赤池市民病院では職員教育用に『医療安全かるた』を作っていた。だが、現実の医療安全推進室の運用は、再雇用された元看護師や現場を離れた看護師長がのんびりとくつろぐ部屋となっていた。 前の職場(京都の病院)では、浅尾医師が竹田くんに「お前は未熟だ」「執刀は俺が許さん。」と厳命し、患者の安全担保がなによりも優先されていた。 だが、赤池市民病院は、病院の保身優先のため重大な医療事故でも公表される事はない。竹田くんは「手術の腕を磨くには最適の病院だ。」と思う。まさに、竹田くんにピッタリの病院なのだ。
![【第21話】医療安全かるた - 脳外科医 竹田くん](https://cdn-ak-scissors.b.st-hatena.com/image/square/225f1248439d3bfe42d834abcdd1cde35ad615c4/height=288;version=1;width=512/https%3A%2F%2Fcdn-ak.f.st-hatena.com%2Fimages%2Ffotolife%2Fd%2Fdr-takeda%2F20230209%2F20230209131812.jpg)
赤池市民病院では職員教育用に『医療安全かるた』を作っていた。だが、現実の医療安全推進室の運用は、再雇用された元看護師や現場を離れた看護師長がのんびりとくつろぐ部屋となっていた。 前の職場(京都の病院)では、浅尾医師が竹田くんに「お前は未熟だ」「執刀は俺が許さん。」と厳命し、患者の安全担保がなによりも優先されていた。 だが、赤池市民病院は、病院の保身優先のため重大な医療事故でも公表される事はない。竹田くんは「手術の腕を磨くには最適の病院だ。」と思う。まさに、竹田くんにピッタリの病院なのだ。
失敗から学べることは多くあります。例えそれが自分の失敗でなくても、失敗を考察することで教訓を得ることができます。そこで今回は有名な設計失敗事例を紹介し、その失敗を考察していきたいと思います。 ドイツの政治家オットー・ビスマルク氏は「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」というの言葉を残しています。それほどの過去の失敗というものは財産なんです。本記事で、過去の歴史的な失敗事例から教訓を学び、あなたの設計ノウハウとして活かしましょう!! 今回紹介する失敗事例は ハイアットリージェンシーホテルで起きた空中通路落下事故です。 設計変更に潜むリスクを考えてみよう 事例説明の前に、まずは問題です。考えてみましょう。 上図の通路は、柱とワッシャ、ナットで支えられています。当初は”設計A案”で進めていましたが、柱が長すぎることや施工もやりづらいことから、柱を分割した”設計B案”に変更しました。これで、材料の
4月30日午後、北海道小樽市の住宅の敷地で、軽乗用車をジャッキで持ち上げて修理していた60歳の男性が、車の下敷きになり死亡しました。 4月30日午後7時ごろ、小樽市末広町の住宅の敷地内で、この家に住む会社員、中田志敏さん60歳が軽乗用車の下敷きになっているのを、夕食の準備を終えて呼びに来た中田さんの妻が発見しました。 中田さんは運ばれた病院で死亡が確認されました。 警察によりますと、中田さんは発見される前、息子から「乗っている軽乗用車のマフラーに穴が開いている」と相談を受け、昼すぎからジャッキで車両を持ち上げて修理していました。 その後、何らかの原因でジャッキが外れ、車の下敷きになったとみられています。警察はジャッキが外れた原因を調べています。
「変わった様子はなかった」。彼の家族や同僚はそう口をそろえた。事故前日、当日の朝についても。乗客106人が死亡し、493人が重軽傷を負った尼崎JR脱線事故で、死亡した男性運転士=当時(23)=は乗務中に何を思い、電車を暴走させたのか。25日で丸18年になるのを前に、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会(事故調委)の報告書などから直前の経緯を改めて振り返る。 ■〈8時9分 京橋駅、50秒の遅れ〉 午前8時9分50秒ごろ、男性運転士は京橋駅から当時44歳の男性車掌を乗せ、7両編成の尼崎駅行き普通電車を出発させる。既に定刻より50秒ほど遅れていた。 その2時間前の午前6時8分、森ノ宮電車区放出(はなてん)派出所で点呼した係長は、男性運転士の様子について「特に異常は感じなかった」と証言する。京橋駅からの出発遅れは、直前の松井山手駅発京橋駅行きの区間快速で、混雑による遅れが徐々に拡大したためだった。
(CNN) 米オハイオ州に住む13歳の少年が危険な「TikTok(ティックトック)チャレンジ」に挑戦し、抗ヒスタミン剤のベナドリルを大量に服用して死亡した。 クラウドファンディングサイトに家族が掲載した情報によると、ジェイコブ・スティーブンズ君は数人の友人と一緒に自宅でTikTokチャレンジに参加して、抗ヒスタミン剤をのみ込んだ。CNN提携局のWSYXによれば、ジェイコブ君は人工呼吸器を装着され、約1週間後に死亡した。 CNN独自では死因を確認できていない。 米食品医薬品局(FDA)は2020年、TikTokで流行した「ベナドリルチャレンジ」について、ベナドリルを過剰服用すれば深刻な心臓問題や発作、昏睡(こんすい)を引き起こし、死に至ることもある」と警告していた。 ジェイコブ君の祖母は、「ほかの子どもには絶対に同じことをさせないため」、あらゆる手を尽くしているとWSYXに語った。 TikT
交通事故の鑑定事例⑤ 後部座席に憑いた霊に驚愕し自損事故に至った事例 【事故概要】 8月の深夜、走行中に背後に何かいる様な感覚に陥り、霊と捉え驚愕し車が不思議な力で吸い込まれる様に側壁に衝突した自損事故。相手側は霊の存在など荒唐無稽として保険会社は支払いを拒否。事故の原因が過失由来か故意由来かが裁判で争われた。 【弊所鑑定】 まず、事故態様について精査したところ、損傷位置は良好に車両損傷と一致し矛盾は認められなかった。 次に道路の築造年次を調査したところ昭和23~36年の間であることが判明した。 敷設年次が昭和45年の道路構造令施行前であるため、現地を踏査してみると、カーブの外側が低い逆バンク構造であることが判明した。 本来であればカーブの外側が高く遠心力を抑制しているのであるが、本件道路は築造年次が古く逆に遠心力を促進してしまう構造であった。 つまり、事故当時不思議な力で壁に吸い寄せられ
道路交通法改正により2023年4月より自転車のヘルメットが努力義務になりました。 ヘルメットをかぶった方が安全性が高まるのは間違いないし、決まった以上「かぶるよう努める」のは当然なのですが、多くの人にとっては急に決まったような印象ではないでしょうか。なぜ法改正してまでヘルメットを努力義務にしたのでしょうか。 ヘルメット努力義務には課題はないのかさてこの努力義務化、世の中も概ね好意的に受け止めているようですが、中には反対論もあるようです。ざっとネットを見ていくと、 ① 自転車に乗らなくなる人が増える ② 事故の責任の一部が自転車側にシフトする ③ 自転車のみに課すのは不公平 ④ 他にすべきことがあるはず という感じでしょうか。 ①は実際にオーストラリアやカナダなど起きたケースで、オーストラリアのある州ではヘルメットを義務化したために利用者が20~40%減少したという話があるようです。 そもそ
後続車を先に行かせようと道路脇のスペースにハンドルを切った結果、側溝にハマってしまい、車が損壊した福井県敦賀市の男性――。 【画像】えっ…! これが岡山の「人食い用水路」です(8枚) 2022年11月に発生したこの事故で、男性は壊れた車の修理費として60万円余りを支払うことになった。しかしながら、事故原因となった側溝を管理する福井県が提示した賠償額はわずか11万円だった。当然ながら、男性は憤慨している。 このニュースは、週刊誌『フライデー』のインターネット記事「「ひどい話ですよ」福井県が道路の側溝のフタを外す“落とし穴“を作った驚きの理由」(2023年4月2日配信)で報じられ、その後、地元紙『福井新聞』でも取り上げたことで、県内外で注目を集める騒ぎとなった。ヤフーニュースに配信された『フライデー』の同記事には、なんと3500件以上のコメントが付いている(4月8日時点)。 報道を受けた県側は
福井県敦賀市近辺で’22年春に開通した市道西浦2号線鈴ケ崎トンネル付近。手前にある側溝に気づかず、Aさんは車のタイヤがはさまって車に傷がついてしまった(Aさん提供) 東日本大震災による福島第一原発の事故から12年経った現在。原子力発電所を有する全国の自治体では原発災害時の避難道路が整備されつつある。日本原子力発電所がある福井県敦賀市近辺にも原発事故が起きた時の事故制圧や避難用の道路が県や市によって続々と開通した。2022年春に開通した市道西浦2号線鈴ケ崎トンネルもその一つだ。 【写真はこちら】ひどい…修理代が60万円におよんだAさんの車 ◆「駐車をしないよう側溝のフタを外してほしい」 敦賀市在住のAさんが体験した「落とし穴事故」は昨年11月13日、その鈴ケ崎トンネルのすぐ近くで発生した。 「その日はマツダデミオで敦賀市色浜近辺の県道141号線を北(鈴ケ﨑トンネル)に向かっていました。ふと気
モントリオール・ミラベル国際空港 使用機材:ボーイング767-200(機体番号:C-GAUN) フライトプラン:モントリオール発オタワ経由エドモントン行き 乗務員 コックピットクルー(2名)※年齢は事故当時 機長:ボブ・ピアソン(48歳) 副操縦士:モーリス・クィンタル(34歳) 客室乗務員:6名 乗客:61名 ボーイング767は通常「燃料搭載量情報システム (FQIS)」を使って給油する。このシステムは、燃料ポンプの操作と燃料搭載量の状況をパイロットに提示するが、事故当時の143便のFQISは動作に異常をきたしていた(後に燃料タンク内の静電容量ゲージのハンダ付け不良によるものと判明)。この代替として、タンク内の燃料量は燃料計測棒 (dripstick) による直接測定を行わざるをえなかった。 事故の直接の原因となる過失はモントリオールからエドモントンへのフライトに必要な給油量の計算時に起
エクアドルで、テレビ局やラジオ局で働く少なくとも5人のジャーナリスト宛にUSBメモリ型の爆弾が郵送されていたことが明らかになりました。5つのうちひとつは爆発していますが、被害者が重傷を負うことはありませんでした。 At least 5 news stations receive letter bombs in Ecuador, one explodes: "Clear message to silence journalists" - CBS News https://www.cbsnews.com/news/news-stations-letter-bombs-ecuador-one-explodes-clear-message-to-silence-journalists/ Journalist plugs in unknown USB drive mailed to him—it e
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17日、神奈川県横浜市で5人が重軽傷を負った交通事故で、78歳の男がひき逃げの疑いで逮捕されました。男は事故を起こした記憶はないと容疑を否認しています。 警察によりますと、ひき逃げの疑いで逮捕された横浜市の無職・川合広司容疑者(78)は17日午後0時40分ごろ、横浜市金沢区で乗用車を運転中、信号待ちをしていたバイクや乗用車などあわせて5台に追突し、そのまま逃走した疑いが持たれています。 この事故で、バイクに乗っていた金沢警察署の50歳の男性警察官が手首の骨を折るなどあわせて5人が重軽傷を負いました。 川合容疑者は事故後に逃走したとみられますが、理髪店で散髪後、車で自宅に帰っていたということです。 川合容疑者は調べに対し、「事故を起こした記憶はなく、逃げたという認識もありません」と話し、容疑を否認しているということです。
三重県志摩市のリゾートマンションで、建築時の施工不良が原因とみられる天井の剥落(はくらく)が相次ぎ、施工会社などとトラブルになっている。住民たちで作る管理組合は近く、津地裁に修理費用を求めて訴訟を起こす方針だ。(増実健一) 【写真】2021年に落下したコンクリートの塊 トラブルが起きているのは、志摩市の観光スポット・大王崎の近くに立つ「ロイヤルヴァンベール志摩大王崎」。1997年に完成した鉄骨鉄筋コンクリート造りの14階建てで、120戸。準大手ゼネコンの住友建設(現・三井住友建設、東京都)が施工し、大手住宅メーカーの大和ハウス工業(大阪市)が分譲した。主に別荘として使われているが、定住している人もいる。
スイス北東部の町工場で今月9日、25歳の男性が摂氏720度のアルミニウム溶解炉に転落するという事故が発生した。男性は炉の中から自ら這い出し、奇跡的に命を取り留めた。『FM1Today』などが伝えている。 スイス北東部ザンクト・ガレンのアルミニウムダイカスト(金型に溶融したアルミを圧入する)工場「DGS Druckguss Systeme AG.、以下DGS」で9日夜、電気技師の男性(25)が溶解炉に転落した。 男性は溶解炉上部にある電源プラグの取り換え作業を行っている最中、何らかの原因で炉の開口部から落ち、摂氏720度の液体状アルミニウムが入った炉の中に転落した。 男性は膝まで液体状アルミニウムに浸ったが、幸運にも自力で炉から這い出すことに成功、同僚や救急医らによる応急処置後、ヘリコプターで病院に搬送されて手術を受けた。 DGSの最高経営責任者アンドレアス・ミュラー氏(Andreas Mü
1月初頭、パリの駅で起こった悲しい事故が、フランスで物議を醸している。 この事故をめぐる訴訟により、ペットの動物はどこまで守られるべきか、どこまでが動物愛護に当たるかを示す新たな判例が出てくるかもしれない。 「たかが猫で電車は止められない」 仏紙「ル・パリジャン」によると、2023年1月2日、パリのモンパルナス駅で、乗客の猫がキャリアから脱走し、停車中の電車の下に潜ってしまった。 乗客は、鉄道会社の係員に、救出のために電車の発車を遅らせてくれるように頼んだ。しかし係員は、「我々の問題ではない」「たかが猫だ」などと言い、電車の来ない隣の線路に降りて救出することも、そのために発車を遅らせることも拒んだという。 約20分にわたる交渉もむなしく、電車は発車し、猫は飼い主の目の前で轢かれ、亡くなってしまった。 ペットは“乗客”か否か この路線では、キャリアに入れるかリードでつなぐ必要があるが、ペット
高速でバスに幅寄せ…急減速で衝突 5人ケガ 「プーーーーー」 クラクションを鳴らし、パッシングを繰り返すスポーツカー。 5日午後3時前、熊本市の九州自動車道上り線を走行中の高速バスに対して行われた、あおり運転だ。 あおり運転が始まったのは、高速バスが停留所からレーンに戻った直後のことだった。 バスは停留所からレーンに戻ろうとしていた、その直後… この時、バスの後ろを走っていたのが問題のスポーツカーだ。前に入られたことに腹を立てたのか、スポーツカーは追い越し車線に入ると、クラクションを鳴らしながら執拗に幅寄せ。 バスの後ろすれすれのところから現れ、クラクションや幅寄せするスポーツカー さらにバスの前に割り込み、急に減速した。 バスの前に割り込んだスポーツカー 急に減速 その結果… 「ガシャーン」 急減速したため、バスと衝突 バスはブレーキが間に合わず追突してしまった。すると… ぶつかった衝撃
東京・六本木のビルの爆発火災で、現場にいた関係者が「スプレー缶のガスを抜いた後、ライターをハンマーで壊していた」と説明していることが分かりました。 16日午前11時前、港区六本木にある6階建てビルの2階で火事があり、3人がけがをしました。 けがをした男性はスプレー缶のガスを抜く作業をしていたということですが、その後の消防関係者への取材で、現場にいた関係者が「スプレー缶のガスを抜いた後、ライターをハンマーで壊していた」と説明していることが分かりました。 その際、たまっていたガスに火が付き爆発したとみられます。 警視庁によりますと、関係者は現場の部屋で「換気扇は回していたが、窓は閉め切っていた」とも話しているということです。 警視庁などは17日朝から現場検証を行い、出火原因を詳しく調べています。
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