ベータ遮断薬による治療、ループ利尿薬の投与を行ったにもかかわらず、彼女は引き続き疲労と労作性呼吸困難を訴えていた。身体検査では、BMI;39、パルス76回/分、血圧160/70 mm H

ＣＡＢＧはオフポンプが良い？　オンポンプが良い？ N Engl J Med. 2016 Oct 23. [Epub ahead of print] Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. 冠動脈バイパス術（CABG）を施行した患者の死亡、脳卒中、心筋梗塞、腎不全の合併症の発生率は、オフポンプでもオンポンプでも、30日後または1年後に有意差がなかったと報告されていた。 今回新たにＲＣＴが施行された。 P : 冠状動脈疾患を有する患者 I:オフポンプCABG C: オンポンプCABG O: 複合エンドポイント；　死亡、脳卒中、心筋梗塞、腎不全、または再発冠状動脈血行再建術（CABGまたは経皮的冠動脈インターベンションのいずれか） 平均追跡期間は4.8年  RCT　ブランドは出来な

今日は主訴の決定と解析について話しました。 〇主訴の決定 患者の言葉を医学用語に変換し、出来るだけhigh yieldの主訴を選び、主訴の定義を確認するという3つの過程が主訴の決定には必要です。 カンファレンスでは鑑別疾患が出てきても実際の現場では鑑別疾患が出てこない理由は、主訴の決定が出来ないことに起因する。 主訴は一度決めたら終了ではなく、問診をするなかでより良い主訴に変更したほうが良い場合もある。 診断学的に最も得るものが大きい主訴は必ずしも患者の主訴と一致しないから。 〇主訴の解析 〇TOSS+PQRのまとめ ・主訴の解析はTOSSで行う Time course　主訴の時間経過 Onset　　　　主訴の発症様式 Situation　　主訴が発症した状況 Severity 　 主訴の重症度 Time course 症状が増悪傾向か改善傾向か，症状が間欠的か持続性かを確認する．症状は図