「医療コミュニケーション」の考えかたみたいなのをまとめる機会が今後あったとして、やっぱり「謝罪」というものの扱いかたが、特徴というか、鍵になるような気がする。 元検事は謝らなかった えん罪事件の元検事が、「謝らない」ことで、ずいぶん叩かれてた。 元検事の「謝らない」というやりかたは、たとえば検察側に何かものすごい深謀遠慮があって、今あえて謝罪を拒否しているということでは無いような気がする。あれはむしろ、検察の側に「謝罪を中間手続きとして折り込んだ交渉戦略」が用意されていなかったものだから、謝罪を決断するタイミングを逃してしまったのだと思う。あの場所で、えん罪でをかぶせられた人の不快感に対して、一言「ごめんなさい」と言ったところで、それが一人歩きする可能性は低いだろうし、たとえば相手側の弁護士がそこで言質を取りに来ても、それを切り返すことは、そんなに難しくない。 謝罪という行為を、そこで「終

病院の何十周年だったか、地域の市長さんを招いての、大きなパーティーがあった。事務長さんと話したこと。 えらい人を招くのは大変 大きなパーティーで、「公人」みたいな人を何人も招くような機会というのは、やっぱりある程度以上の組織を運営していく上では避けられない。 市長さんみたいな「公」相手の行事には、きちんとした文法みたいなものがあるんだけれど、こういうのは「マナー」だとか「伝統」だとか、文章としてこれと決まったものがあるわけではないから、「ないものをきっちりとやる」ことは、案外大変なんだという。 たとえば今回、隣り合わせた市長さんが2人来たんだけれど、市の規模は違うから、「弱い」市長と「強い」市長と、違いというのが当然出てくる。こういうときには、まずは「弱い」ほうに当たって、「強い側に、こう言おうと思います」というのを許可してもらって、今度は「強い」側に行って、「私どもとしては、弱い市長に先

現在進行形ですごい状態にある人を見て、「僕も頑張ってああなるんだ」なんて、 その人と同じ場所を目指して頑張るのは、危険なことだと思う。 何かの間違いがあって、頑張ったその人の成功を許してしまった業界は、その時点で詰んでしまうから。 劣化コピーが承認を求める 同じ方法論で頑張った人は、どうあがいたってオリジナルの劣化コピーにしかなれないものだから、 そういう人は、ものすごく頑張る。頑張った人が、「頑張り」に見合った承認を求めると、 世代を重ねるごとに、「頑張り」のコストはどんどん上がって、そこはたぶん焦土になる。 業界のどこかで「すごい」を観測したのなら、その人と同じやりかたを重ねるのではなく、 「もっと簡単にあそこに到達するにはどうすればいいんだろう」なんて考えないといけないし、 それでも「頑張り」以外の答えが出ないなら、「すごい」その人たちがいなくても何とかなるように、 仕事のやりかた自

鳩山代表と麻生総理との公開討論会、MIAU 主催の、Webと政治に関する生放送を視聴したときのメモ。 討論形式の番組いうのは、必ずといっていいほど「編集」が入っていて、 演者の人たちもまた、たぶん編集前提で喋っていることが多いのだと思う。 自分のインタビューを公開していた知事の言葉は、無編集だと案外間延びしていたし、 国会ならばヤジだとか、相手の言葉を遮った質問だとか、討論というのはしばしば、 「生」で見るには耐え難い品質だった。 党首同士の公開討論会は、「無編集」が前提、全てを見せるのが前提で企画されていた みたいだから、お互いにいろいろ工夫をしていた。無編集の放送は面白くて、 発信のコストが下がるこれからは、たぶん「無編集」が常識になっていくだろうから、 日本語での、無編集、全て公開というルールでのしゃべりかただとか、 演者の態度みたいなものはどうあるべきなのか、これからいろいろ試みら

命令だとか理屈、説得といったやりかたとは別に、 「もの」それ自体に込められた情報を利用したやりかたは、 その人の振る舞いを、強力に縛れるような気がしている。 風邪に食べ物を処方する タミフルなんかはむしろ例外的で、風邪みたいなウィルス感染症に対して、 自分たち医療従事者ができることなんて、実際問題ほとんどない。 それが本当にウィルスの感染症ならば、暖かくして家で休んでいることが、本人のためにも、 まわりの人のためにも一番望ましいのだけれど、たいていの人は、守れない。 こういう患者さんに対して、風邪薬を処方して、「家で安静にして下さい」なんてお願いするのでなしに、 「暖かくして家で寝るためのセット」を、保険で「処方」してしまうと、家で安静にする人が 増えると思う。 「安静にして下さい」なんて言われたところで、何もしないでじっとしているのは苦痛だし、守れない。 ところがそれがあんまり積極的に食

2009病棟ガイドというものを作りました。 ある症状を持った患者さんがいて、その人に何らかの検査がすでに行われている状況で、 「次にどうすれば治癒に結びつけられるのか」の手がかりになるものを目指しています。 まだまだページ内参照も不完全で、疾患名ごとに、定評ある教科書の参照ページをくっつける作業も 残っているのですが、この3週間キーボードを叩き続けて、もうみるのも嫌になってきたので、 とりあえず暫定版を公開します。 まだLaTeX2HTML が通らないのですが、もうしばらくしたらWeb 版を公開できると思います。

年配のドクターが多い病院だから、「友達の友達」ぐらいのところに政治家がいて、 医局ではときどき、政治の床屋談議がはじまる。 大局無視の、田舎の財源について。 地方都市の現況 うちの県は、街作りが完全に破綻していて、県庁所在地の駅前でさえ、夜の8時も過ぎれば真っ暗。 もともと古い街並で、自動車時代のうんと前からある街だったから駐車場を増やせなくて、 飲み屋街だとか、ショッピングモールだとか、人とお金が集まる施設は中心街を見捨てて、 みんな郊外へ移ってしまった。 街の中心に残っているのは、シャッター閉じたままの古い商店と、平均年齢が恐ろしく高い、 駅周辺の、ちょっとだけ高級な住宅地。 駅前からちょっと歩いた場所には、新しいマンションが建築中だったりする一方で、 数年前に炎上した一軒家は、引き取り手もなく、廃墟のまんまになっていたりする。 自動車に見捨てられて、若者に見捨てられて、目立った産業も

病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。 開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、 議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。 毎日新聞ニュースより引用 墨東病院産婦人科を今後どうしていけばいいのか。昨年行われた、 病院のスタッフと、地元で開業した人達とが集まっての話しあいの記事。 政府だとか、行政の人達、現場をろくに見もしない素人が提案する「政策」なんてものはたいてい的外れで、 現場にとってはむしろ有害なことが多くて、だからこそ、現場を知り抜いた専門家が、集まって話しあう。 集まって、話しあって、開業医側は、「俺たちにもっとおいしい患者を回して、 墨東は文句言わずに厳しい患者を受けろ」なんて意見。そもそも墨東病院に手が足りてないのは 誰が見たって明らかだから、墨東側は「手伝って下さい」なん

同業者どうしの年末飲み会のメモ。内科と外科と、整形外科と、あと開業した人達。 内科は減っている。外科も減っている。産科小児科は言及以前で、整形外科も、いろんなところで「減った」という話ばかり聞く。医師自体は増えているはずなのに、「どこに行ったんだろう」なんて、誰にも分らない 開業する人は、それでもやっぱり増えている。うちの地域みたいな田舎でも、今年に入って少なくとも6件、新しいクリニックがオープンしてる 新人がどこに行ったのか、やっぱり誰にも分らない。研修医がたくさん入ったはずの民間病院も、初期研修を終えた研修医はどこかに行った。「どこかに行った」研修医が行き着くはずの大学病院には、やっぱり誰も戻ってこなかった 検診のアルバイトで食いつないでいる医師は一定数いるらしいけれど、不景気のあおりを喰らって、今そこそこ大変らしい。そういう人達が、流行っている開業医の軒先を借りて、「居候」するような

頭がいい人が、「上」に向かって想像力を働かせて、それまで誰も考えなかったようなサービスを作る方向と、 同じく頭のいい人が、「世の中には想像を絶する馬鹿がいる」という信念の下に、 カモをコントロールするやり方を模索する方向と、想像力には「上」と「下」みたいな方向性がある。 上向きの想像力が生み出すプロダクトはすばらしいけれど、世の中を回しているのは、 むしろ下向きの想像力なんだと思う。 振り込め詐欺のこと 振り込め詐欺の人達が使う手口はあまりにもあからさまで、どうしてあんなものに大勢が引っかかるのか 不思議でしょうがないけれど、あの人達の秘訣というのは、「たくさんの人に電話をかける」、 それが全てなんだという。 「普通」が好きな、常識的な人達は、たぶん「こんな話に騙される人が世の中にいる」、 そのこと自体を信じられない。信じられないから、そもそもああ言うことをやろうなんて思わない。 振り込め

大義を運用して、道義でもって対象を操作することが、政治家の「アート」であって、 それを怠ったり、ましてや政策なんてものに頼るような人は、 そもそも政治家になどなってはいけない。 阪南市立病院のこと 阪南市立病院で、2000 万円の報酬で働いていた医師が、 市長の交代に伴って、1200 万円への減額を提示されて、全員退職するらしい。 この事例なんかは、もう全面的に市長が悪いよな、と思う。 前職を破って当選した今の市長が、「政治家としての立ち居振る舞い」みたいなものを きちんと行っていたならば、恐らくは医師の確保と予算の削減と、両立できる目は十分あった。 市長が「政治家」であったなら、まずはマスメディアを引き連れて、病院に乗り込んでいったはず。 医局にカメラを入れて、減額されたら辞めるかもしれない内科の医師がいる目の前で、 「私がだらしないせいで、来年度は1200 万円しか払えない。 市長とし

大きくなりすぎた問題に対して発生するかもしれない無関心のお話し。 新大統領のこと 新しい大統領を警護する人達は、今頃頭抱えてるだろうな、とか想像する。 オバマ大統領が劇的な勝利を挙げて、「負けた」感覚を味わった人は、たぶんすごく多い。 勝ったのがマケイン候補だったなら、年老いた、たくさんの財産を持っている人が今さら勝ったところで、 マケイン候補に「負けた」と思う人は、そんなにいないはず。「ああまたか」と絶望する人は いるのだろうけれど、絶望は、怒りや怨嗟には結びつかない。 勝った人が受ける恨みの総和は、その人が追い抜いた人数に比例する。 若い人が勝てば、年老いた人は「負けた」と思うし、移民が勝てば、昔からその国にいる人達は、「負けた」と思う。 年齢が若い、移民の息子であるオバマ候補は、スタートの時点から極めて不利な条件を背負っていて、 それをひっくり返して大統領になれたのだから、きっとすご

知識と時間が結びつく 空から食べ物が降ってくるのを期待して、1日中「勤勉」に、口開けて空を眺めている人は、そのうち飢えて死ぬ。 農業の知識がある人は、同じ時間を使って畑を耕す。運がよければ雨が降って、そのうち作物が取れる。 運が悪ければ、作物は枯れて、そのひとはやっぱり飢えて死ぬ。 知識と時間が結びつくと、運がよければ生産が発生する。運が悪ければ、何も生まれない。 時間を上手に使えば、そこから何かが生まれるけれど、何かを生み出すことに舵を切ったとき、 その人はすでに、「もの作り」というリスクを取っている。 価値は観測されて発生する いろんなものが生産されて、交換される。 価値は人が集まる場所に発生して、自分でない誰かからの観測を受けることで確定する。 どれだけ勤勉なもの作りを行ったところで、それが誰かによって観測されて、 作られたものの価値が確定するまで、その人が投じた時間の価値は、誰にも

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 空気が読めない人が増えている 正しい論理ばかりまくし立てたってしょうがない。 議論というのは、論理だけでは勝ち負けは決められない。 肺をみる医者。骨をみる医者。外科と内科。先輩と後輩。 集中治療室では、様々な立場の人が、様々な｢看板｣を背負って毎朝のミーティングに臨む。 誰もが負けることは許されない。医者なんて面子が全てだから、どんな議論でも勝ちにいく。 議論は大いにしてほしい。それはお客さんのためにもなるから。でもチームが瓦解することは なんとしてでも避けなくてはならない。それをやられると、お客が死ぬ。 議論の結果、みんなを勝たせる。空気の流れを操作するのはとても難しい。 win-win の関係なんて嘘だ。 あんなものはゲーム理論屋の詭弁だ

脳出血を合併して亡くなった妊婦さんの事例をみて思ったこと。 亡くなった方は、きちんとかかりつけのクリニックを持っていて、 そこに勤務する医師もまた、患者さんを正しく診断して、 正統な手続きのもとに、地域の基幹病院に助力を要請した。 全てが正しく行われたにもかかわらず、あるいは、正しいやりかたが重ねられた 帰結として、「受け入れ可能」を表明する病院は現れなくて、受け入れに時間がかかった。 正しくなければ速かった 最初に「受け入れ不可能」の返事が返ってきた段階で、救急車でなくタクシーを呼んで、 「東大病院の救急外来に飛び込んで下さい。うちのクリニックのことは伏せて」なんてアドバイスしたら、 診療が開始されるまでの時間は、もう少しだけ速くなったような気がする。 若い方の脳出血だから、やっぱり予後は厳しかっただろうけれど。 全て正しい手続きで紹介された患者さんに対しては、医療者側もその施設にできる

最近始まったばかりの新番組。まだ見てない。紹介しているblog 「子供の命を守りたい」一心で、勤務していた総合病院を辞めて、 24時間営業の無床クリニックを始めた医師のお話。救急の現場にとっては、悪魔のような主人公。 たぶんこのドラマには実在のモデルがあって、どこかで今でも開業しているはず。 ドラマと同じく、「子供の命を守りたい」とか、そんな理由で開業医になって、24時間外来を開いて、 調子の悪そうな子供は近隣施設に振る。 テレビでは昔、そのクリニックに勤める人達を取材していたはずだけれどそこから「振られる」側の 先生がたが、実際のところどう思っているのか、「後方」がある、外来だけのクリニックと、 後がない救急外来と、人的リソースが限られる中、どうやって共存を続けているのか、是非聞いてみたいなと思う。 優しい外来からの紹介は怖い 24時間営業のクリニックができたところで、その施設で外来から

戦争が兵士に負わせる心の傷を特集した番組。大雑把に、前編は男性の、後編は女性の、 それぞれ心に負った傷に焦点を当てて、番組が作られてた。 以下覚え書き。 リアルな舞台での訓練 アメリカの新兵訓練施設には、周囲の風景だとか建物、通行人の風俗みたいなものまで 再現した「イラクの街」が作られていた。「テロリストを建物に追い詰める」だとか、 「救援物資を届けたら爆弾テロに巻き込まれる」だとか、状況ごとにシナリオを作って、訓練を受けていた 訓練に使う道具は極めてリアルだった。兵士の装備や武器はもちろん本物、建物だとか、 「テロリストが爆破した車」なんかもまた、本当に爆破した車を使ったりして、「本物みたい」を 通り越して、「そのもの」をそのまんま使っていた 本番さながらの訓練を積むことで、「ぶっつけ本番」の混乱を避けることができたり、 人が人を殺す、人間が本来持っているためらいみたいなものを乗り越える

「うちの人が倒れました」なんて救急要請があって、救急隊が現着してみたら心臓停まってて、 救急車に積んである自動式の除細動器をつけてみたら「心室細動」の表示が出て、 すかさず直流除細動のボタンを押したら、患者さんが復活した、なんて事例が、 今年に入ってからすでに3 人目。 救急車に「AED 」 、自動式の直流除細動器が積まれるようになって、今までなら亡くなっていた人が、 ずいぶん助かるようになった。 自動式の除細動器はたしかにすばらしい機械なんだけれど、あの機械のすごさというのは、 「技術的には全然すごくない」ことにつきるのだと思う。 救命救急士の時代 研修した病院は、米国式の心肺蘇生術を広めた草分けみたいなところ。 職員は全員心肺蘇生の手順を覚え得ていたし、必要な機材も、一通り揃ってた。 14万人規模の中規模都市で、市内の救急半分以上受けていて、それだけの「備え」を病院で行いながら、 助か

出版をもくろんで、いろいろあって潰れた企画。研修医向けの、「翌朝まで」を乗り切るための本になるはずだった。 各科の言い伝え 都市伝説にも届かないような、いろんな先生方から聞いた、乱暴な一言。 腹痛の患者さんは、絶食して抗生物質と十分な輸液を入れておけば、一晩は死なない 例外として「化膿性胆管炎」「急性膵炎」「腹部大動脈瘤」「絞扼性イレウス」は、特別な治療をする必要がある。これは単純CTで診断できる 虫垂炎は、絶食と抗生物質のみで、手術しない方針の病院もある。だから点滴と抗生物質守っていれば、不作為は問われない 意識障害原因が分からない患者さんには、気道確保とステロイド、ガンマグロブリンを用いたら、それ以上は専門家でもやれることはない ゼーゼーして酸素濃度が上がらない患者さんは、人工呼吸器つないでステロイド、血管拡張薬を使ったら、原因がなんであれ、それ以上何もできない 肺炎治療のガイドライン

どんなベテランでも判断ミスから自由になれないし、油断すれば失敗する。患者さんに怒鳴られたら 腹も立てるし、相性のいい研修医とそうでない研修医、神様じゃないから、平等に接することなんてできない。 ときどき完璧になれても、常に完璧でいられる人なんていない。それを「たるんでいる」とか批判すること それ自体が欺瞞であって、むしろ完璧になりきれない人、だらしのない、失敗ばかりする医師こそが 「正常」であって、そこから始めないといけない。 みんなミスをする どんなときでも冷静沈着、どんなに疲れているときでも熱心さを失わない人は、たぶんどこかおかしい。 その人は、人としての「正常」なんかではありえなくて、何かが過剰であって、 たぶんどこかで、その過剰さの代償として、必要な何かが欠けていたりする。 「正しい医師」というのは、相当に理想化された、 目指すべき対象としての存在になってしまって、世間が求める「正