『ラミクタール中止後の再開方法（前半）』
今回は、ラミクタールを何らかの理由で中止した後に再開する手法である。中毒疹が出た後の再トライのケースは後半に書く予定（今のところだが）。 なんらかの理由とは、例えばラミクタール100mg服用している際に、突然、通院を中断し、しばらく服薬をしていなかった場合など。あるいは体調が悪いため、しばらく止めておいた方が良いと判断し医師が止めていたケースも含む。 また、他の向精神薬を併用した際に中毒疹が生じ、念のためラミクタールを中止していたが、実は他の薬物ないし食品が原因と判明した時など。 こういうとき、どうすんの？ と言う話である。このようなことは、臨床では意外に起こりうることである。また、その中断期間により、どのように対処したら良いか迷うようなことである。 ある時、よくわからない理由で湿疹が生じた。その患者さんは元々通院が比較的不規則だったこともあり、主治医に受診しなかった。たまたま他の精神科医
『ラミクタール中止後の再開方法（後半）』
今回は、ラミクタールで中毒疹と思われる皮膚症状が出た後、再トライができそうなケースの対処法について。 グラクソ・スミスクラインのホームページを見ると、ラミクタールによる発疹の発現機序は明確ではないと記載されている。 ただし、薬物特異的T細胞が関与するアレルギー反応が関与している可能性に触れている。 ラミクタールによるスティーブンス・ジョンソン症候群の中毒疹はの発現率は0.03％程度らしい。つまり軽微な皮膚障害の発現率は、向精神薬でもかなり高い方に入ると思うが、スティーブンス・ジョンソン症候群にまで至る確率は1万人に3人である。 ラミクタールは、いきなり100mgの量を投与すると中毒疹が発症しやすく、少量から徐々に増量することで中毒疹の発症頻度が下げられることが知られている。これは「免疫寛容が生じる」ことと関係があるようである。 また、ラミクタールの中毒疹は細胞性免疫が関係していると考えられ
『家族でないとわかりにくい精神所見』
ある時、リエゾンで脳炎後遺症の患者さんの治療を頼まれた。その人はいかなるウイルスによる脳炎かすら確定しておらず原因不明の白質脳症と言える病態であった。（白質脳症は疾患名というより状態像） 初めてベッドサイドで見た時、激しく喋り続けており、質問するとこちらに向き、そのままオウム返しに答えた。 つまり会話など無理な状態であった。 このような人は、一般病棟で看護できる精神症状まで改善することが目標で、鎮静的な薬を使わなくてはならない。つまり気分安定化薬と抗精神病薬の組み合わせによる治療である。 気分安定化薬で推奨できるのは、デパケンRとテグレトールで、直感的にはリーマスはあまり良くない。（リーマスは明確な器質性背景がある場合は使い辛い。てんかんに禁忌になっているほど）。 どうにも良くならないなら、鎮静するためにフェノバールやイーケプラも良いかもしれないが、イーケプラは新規抗てんかん薬であるし、フ
『ラミクタールはストレス下でより中毒疹が出やすい』
だから、できれば休養時に開始する方が望ましい。 その点で、仕事を継続していてストレスフルの状態で通院中の人は、ラミクタールによる中毒疹の確率が高いと思われる。 なぜそのようなことを思うかというと、ラミクタールという薬は開始半年後とか、全く思いもよらない頃に中毒疹が発生することがあるから。（仕事で非常に疲れている時期、移動の時期など） 全く安心しきった頃にやってくるのである。それもたいした量を服用していない。 その点で、体調が悪い時期にあまり効かないからといって、早いペースで増量するのは危険な上に、患者さんの利益にもならない。 ラミクタールの遅い時期の中毒疹だが、その後、再開した場合でも急速に再出現するので、ラミクタールによる副作用で間違いない（2mgくらいでも出る） なぜ、もう一度、危険性がわかっていながら再処方するかだが、もう半年以上経って突然出るような湿疹って、ラミクタールのせいかどう
『レビー小体病とラミクタール』
その女性患者さんは研修医時代に助手だった先生からの紹介されている。（これは偶然） 主訴は幻視。「虫がいる。」「子供が来ている」など。 本人によれば、夢の中でも虫の大群が出てきたらしい。熱湯をかけると、虫がその中を泳いでいったと言う。（このオチには笑った。） さまざまな視覚系の幻覚があり、「男の子が家の中に入って来て卵を盗んで行った」というものもある。こういうものもあるが、とにかく虫の訴えが多い。 前医ではアリセプト5mgが処方され、あまり効果的ではなかった。介護度が１であまり高くない。認知症の人は地域差があると思うが、介護保険では手がかかるわりに要介護1になることが多い。コミュニケーションは十分取れる。若干の排尿障害がある。 薬に敏感なレビー小体病とはいえ、アリセプト5mgの処方はよく見る。これはレセプト的な問題もある。また、わりあい5mgで平気な人もいるので、脳の障害のあり方が単一ではな
『ラミクタールと妊娠・出産』
トピナ、ラミクタールはここ数年で発売された新しい抗てんかん薬であり、いずれも一風変わった気分安定化作用を持つ。今回はラミクタールと妊娠・出産について。 元々、ラミクタールは優れた抗てんかん薬で双極性障害にも有効性が認められている（本邦ではてんかんのみ）。双極性障害でも、より「うつ状態」に有効性を持つ。ラミクタールは極めて催奇形性が低い抗てんかん薬であり、他の向精神薬と比べても傑出している。 てんかんないし双極性障害の人はラミクタールのみ服用して妊娠・出産すれば、悔いがない催奇形対策と言える。（ただ、現在日本ではラミクタールの単剤処方ができない） 一般に、抗てんかん薬を服用していない非てんかん女性（コントロール）の催奇形率は3.27％ほどである。（海外。コントロールは108,000人程度の母集団） 以下は抗てんかん薬を服用している女性の催奇形率のデータである。（海外） 単剤療法の催奇形率 抗
『統合失調症とラミクタール』
統合失調症には通常てんかんが合併しないことはよく知られており、電撃療法はこれがヒントになり発見されている（100％合併しないわけではない）。 従って、将来ラミクタールに双極性障害の効能追加があったとしても、統合失調症までは適応は広がらないと思われる。 ラミクタールは統合失調症の人に追加投与した場合、一般のてんかんや双極性障害、広汎性発達障害の人に投与した時のように、いったん気分がアップするケースが多い。 ここが統合失調症とラミクタールの最大のポイントである。 ラミクタールはリーマスやデパケンRに比べ、より気分をアップさせるため、うつに効果が出現しやすいが、時に開始直後からうつに振れる人もいる。アップに振れるケースとうつに振れるケースはどのくらいの比か数えたことはないが、感覚的には95：5くらいであろう。この95：5だが、どちらにも振れない人（つまり見かけ上、効果がない人）もいるので、プラス
ＦＤＡ注意喚起：ラモトリギン（商品名 ラミクタール)と髄膜炎 | 内科開業医のお勉強日記
ラモトリギン（商品名 ラミクタール)と髄膜炎 FDA Drug Safety Communication: Aseptic meningitis associated with use of Lamictal (lamotrigine) http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm221847.htm FDA Warns of Meningitis Linked to Lamotrigine http://www.medpagetoday.com/ProductAlert/Prescriptions/21647 antiepileptic drug lamotrigine (Lamictal)は、双極性感情障害でも認可されているが、ＦＤＡが警告を発
医学都市伝説 | ラミクタールはすごい薬だ
今日の日付の「Kyupinの日記」に、解離性障害患者の治療経過が書いてあり、その中で「全く、ラミクタールは凄い薬だよ」と記されてあった。ほんと、ラミクタールはすごい薬で、今まで仕方なしに放置するしかなかった状態をかなり解決してくれると私も思う。 私はkyupin先生とは微妙に薬の使い方が違うのだが、この点ではまったく同意見である。滅多に製薬会社のMRさん(まあ、セールスマンみたいなものだと思ってください)と話すことのない私も、ことラミクタールに関しては、「これほど効く薬は見たこと無いよ」とおベンチャラを言ったことがあるほどで。 いわゆる双極性感情障害、昔の言い方なら躁うつ病であるが、その感情不安定性には抗うつ剤そのものが関与していると言うEBM認識が広まったのはここ最近のことだ。しかし、リチウム製剤やデパケン、エクセグラン、テグレトールという抗てんかん薬系の感情安定化薬の使用が一般化した後
『虐待とラミクタール』
今回のエントリは「ハワイのロミロミマッサージのおっちゃん」の続きである。 彼女は当初、著しい拒食状態で初診している。全く食事がとれないので、その日入院させることにした。 子供の頃、虐待を受けていたらしい（細かい内容は謎）。本人によれば、良く憶えていないという。嘔気、嘔吐のため、いくつかの内科病院に受診している。なんとか働いているが、体調は最悪で、めまい、嘔気、キーンと言う耳なりの訴えがあった。また、急に変な気分になり叫ぶ。その後、記憶が飛んでいるという。過去には自殺未遂もあった。周期的に特に理由もなく頭や胸が締め付けられる感じがあると言う。 デパケンＲ 400㎎ リボトリール １㎎ ドグマチール 100㎎ マイスリー 5㎎ ユーロジン 2㎎ いきなりこの処方で開始する。翌日には締め付けられる感じが減少。20～30分おきにあったのが、２～３時間おきになった。平凡に、点滴とビタミンB12
『ラミクタールを紛失した話』
ある患者さんに院外処方でラミクタールを処方したところ、いつも行く院外薬局にラミクタールの在庫がなく、薬局の方で後で届けてくれることになった。 これからの話が非常に面白いのだが、結局、その届けてくれた人と母親が話し込んでいるうちに紛失してしまったという。家の中にあったのは憶えているらしい。その後、どうしてもラミクタールは見つからなかったと言う。つまり、 ラミクタールが忽然と消えたわけだ。 これはとても面白いと思う。僕は詳しくラミクタールの話はしており、もちろんラミクタールの副作用についても母親と本人双方に詳細にわたって伝えていた。重い副作用が出た場合、 最悪、失明や死亡もありうる。 とまで言っている。僕はこういう告知が紛失に関係しているような気がした。非常にオカルトなのだが、実はフロイトもこのような記述をしているし。（錯誤行為）。患者さんからこの話を聞いた時、 この人はひょっとしたら副作用が
『統合失調症の人の表情の改善（後半）』
統合失調症の人の表情の改善（前半）の続き。 たぶん、統合失調症の人の表情の改善には2段階があり、1段階は陽性症状の消失によるところが大きい。しかし、この時点ではまだ無表情だったり、空虚さが見える場合も多く、表情の特異さがさほど改善していない。初診時の極端な険しさ、硬さが改善しているだけである。この点で、陽性症状が改善しない人は表情だけとっても深刻と言える。前に進めないからである。 2段階は、何かしらの神経伝達物資を増やすことが必要であり、この点で非定型抗精神病薬が定型抗精神病薬より優れる面を説明できる。ECTの直後、一時的に信じられないほど表情が改善するのは、この1段階と2段階をまとめてしていることが関係ありそうである。 つまり、抗精神病薬は遮断するだけでは能がない。 表情を改善する点で、気分安定化薬が重要なのは、この2段階に関与しているよう思うが、そこまでの自信はない。少なくとも、寛解の
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