自閉性スペクトラムで、成人で症状が顕在化した人では、一般の人には考えにくい状況での戸惑いがみられる。例えば、 不確実なことへの感覚、評価。 もう少し簡単に言うと、例えば「不確実なことに耐えられないこと」である。 ある患者はどのような仕事に就いても、一般の人では疑問に感じない状況で大いに戸惑い、退職を繰り返した。 例えば、朝、会社に行ってみると、ホワイトボードに書かれている今日のスケジュールが前日と異なっている。きっと誰かが書き換えたようである。少なくとも、そのことについて妄想的な解釈はしない。 ただ、「前日に予定されていた仕事が変更されている」のが耐えられないという。 僕は、「営業ではそのようなことは良くあることでは？」と言った。その患者さんは、「とにかく、それがとてもストレス」なんだという。 翌日の予定が前日に伝えられていないことがまず困るし、いったん決められたことが変更されていることに

精神科病院に、広汎性発達障害の診察ができるかどうかの調査が来ることがある。 広汎性発達障害は、どこの精神病院でも結果的に診ているが、「広汎性発達障害の診察ができるかどうか」と問われると、どのように答えて良いか困る。 普通、精神科病院では、古典的精神疾患を多く診ているということもあり、「広汎性発達障害を診る」と積極的にはアピールして良いほど、マンパワーはないのが普通である。 一般の精神病院では本来、広汎性発達障害を想定しないで建てられているので、施設的にも対処しにくくなっている（広汎性発達障害を診るためには全体の個室率が高い方が良い）。（参考） 積極的にアピールしないのは、種々の要因がある。 従って、広汎性発達障害は積極的には受け入れていない病院に登録しておく。（実際は登録という感じではないのだが）。 県内では、○○病院と△△病院・・が児童思春期を診ているといった感じで、なんとなく「住み分け

まだ20歳代くらいと若いのに、ADLが極めて低下した患者さんを診ることがある。 たいてい、統合失調症の診断が付けられており既に障害年金を受給している。 この人は生来、知的発達障害でもあったのではないかと思うほどだが、病歴を聴取すると、それどころか中学生の頃に生徒会長をしていたとか、オール5だったなどの話を聞く。女性であればピアノのコンクールに出ていたなどの話も聞けるほどである。 何がどうなってこうなったかが不思議だが、このタイプの病態を仔細に診ていると、若い統合失調症の人にはそぐわない精神症状が伴っていることに気付く。例えば、病棟内で他の患者さんの衣類に自分の名前をマジックで書きまくるとか、保護室に入れているとトイレの汚い水で顔を洗ったり、飲んだりするなどの症状である。 これは30年以上患っている統合失調症の患者さんでは稀に診られることがあるが、若い人でここまで破綻した行動が診られることは

今から20年くらい前だろうか、時々外科系の先生たちと麻雀をしていた。県外にいた頃の話である。 あの人たちは体力が半端ではないし、徹夜も厭わないので、できればしたくない相手であった。僕はまだ若かったし召集がかかれば先輩であるし断れない。彼らは時間の観念がないのが困るのである。 しかし、その外科系の医師（開業医）は、当時僕よりは30歳以上年上だったので、普通に考えると、体力がこちらの方があるはずだ。変な話であるが、当時の方が今より体力がなかった。しかし実力は明らかにこちらが上である。 ある時、その外科医が麻雀をしながら、 自分は2度死んだので多分長生きしますよ。 と笑った。「なぜですか？」と聴くと、2回ほど心筋梗塞か不整脈か忘れたが、心肺停止を起こしたというのである。この2回の臨死体験を経て「自分はなかなか死なない」という結論に至ったらしい。 全くおめでたい話で、これはある種の自己暗示である。

現在、ツムラは茨城工場の震災被害のため、汎用される漢方薬の供給に影響が出ているようである。ツムラのホームページでは、「2011年5月上旬には全製造工程において操業を再開する」と記載されている。6月には供給体制が整う見込みらしい。現在のところ、現場では長期処方を避けることで対応している。 漢方はかなりの種類があるが、多く処方される漢方はよほどの専門医でない限り限られている。普段処方されない漢方薬は今でも十分な在庫があると思われる。（6月までならば）。 以下、汎用される漢方で不足した際、代替可能な漢方の紹介である。証が微妙に異なり飲み心地が変わったり、期待した効果がないこともあるかもしれない。 ①ツムラ１（葛根湯） 感冒の定番といえる漢方薬。肩痛にも良い。ただ漫然と投与すると電解質異常が生じることがある。 ツムラ127（麻黄附子細辛湯）またはツムラ45（桂枝湯） あるいは、ツムラ127とツムラ

過去ログにトピナはラミクタールに比べ認知に悪影響を与えうると言う記事がある。ラミクタールは認知に好影響を与え、またEPSが出現しないので、老人にも使いやすい薬物である。 一方、トピナは判断力や計算力などを低下させることがあり、服用当初は車の運転などは避けるべきである。また認知だけではなく、身体的にふらつきなども見られることがあり、自転車も運転しにくくなる人もいる。 ところが、トピナを服用しても認知に悪影響を及ぼすどころか、認知が改善しているように見えることも稀ではない。これは「うつ状態」自体が、認知を低下させる病態だからである。患者さんは「頭の中がかなりスッキリした」などと言う。このような人では、思考面が「改善している」と実感する。 つまり認知への悪影響は、トピナに出現しうる１つの副作用なのである。 以下は、ある広汎性発達障害（アスペルガー症候群）の女性患者さんのトピナの服用感である。彼女

自虐的な表現だが、自分はそんなタイプの精神科医だと思っている。これはずっと以前、たぶん研修医の頃からそんな風だった。少しはマシになったのは、たぶん8年目か9年目くらいだったと思う。 このブログを読んでいて、いったいこの人は精神療法をしているのか？と思う人もいるかもしれない。精神療法なしで済まない人もいるので、全くしていないわけではないが、それなりといったところだ。診察室の雰囲気は悪くないと言われる。 ある時、薬も投与せず良くなった患者さんがいた。女医さんが不思議に思ったのか、 何もしていないのに良くなった？ と問うた。僕は、 お話をしました・・ 何もしていないと言えばそうだけど。 彼女は実は何をしたのか聞きたかったらしいが、上手く説明できないため、 「フォース」みたいなものかな？（笑） と答えた。もちろん、Star Warsに出てくるあれである。 過去ログでは「最初から0-0狙い」などと書

表情の改善と精神症状全般の改善に、タイムラグが生じることがある。 普通、表情の改善は精神症状全般の改善に先行することが多い。統合失調症の人の場合、それほどタイムラグがないが、広汎性発達障害ではけっこうラグが大きく、内面の改善がなかなか追いつかないことがある。 統合失調症の人は表情の改善がそのまま内面の改善に沿っているため、概ね表情の改善を指標に出来る。しかし、表情の改善が見られても芯が抜けた虚脱のような状況もあり、すぐに働けるかと言うとそうでもない。つまり精神の体力のようなものが回復していない。 一方、広汎性発達障害の人では、一般の健康な人と見違えるほど表情が改善しているのに、内面は全然良くなっていないという現象はよくみられる。この方がむしろ普通の臨床経過である。（このような経過だと、良くなっているのにやる気がないとか、怠けていると思われやすい） だから、表情が良くなったからと言って、 貴

統合失調症の年配の患者さんには加齢臭がない。このことは5年くらい前に気がついた。加齢臭とは、いわゆる中年から上の人にみられるオヤジ臭さだ。もちろん女性もみられる。 統合失調症の患者さんにはこの独特の臭いが見られない。もちろんなかなか風呂に入らないとか、不潔な人はいるのでそんな人はもちろんくさいが、それは加齢臭とは違っていて、いわゆる「風呂に入らないのが長期に続いた臭さ」だ。 精神科病院では入院患者は圧倒的に統合失調症の診断の人が多いので、病棟が加齢臭で満ち溢れることはない。仔細にみると、脳血管性の認知症や脳卒中後の半身麻痺の人には加齢臭がみられる。まぁこの割合が病棟内では小さいので、加齢臭が目立たないのだろう。 近年、人工的に加齢臭を作り出すことに成功したというニュースをテレビで見た。ひょっとしたら統合失調症の人は、この加齢臭を作り出す物質を作れないようなメカニズムがあるのかもしれない。う

かつて、研修医の頃、知的発達障害の人は「心因反応」を起こしやすいと教えられた。 これは知的水準が低いため、種々のライフイベントの際に混乱を起こし、精神病状態を呈しやすいと言う意味である。この精神病状態は「統合失調症様状態」であったり「躁うつ病に類似する状態」であったり、精神病ではないが、ヒステリーのような神経症状態であったりする。その人の心因反応が何に類似するかは予め決まっているわけではなく、個人差がある。 これらは治療がうまくいくと寛解するが、もちろん生来の知的水準は上がるわけではない。 現代社会の「広汎性発達障害」の精神症状の出現の仕方は、この「知的発達障害の人の心因反応」に類似している。そっくりそのままと言っても良いほどである。 いわゆる高機能群の人々は、知的レベルが低いわけではないが、社会への適応が悪く容易に混乱を来たすため、似たような心因反応を生じやすい。もし、ハンス・アスペルガ

これは過去ログで繰り返し出てくる。 広汎性発達障害は、時に双極2型（稀に双極1型）の表現型をとり、双極2型と診断されることがある。 双極1型と2型は元々量的なもので区別されているので、境界は曖昧だし医師によって診断が食い違うこともあるが大きな問題ではない。過去ログではまた、広汎性発達障害と双極性障害には本来、必然性がないと書いている。 この人はアスペルガー症候群か、もう少し広くとって広汎性発達障害ではないかと思うとき、双極2型と診断してあげると、本人や家族の心証が良いようである。（が、僕はそういう曖昧なことは言わない。そういうくらいなら告知しない。） なぜなら、本を調べると広汎性発達障害などは生来性と書かれており、双極2型はそうではないからである（生来に双極2型だったわけでないと言う意味）。また、双極2型は、躁うつ病の波が軽いものと書かれていることもある。 双極2型は１つの表現型というか状

リスパダールは先発品と全く同じ品質のものを製造するのがやや難しいようである。これはリスパダールが脂溶性が低いことも関係しているような気がする。 過去ログ「リスパダールの脂溶性」から リスパダールであるが、たくさんの抗精神病薬の中でも脂溶性が低い方に入る。このため血液脳関門を超えて脳内に移行しにくい特性を持っている（リスパダールの代謝物も脂溶性が低く同じ特性を持つ）。従って脳内で有効な濃度を得るためには、末梢血液中ではかなりの血中濃度を維持せねばならなくなる。 ジェネリックを作る際に、ほんの僅かな不純物（コーティングの素材など）のために、脳内に移行するリスパダールの量が微妙に異なっているのかもしれない。（他の薬に比べ、たぶん脂溶性が低いために影響が大きい） ある病院では、あるジェネリックメーカーのリスペリドンを導入したが、効果があまりにも上がらないためにメーカーを変えたと言う話も聞いた。 元

前から思っていたんだけど、エビリファイは過去に性的な問題があった人たちは良くないね。たぶんこんな人もあまりいないと思うのだが、統合失調症で過去に婦女暴行で捕まったような人にはエビリファイは合わない。下手をすると再び事件が起こりかねない。 うちの病院でもう長く入院している患者さんだが、ある時、エビリファイ主体にしてみた。9～12mg処方していたんだけど、やがて性的に浮ついたような感じになり、20歳くらいの若い看護助手の胸を触るという事件が起こった。おまけに悪びれず、「気持ち良かったですか？」なんて聞いている。 その患者さんは、そこまで崩れているような人ではなかった。しかし、ずっと昔、発病頃に婦女暴行事件で逮捕されているんだな。近年はずいぶん良くなったので退院させて共同住居に入所させようかと思っていた。 結局、その人はエビリファイを中止している。今はセレネース6mg、ロドピン100mg、リーマ

先週金曜日（2009年10月16日）、パキシルに「社会不安障害」の適応が追加承認されている。今までもこのような症状でパキシルを処方されていた人はいたと思われるが、晴れてこの診断で処方できるようになった。 過去ログの「パキシル」のエントリでは、以下のように書いている。 効能・効果は、うつ病、うつ状態、パニック障害、強迫性障害となっているが、デプロメール（フルボキサミン）で認められている社会不安障害の適応はない。社会不安障害に対してももちろん効果があるが正式な適応がないということである。ひょっとしたら、現在の売り上げを見ると、社会不安障害に対しても、むしろパキシルの方が多く処方されているのかもしれない。パキシルは海外では社会不安障害の適応が認められている国もある（多いかどうかまでは詳しくない） この部分の記事は先週金曜日から変更になる。既にパキシルは社会不安障害の適応を100カ国以上で取得して

現在、若い人への抗うつ剤の投与の警告～注意があるが、現在、どの程度の運用をされているのかな？と思っている。別に禁忌とはなっていないので、投与できないわけではないから。若い人というのも、年齢でどのあたりまで含むのか曖昧だし。 もともと、SSRIの発売以前も、抗うつ剤治療の過程で自殺のリスクについては言われていた。これは抗うつ剤が悪いというのではなく、抗うつ剤で病状が改善してくると、かえって自殺のリスクが増すといった感じである。元気が出てきて自殺を決断がしやすくなるということもある。うつ状態はなんでもそうであるが、いったん良くなってもちょっと後戻りしたり、この日は悪かったというのはある。その原因は天候だったり、女性なら月経の前だとか、身内に不幸があったなどのライフイベントも含まれる。 回復期はそんな時こそ危ないのである。うつ病の場合、真に重かったら自殺さえ決断できない。回復期に自殺のリスクがか

クオリアとは日本語では「感覚質」と訳されているが、この言葉を知らない人も多いのではないかと思う。過去ログの「知覚変容発作」ではREMのDaysleeperを取り上げ、（以下抜粋） R.E.M.のDaysleeperという楽曲は、彼らの昼夜逆転生活について語っている。当時、彼らは全員、夜にぶっ通しで仕事をして朝から寝ていたらしい。だから彼らはみなDaysleeperなのである。朝、これから寝る時に朝刊を読む。マイケル・スタイプは、 I see today with a newsprint fray と表現しているが、なんだか笑ってしまった。確かにその通りだ。これこそ、体調による感覚変化なんだと思う。僕も朝、徹夜明けで新聞を読むと、なんだか新聞紙がいつもと違って、いかにも再生紙のように見えて、擦り切れた表面の荒れみたいなものを感じる。 という記事を書いているが、この「新聞紙がいつもと違って、い

前方型認知症の患者さんが何人か入院しているが、その内1名は僕の担当患者である。彼女には、いわゆる「立ち去り行動」が見られる。 例えば診察時にちょっと油断すると席を立って出て行ってしまう。それは診察室に限らず、デイルームでも同じことが起こる。つまり2人で話しているとき、ちょっとした隙に立ち上がって、どこかに行ってしまうのである。 その隙とは、僕が処方箋を書いている時、あるいは看護師から僕に何か話しかけられている時に限られ、真に彼女と一緒に話している途中にはほとんど生じない。つまり彼女の注意が中断している時に起こる。 この「立ち去り行動」は前方型認知症の重要な症状の１つである。 これは前後の文脈を辿れば、「常同行動」を阻止されたことに対する反動という見方もできる。つまり彼女の病棟内の周徊中に診察室に呼んだため、話が途切れた時に、守備位置（定位置？）に戻るといった感じである。あるいは、単に1つの

日常臨床で広汎性発達障害の色彩を持つ統合失調症の患者さんを目撃することがある。 彼らを統合失調症と診断するか広汎性発達障害と診断するかは精神科医のタイプによるが、普通、幻覚妄想が一定期間以上続いていて、ひきこもりなどの陰性症状っぽい所見も伴っていれば、統合失調症と診断する医師が多いと思われる。 実際に、そのレベルの患者さんは成人していれば「統合失調症」として障害年金を貰っていることが多い。彼らが「統合失調症ではない」という確実な証拠はない。 僕は、全く別な所見で統合失調症と診断しているので、トータルで言えば、統合失調症の人もいれば広汎性発達障害の人もいるといったところだ。（過去ログ参照） 基本的に、明確に「広汎性発達障害」と診断できるほどの子供が将来「統合失調症」に移行するのは極めて難しいと考えている。これは過去ログに出てくる「知的発達障害の子供が統合失調症になりにくい」ことに関係が深い。

精神科医は双子の片方の人を治療することが時々ある。そんな時、片方の人が内因性疾患や広汎性発達障害だと、別のもう1人はどんな人なのか興味が湧くものだ。それは神経症であったとしても同様である。 ある双子では、僕が診ていない方の人は統合失調症のため一生退院できないレベルであった。この人はそれくらいの情報しかなく詳しくは知らない。僕が診ていた方の双子の患者さんはもう年配であったが、その年齢まで普通に生活されていた。 ある日、本人は全く過失はなかったのだが、歩行中、突然車が突っ込んできて全身に大怪我をした。もちろん頭部外傷も意識不明になるほどである。意識回復後、彼はあたかも統合失調症のような症状を呈するようになった。身体的にはほぼ完全に回復していたので、かえって処遇が難しいと言えた。しかし診断は統合失調症ではなく頭部外傷後遺症である。本人と向き合って話してみると統合失調症には見えない。しかし、病棟で