『リストカット痕の治療について』
過去ログに「現在、受け持ちの患者さんでリストカットがある人が1人もない」と言う内容を書いたことがある。 これは初診患者さんにリストカットがあったとしても、速やかに消失するためである。 現在もリストカットの人は1名もいない。 リストカット痕は見た目が悪いこともあり、本人が希望すれば、皮膚科の治療を受けるように勧めている。この治療は自費である（当たり前）。 自費の場合、医院により医療費が決められる。一般的な医療費は知らないのだが、僕の患者さんの話では1回に1万円らしい。（幅があるのではないかと）。 過去にリストカット痕の皮膚科治療を受けた人は、リストカットが再燃した人が1名もいない。 一方、リストカットがいったん終息して、かなり時間が経ち、再びリストカットする人は非常に稀だが存在する。そういう人はその時の病状がかなり重いことが多い。また、再発するような人は以前のリストカット痕の治療をしていない
『認知症のBPSDを抑えると言う意味』
認知症のBPSDの意味については、メマリーの記事を参照。以下再掲。 アルツハイマー型認知症の臨床所見のうち、家族が介護に困るような症状をBPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）という。これは、徘徊し勝手に家を出ていくとか、家族への暴力・暴言、不潔行為（便弄りなど。いつのまにかポケットに自分の便を入れている人すらいる）、介護の拒絶などを言う。 これらは行動面の異常行動である。また、精神面の所見もBPSDは含む。これらは、盗られた妄想や幻覚・幻視、不安、抑うつ、睡眠障害、せん妄などである。 BPSDが酷い認知症を持つ家族は、家庭で介護しようとすると、昼間も一時も目が離せないし、夜も一睡もできない事態になる。やはり認知症の治療薬は非常に重要である。（治療しないと家族が体を壊す）。 BPSDという用語はアルツハイマーだけでなく、
『盆、正月、ゴールデンウイーク』
昔の精神病院は、盆と正月はかなりの数の入院患者が外泊するため、病棟はいくらか閑散とする傾向があった。15～20％かそれ以上、外泊していたと思う。 ところが、近年は入院患者さんの高齢化が著しく、また家庭も両親が亡くなっているか、老人ホームや病院に長期入院しているほどの高齢となっているため帰るに帰れない。家も既になくなっているか、兄弟、姉妹が住んでいるため、本人を良く知らない人たちが多いため馴染めないのである。 病識がなく「独りでアパートに住む」などという人がいるが、現代社会ではそのレベルにある人は既にアパートかグループホームに退院している。現実検討能力が保たれていないため、そういう希望が出ると言える。 最近では、もし20～30年前なら、アパートなどに退院できるが、今の年齢だと難しいと言う人も多い。例えばもう90歳近い統合失調症の人がアパートに退院するのは困難である。それは身体的老化によるとこ
『エビリファイのパラドックス』
非定型抗精神病薬の中でも、エビリファイは従来になかったタイプの薬である。 過去ログでは、鎮静が少ないエビリファイ、ルーラン、ロナセンは非定型抗精神病薬でも処方が難しいタイプと記載している。この3剤の中ではまだロナセンは扱いやすい。それはD2受容体への効果が大きいから。（幻覚を抑える効果が大きい） エビリファイはいずれ双極性障害にも適応が通るであろう。エビリファイは躁状態を抑えるためには最初から大量投与しないと話にならないと思われる。エビリファイを大量に投与し、更にデパケンRなども併用する。それくらいすると、鎮静がかかりそうである。 僕の友人が一度、エビリファイを60mgほど一度に飲んだことがあった。30mg錠を2錠飲んだだけである。感想を聞いてみた。彼女のコメントは、 ちょっと眠いかな？ くらいであった。エビリファイはその薬理作用から考えて、大量に飲むと多少は抑制的になりそうな感じはする。
『試験外泊すらできない人』
しかし退院は可能。 こういう人がいる。なぜ外泊ができないかと言うと、外泊させたが最後、もう病院に帰っては来ないから。入院形態はもちろん医療保護入院である。 このタイプは、躁うつ病、非定型精神病、分裂感情障害（統合失調症感情障害）の躁状態で、洞察が全くできず、家族も本人のコントロールができない人がそうなりやすい。 実は、このような人で1名、エントリを3つくらいに分けてアップしようかと思ったが、面倒なのでやめた。だから今回は簡略した内容である。ジャンルは内容的に「オカルト」に入れることにした。 全く診断ができない心療内科クリニック？からの紹介で、最初、入院を依頼され簡単な内容のファックスが来た。その文面では「統合失調症が疑われる」という話だったが、本人を診る前から、全く統合失調症ではなかった。 名前からして、全然、統合失調症じゃない！ こんな風に言うと、外来婦長さん、一瞬ポカンとし、急に笑いだ
『先生、なんか盛ったでしょ？』
上は、ある男性患者さんの言葉。 アナフラニールを盛っただけです。 この人はある病院で何年も治療していたが、全然良くならなかったと言う。しかし転院後、アナフラニールを連日点滴していたところ、3日目に突然、霧が晴れたように実感が良くなったらしい。（躁転ではない）。彼は あの○○病院は治らんですよ。 と言うので「そういうものでもない」と僕は言った。 アナフラニールに限らず向精神薬は精神科医の技量により、うまく奏功しないことがあるから。（過去ログ参照） 上のように「3日目に突然良くなる」という改善の仕方は、普通は長続きしない。あれは抗うつ剤の最初の強力？なインパクトであり、何らかの脳の変化はまだ起こっていないのである。 初期の効果と永続的な効果は区別すべきだ。過去ログでは「去っていくタイプの薬」の話が出てくる。そのような薬は脳のハードを変化させ、恒久的な改善をもたらす。去っていっても大丈夫なほどの
『退院すると下剤が必要でなくなる』
退院すると、下剤がどんどん減っていき、遂にゼロになるとか、あるいは逆に下痢気味になる人がいる。退院すると便秘は改善傾向になるのである。 これはいろいろ理由があると思うが、やはり病院内は運動不足になりやすいんだろうね。 また、退院すると、入院時よりは刺激物も摂るようになるのかもしれない。脂っこいものも同様。（病院は薄味というかあっさりした味付けが多い） 退院すると入院時よりタバコが増えるのもありそうに思う。（参考） あと長く生活していた自宅では、単身者の場合、入院時よりストレスにならないこともあるのかも？ 緊張すると交感神経優位になるからである。（つまり自宅では、副交感神経優位になり便秘が改善）。 こういうのを見ても、薬は「相対的なもの」なのがわかる。 参考 タバコと精神疾患のテーマ
『薬の効果の分散とクロザリル』
今回はクロザリル（クロザピン）の話ではない。 ある時、数年前に県外から転居してきた患者さんが初診した。若い頃から幻聴があり、今でも時々悪口が聴こえるという。その後、大学を卒業しＩＴ関係の仕事に就く。（その後、体調不良のため退職） 初診時、幻聴はなかったが気力も集中力も落ちており全然働けないという。初診時まではドグマチールを100mgだけ投与されてる。ドグマチールは長いらしい。 いつもぼんやりしており覇気がない。一言でいうと「鈍い」。 初診時からまちまちに通院していたこともあり、ある日、いつのまにかリスパダール1mgが投与されていた。イライラするため、かつて貰っていたことがあるので本人が希望したらしい。このような感じで本人が希望した場合、僕でも処方していたと思う。（それを拒否する根拠がやや乏しいことと、その後の治療関係も考慮） リスパダール1mgは有効でイライラは落ち着いたという。その後、被
『総合病院での保守的な入院』
ずっと以前、精神科（心療内科）クリニックと精神科病院では、来院する患者さんの疾患分布やニーズが違うと書いている。 総合病院にある精神科も、単科の精神科病院とはややニーズが異なる。近年では、総合病院内の精神科病院は合併症や精神科救急を扱っていることが多く、非常に重要な役割を負っているのにどんどん廃止されている。（総合病院の精神科は徐々に減少しつつある） これは色々な要因があるが、1つは診療報酬の問題がある。同じベッドを使うにしても精神科のままでは収益性が低いのである。総合病院全体から見ると、精神科を廃止して最先端の内科・外科病棟にした方がずっと利益が上がる。 その結果、合併症のある精神科患者さんの入院先が非常に少なくなっているのである。この高齢化の時代に。 僕が総合病院の精神科で働いていた当時の話。 総合病院に来院して、最初の受付で精神科に廻されてきたような患者さんは、今ひとつ精神科に受診し
『サインバルタとSSRI』
サインバルタは2010年4月中旬に発売されているので、ようやく1年が経過し5月から長期処方が可能になった。 サインバルタは前評判はそれほどではなかったが、今では、精神科医の間でも評判が良い抗うつ剤である。サインバルタはトレドミンのように非力ではなく、十分に実用性の高い抗うつ剤と言える。 サインバルタはSNRIの１つだが、ノルアドレナリンよりセロトニンの方が作用の強い抗うつ剤である。トレドミンはその逆なので、トレドミンとサインバルタは同系統の薬物とは思えないほどの処方感覚の差がある。 しかし、サインバルタはSSRI的に見えるかもしれないが、臨床上そこまでSSRI的ではない。 以前、ジェイゾロフトはわずかだがノルアドレナリンの再取り込み阻害作用があるため、SSRIとしての欠点を緩和していると書いたことがある。サインバルタは、おそらくこのメカニズムと同じ理由で、セロトニンの効果が強く出る悪影響を
『幻聴が減っているかどうかさえわからない』
ある慢性期の統合失調症の患者さん。 この人は慢性に経過し色々な精神症状が残遺しているタイプである。家では積極的に何かができるわけではなかった。家事で何ができるかと聴くと、洗濯物をたたむくらいはしていると言う。障害年金は2級だが、妥当であろう。 当初はロドピンがメインで処方されており、鎮静的な薬物で治療が行われていた。 当初の処方 ロドピン 125mg コントミン 150mg デパケンR 600mg アキネトン 6mg レンドルミン 0.25mg 他便秘薬など。 この処方はコントミン換算ではたいした量ではないが、簡単には変更できない。外来患者さんなのでなおさらである。このくらいの精神症状の人を迂闊に薬物変更すると、病状が激変し入院になりかねない。家庭に適応できているわけで、自重せざるを得ないのである。 ある日のこと、その人は一応、話はできるのだが、肝心なことが全く表現できないと感じた。こ
『なぜアメリカは原油を輸入しているのか？』
たぶん小学校の頃の社会の問題。5～6年生の頃だったと思う。 小学校の頃、社会もわりあい得意な科目で、特に新聞だけは毎日よく読んでいたので、経済的な問題はできるほうだった。この「なぜアメリカは産油国なのに原油を輸入しているのか？」という問題だが、僕はこのように答えた。 アメリカは工業国で自動車や機械類の生産が盛んで、産油国への輸出額も大きい。だから、産油国から原油を輸入することで貿易不均衡を解消している。また、自国の貴重な資源を無駄使いしないことにも貢献している。 子供だったのでもう少し簡単に書いたと思うが、産油国は砂漠の国が多いので、輸出品は原油くらいしかない。だから産油国がアメリカから何かしら輸入する以上、アメリカには原油を買ってもらわないと、やがて貿易収支が酷いことになり、困ることになると思ったのである。 また、当時は「石油はあと30年で枯渇する」とバカのひとつ覚えのように言われていた
『精神疾患と曜日感覚』
I Don't Like Mondays（Boomtown Rats）邦題は「哀愁のマンデイ」ボブ・ゲルドフがバンド・エイドで歌っているライブ演奏である。この楽曲は1979年全英1位のヒットシングルになっている。 元々、安定した精神疾患と考えられているものでも、曜日により精神症状が変化することはよく経験する。 まず、数十年くらい長期入院治療している統合失調症の人は、月曜日も日曜日もない。統合失調症の人で新聞をとっている人は多少は意識していると思われるが、一般の人と比べ曜日感覚は極めて希薄と思われる。 しかし細かいことを言えば、毎週、回診日は決まった曜日なのでその感覚はあると思う。また、日曜日は主治医は病院に来ないので、日曜日だけは特別な曜日なのかもしれない（彼らも、そういうところはわりあいわかっている）。 一般に、長期入院の人たちにとって、ゴールデンウイークはないに等しい。しかし、盆と正月
『障害年金と生活保護』
精神疾患で働けないほどの病状が長期に続いている人は、障害年金の診断書を提出しアクセプトされると障害年金を受けることができる。ただ、この障害年金は基本的に内因性疾患、知的発達障害を対象としている面が大きく、神経症圏内は受給が難しい。（過去ログ参照） いかにもこれは重いと見なされている器質性疾患も受給できる（脳炎後遺症、コルサコフ認知症など）。 広汎性発達障害の場合、単にニート状態程度では受給は困難と思われる。しかし、非常に激しい症状や、激しくはなくても重い症状がある場合（重いカタトニアなど）、うまく診断書を書けば受給可能である。これは審査する医師の裁量にもより、またローカルな面もある。 また広汎性発達障害の人でも器質性幻聴や器質に由来する被害妄想などが合併すると、操作的診断で統合失調症と診断され障害年金の受給が可能になる。こういうタイプは実際、病状が重いので障害年金を受けるのは妥当であろう。
『大量服薬を恐れて少なめに処方するのは無意味』
なぜなら良くならないから。前進しないでどうするの？ 過去ログで、僕の友人の治療の際に、いつも3日ごとに来院させた話が出てくる。いつも3日分しか処方しないなら、全て一度に飲んでも大丈夫というのがある。 希死念慮のある人にSSRIを処方しても、大量服薬された際、安全性が高いということしかメリットがない。 これはあまりにも消極的。わりあい多めの３環系を処方するかアナフラニールを外来で点滴し、頻回に来てもらうほうが良くなる可能性が遥かに高い。 また古典的３環系、4環系に比べ、SSRIはそこまで用量依存性がない。ここが難しいところだと思う。古典的抗うつ剤は十分量で治療するというのは合理的だが、それをSSRIに適応しても、希死念慮や焦燥感が悪化して悪い結果になりやすい人もいる。これは古典的抗うつ剤とSSRIの大きな相違だ。 ある患者さんが転院した際、リーマス300mgが処方されていた。もちろんリチウム
『セロクエルと双極性うつ状態』
過去ログでは、アステラスはセロクエルの双極性障害のうつ状態への適応追加を諦めたのではないかと書いているが、今後、適応取得を目指すらしい。 薬価改定の際に、「新薬創出加算」という薬価の適応取得を促進される制度があり、つまりバーター取引のようになっている。 言い換えると、 薬価をあまり下げないかわりに、「適応外処方を減らすように治験をして新しい適応を取りなさい」ということであろう。 製薬会社は、その結果、適応外処方が減り、処方量が増え、利益が上がるメリットもある。 この治験が順調にいけば、日本の抗精神病薬では史上初の「双極性障害のうつ状態」に対する適応取得となる。 実は、大塚製薬のエビリファイも同じ適応を取る治験を開始しており、成功すれば取得できるであろう。 前回のエントリではジプレキサは双極性障害の躁状態に適応を取得したとアップしているが、うつ状態には適応はない。実はリーマスもうつ状態には適
『その人の本来の性格とSSRI』
今回は2007-05-25にアップした過去ログ「攻撃的婦人と電撃療法」の続きである。続きと言うより、その後のまとめのようなエントリである。 彼女はかなり以前に酷いうつ状態と希死念慮で初診し、その日にECTを実施している。彼女はその日の内容は全く覚えていないと言う。 初回のECTであまりに様変わりし、ほぼ寛解状態に至った。2回目をした場合、躁転でも起こしかねない様子だったため、1回だけでECTを中止した。 その後、長くパキシル20mgを服用していた。パキシルを選択した理由は、一般的に古典的３環系抗うつ剤より、SSRIの方が躁転を起こしにくいこともあった。 2007年5月の記事では「お店を出すんですぅ」という内容があるが、その後、手広く3軒ほどお店を経営し、うまくいっていたようである。 彼女の性格は竹を割ったようなさっぱりとした性格で、いわゆる「江戸っ子のようなタイプ」である。決断も早く、自分
『アパシーと一攫千金（６）』
今回のエントリは「近所のおじさん（４）」の続きである。（６）になっている理由は、その間に「リリカ」が入るため。実質的に６番目のエントリになる。 たぶん10年以上前と思うが、ハワイ旅行の際、コンドミニアムの部分保有の案内を受け、ヒルトンハワイアンビレッジに行ったことがある。全く買う気がなかったが、100ドルの商品券をくれると言うので行ってみたのである。コンドミニアムの中の様子がどのようなものなのか少し興味があったのもある。 そのフロアには日本語が話せる日系人がおり、流暢な日本語でその商品の説明を受けた。簡単に言うと、ホノルルのコンドミニアムを部分保有する権利の購入案内で、それを買えば年に数週間？程度、そのコンドミニアムを無料で借りられると言う。その価格は法外な額ではないが、毎月、管理費も支払わなくてはならないのがミソであった。 どう考えても良さそうには見えない。これは不動産のようなもので売買
『なぜベンザリンは90日処方できるのか？』
2008年4月から眠剤、抗不安薬は30日処方が可能になった。これは精神病院協会が国にずっと働きかけていたこともあったものと思う。 このようにして、ハルシオン、レンドルミン、ロヒプノール、ユーロジン、ドラール・・などの睡眠薬及びデパス、ワイパックス、レキソタン、セパゾン・・の抗不安薬も30日処方できるようになった。 こういう風に長期間処方可能になると、実は医療費削減になるのである。（14日ごとに再診しなくて良いため）。 ところが眠剤のベンザリンは90日処方可能である。 ベンザリンだけでなく、リボトリール、セルシンも90日処方可能。これらはきっと抗てんかん薬としての適応もあるからであろう。 なお、メンドンは例外的に14日までしか処方できない。（ラボナも同様）。 一方、このような制約のないパキシル、リフレックスは無限に処方可能である。（過去ログ参照）。 （読者さんの指摘通り、デパスは特別な扱いで
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『兄妹で性格が逆』