これも今書いている本の一部です。長いです。 今はどうなっているかは分からないのですが、そういえばぼくが米国のニューヨーク市で研修医をしていたときには、 開業医が病院でも主治医をやる、というシステムを取っていました。かかりつけの患者さんが何かの理由で入院すると、その開業医が主治医となる。その場合は「プライベート患者」という枠組みになり、ぼくら研修医はその医師の指示に従って検査や治療を遂行するのでした。 ぼくが勤務していたセントルークス・ルーズベルト病院では、そういうプライベート・プラクティスの患者さんも概ね、問題なく診療できていました。しかし、なかには明らかに入院診療に慣れていない医師もいて、そういう医師の指示は非効率だったり、最新のエビデンスから外れていた非科学的なものだったりして、研修医の評判はよくありませんでした。「おれ、またドクターAのプライベート患者もっちゃったよ。変なオーダーばか

「あくび指南」など、習い事をテーマにした落語は多い。 「習い事」は暇つぶしに学ぶもので、真剣にプロフェッショナルに学ぶものではない。師匠もプロを養成しようとははなから思っておらず、あまり厳しく教えたりすると教え子からクビになったり破門されたりするので（笑）、そこはおべっかを使いながら、ユルユルと教えるのである。 さて、ここ5年くらいのことだが、医学生の学びが「習い事」化している場面を散見する。 特に顕著なのが、私立大学や大都市圏の大学だ。ぼくは全国の医学部を網羅的に知悉しているわけではないので、自分のささやかな経験と、他の先生方から教えていただいた内容から得た限定的な印象でしかないが、教員が学生におべっかを使い、手取り足取り、箸の上げ下げまで丁寧に教え、項目の勘所をパワポのハンドアウトで要約し、テストに出そうなところは授業で教え、「試験にでる」スライドをスマホでパシャパシャ撮影させ、という

食べ物について本を出す予定ですが、そこでボツになった原稿をここに出します。 前著「リスクの食べ方」では、2011年4月に富山県、福井県、横浜市において発生した食中毒を論じました。焼肉店で提供されたユッケと焼き肉を原因とする腸管出血性大腸菌O111感染症（溶血性尿毒症症候群、HUS)が発生し、4人が死亡するに至ったのでした。これを受けて厚生労働省は2012年に牛レバーの生のままの提供、いわゆる「レバ刺し」を禁止しました。しかし、「肉」を食べたことを原因とする事例に対して「レバ刺し」を禁止するのは筋が通っていないではないか、とぼくは主張しました。確かに牛のレバーからは腸管出血性大腸菌が検出されますし、それは食中毒の原因にもなりますが、これまで「レバ刺し」を原因とした死亡例は報告されてこなかったのです。 さて、この牛の「レバ刺し」禁止を受けて日本では腸管出血性大腸菌による食中毒被害はなくなったの

この話も、本当はネットに挙げたくはなかったのです。絶対怒られるから。何を言っても。 とはいえ、何も言わなければさらにデマが広がってしまうというジレンマが生じてしまいます。よって、ここでマスクについても説明します。これも長いですよ。 実は、マスクについての考え方について、新しく説明すべきことはあまりありません。どうしてかというと、その考え方は、 検査の考え方 と全く同じだからです。すなわち、 マスクの属性 だけで、マスクを論じてはならない。マスクがどのように飛沫の放出を防ぐかとか、防がないとか、富岳のシミュレーションでどうだとか、そういう「マスクの性能」は議論の一部をなすけれども、議論の全てではないってことです。 察しの良い読者はお気づきでしょう。そう、実はマスクの議論も、検査の議論同様、 状況の判断 が大事なのです。もう少し詳しく説明しますね。 マスクの効果についてはすでにメタ分析が出てい

現在、準備している文章の一部です。長いです。 以下に述べることは多分に仮説に基づいている個人的な見解です。 基本的にぼくは診療のプロで、予測のプロではないために、未来予測はしないことにしています。臨床屋がやるべきは「想定されるシナリオを全部想定して、そのすべてのシナリオに対する最適解を模索する」ことです。なので、予測の欲望には抑制的であるべきで、「未来はこうなる」とは言わないものです。 しかしながら、今回はその定石をあえて選択せず、ある程度未来予測めいたものについても言及します。すなわち、「第二波がどうなるか」です。なぜ、未来予測めいたものを述べるに至ったかは、本稿をお読みいただければご理解いただけると思います。 読者の皆さんを焦らすのはぼくの本意ではありませんから、先に結論を申し上げておきます。つまり、 「第二波は第一波より（いろいろな意味で）小さいものになる可能性が高い」 というもので

東京はロックダウンすべきだ、とすでに述べた。これに対して「ロックダウンすると経済的損失が大きすぎる」という意見がある。 それは事実で、ロックダウンには多大な副作用が存在する。経済活動の巨大な縮小であり、これは経済リスクのみならず、人々の健康リスクにもなりうる。シンプルに言えば、金がなくなれば食べるものがなくなるわけで、飯を食わねば、人は生きていけない。 それでも。私は東京エリアのロックダウンを主張したい。政治家・官僚の方々にはぜひ「ロックダウンで人が飢え」たりしないよう、皆様の職能を最大限発揮していただきたい。感染対策的意思決定はプロに任せて。 繰り返すが、私はロックダウンという行政措置、政治的判断のプロではない。よって、どのようなロックダウンが現実的に可能で、かつ最適なのかは知らない。ロックダウンの原則は以前書いたように対象地域内外の人の出入りを止めることと、対象地域内で人が「家にいる」

今から申し上げるのは完全に仮説です。科学的営為は仮説生成と仮説検証からなります。ぜひ検証したい、してほしいと思います。 Here what I state is just a hypothesis. Science consists of hypothesis generation and hypothesis evaluation. This hypothesis also needs evaluation. I would like to do it and somebody also should. I do not have time to write an English version in addition to this Japanese one, so please take advantage of one of translation service to read

昨日、風邪の人は自宅で安静に、という話をしました。その根拠も示しました。 このことは、COVIDの数を全数把握する意味はない、ということを意味しています。風邪の数を数えても得るものは小さいからです。もちろん、数の推計は技術的に可能かもしれませんし、風邪の経済的損失も無視できませんが、さしあたりその問題は相対的には大きくない。 さて、すべての感染対策は「うまくいった」「いかなかった」の基準が必要です。日本のCOVID対策は、中国以外で世界で最初に地域内クラスターを多発させ、（おそらくは）クルーズ船内での二次感染を許容しました。現段階では「当初の予定通り」とはとても言えません。本来ならば、世界各国に歩調を合わせて二次感染の発生を追跡可能な範囲に止め、クルーズ内２次感染は許容してはならなかったからです。 昨日も書きましたが、感染対策はうまくいったりいかなかったりします。１００％完璧にやる、という

アメリカの病院では「在院日数を減らす」ことにすべてのセクションが血眼になる。良し悪しはあるが、ぼくもこの国にいる間にいかに患者の入院期間を短縮できるか、指導医に教えてもらったり、自分で工夫したりしてきた。 DPCを採用している病院では患者の在院日数は診療報酬にもろにリンクしている。もちろん、病院とは儲ければよいというものではない。しかし、赤字体質の病院はよくない。必要な投資ができず、結局医療の質も低下するからである。ボロ儲けする必要はないが、健全な経営がなされていることは質の高い医療においてとても重要である。また、在院日数がやたらに長いということは、入院を必要とする患者が新たに入院する余地が奪われることも意味している。患者にとっても大きなマイナスだ。 病院経営サイドはDPCを採用すると在院日数を減らそうと頑張る。しかし、現場には「在院日数を減らせ」というスローガン、メッセージは流れるものの

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで 生食用カキは非加熱で食べてもよいのか ノロウイルスの感染成立ウイル

日本人は怠惰である。勤勉ではない。 効率の悪い仕事だと分かっていても、意味のない書類だと分かっていても、意味のない会議だと分かっていても、怠惰だから改善しようという努力をしない。流れに任せて、ダラダラと仕事をし、ダラダラと書類を書き、会議でぼーっとしている。 日本人は怠惰である。だから、「できるための条件」ではなく、「できない理由」ばかりを思いつく。現状維持への重力に弱いのである。 仕事を効率よく進めようという努力を怠り、夜遅くまでダラッと職場に残っていても意に介さない。仕事を早く終わらせて帰宅したら、パートナーの話を聞いたり家事や育児をしなければならない。だらっと職場にいたほうが楽に決まっている。 「勤勉な」例外的日本人は、例えばサッカー選手でいえば本田や遠藤である。彼らは常に努力している。自分が変わるための。でも、多くの人たちは指導者のいうままに、何百回も同じようなシュート練習を繰り返

近藤誠氏の「抗がん剤は効かない」論は、雑誌掲載時から関心があったのですが、なかなか読めないままでいました。今回、文藝春秋社の単行本を読みました。 本書に対していわゆる「いってないこと」批判をするつもりはありません。「いってないこと」批判とは、情報量で優位に立つ（と信じている）サイドが「お前はこの点に言及していない」「お前はこの論文を無視している」と「いっていないこと」を取り上げて批判するというやり方です。このやり方のある程度の有効性は分かるのですが、あまり実りある議論になりませんし、がんの非専門家であるぼくがとるべき態度でもないですから（がん関係の論文は、圧倒的に近藤氏のほうが沢山読み込んでいますから）、本書の内容「だけ」で議論したいと思います。 医学的な議論は「各論的に」行わなければなりません。だから、「抗がん剤が効かない」という命題も、各論的により明確な命題にしなければなりません。つま

よく、シニアの先生から「基礎医学の研究をした経験から、論理的に考える方法を教わった。学位はやはりとったほうがよい」というお言葉をいただく。 その言葉に偽りはないと思う。しかし、現代においては、基礎医学の研究体験が「論理的思考法」の学習として診療に活かされる可能性は限りなく低い。 １９８０年くらいまで、つまり、プレEBMの時代であれば、基礎医学的知識はそのまま臨床医学に活かすことができた。基礎と臨床の距離は近かったのだ。というか、臨床医学はあまりに低く見られており、基礎医学的知見が丸のままで臨床医学に応用されることが許容されていた時代といっても良い。炎症が起きているのだから、炎症を抑えるステロイドパルス、好中球エラスターゼが問題なのだから、ARDSに好中球エラスターゼ阻害薬（エラスポール）、血糖が高いから血糖を下げる、熱が高いから、熱を下げる、炎症があるとCRPが上がるから、CRPが高いと抗

診断的直感というより、「あの子やばそうだ」という直感をgut feelingと定義し、こいつが重症感染症を言い当てるかどうかを調べた観察研究。positive PVは10.8, NPVは99.8, PLR 22.4!。臨床的な”clinical impression"よりも特異度が高い。この"gut feeling"は経験値とは関係なく、むしろ若い医師のほうが良い（かも）。まあ、gut feelingが「なんだかよく分からないやばさ」なのだから、「なんだかよく分かるやばさ」に昇華できているのかもしれないけど。 むしろtake home messageとしては「帰していいかも」と勘で思っても、実は返しちゃいけないかもしれない、、、gut feelingの感度は低い、、、ということだと思う。 Van den Bruel A, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Cli

僕は普段見ないので知らなかったけど、m3.comというサイトで風邪に抗菌薬を用いるか否かの議論がなされているらしい。社会保険中央総合病院内科部長の徳田均氏は風邪でも細菌が原因、関与している可能性もあるので、積極的に（40歳以上であれば）短期の抗菌薬を用いるべきと主張する。対して、長崎大学の河野茂氏は風邪の原因は90％以上がウイルスで、抗菌薬は積極的にしようしなくてよいと言っている。 http://www.m3.com/sanpiRyouron/article/150062/?from=openIryoIshin　（ログインしないと見れないかもしれません）。 結論的には、僕も原則風邪には抗菌薬を使わない、という結論でよいと思う。ただ、両者の議論は前提が間違っていると僕は思う。 微生物は疾患の原因だが、疾患「そのもの」ではない。疾患は体内で起きており、これは直接観察できない。観察できるのは現象