いい人の脆弱性 - レジデント初期研修用資料
今は誰もがネットワークでつながっていて、自分がどれだけ気をつけたところで、つながりを持った誰かから、漏れてはいけない情報は、簡単に漏れてしまう。 情報が漏れたところで、そもそもそれが問題にならないような振る舞いをしていれば大丈夫なはずなんだけれど、「漏れた」という事実を受け取る側も、やっぱりネットワークでつながっているものだから、「こんな話を聞いた。御社は一体どうなっているのか」なんて、攻撃者が、別の誰かにそのことを告げたときに、その人が、ネットでの自分の振る舞いを、額面どおりに受け取ってくれるとは限らない。 知らない人ほど恐怖する ネットに疎い人は、ネットを気持ち悪いと思うし、ネットの評判を必要以上に怖がる。 掲示板での叩きみたいなものは、たいていの場合は他愛のない悪口で、笑い飛ばせば、話はそれで終わる。よしんばそれが、犯罪性を持ったものであったとしても、ネット世間は忙しい。黙って口をつ
弔辞の比較 - レジデント初期研修用資料
赤塚不二夫 氏の葬儀で、タモリが読んだ弔辞の比較。たぶんそこに集まった記者の人が聞き書きしたものだけれど、 新聞社ごとの立ち位置とか、葬儀に集まった人に対する考えかただとか、いろいろ邪推できて面白い。 比較したのは朝日新聞と、産経新聞。産経新聞のほうが文字数が多いから、 たぶん産経新聞のほうがオリジナルに近くて、朝日新聞は、それに編集を加えた印象。 asahi.com（朝日新聞社）：タモリさん声震わせ「私も作品」 赤塚不二夫さん葬儀 - 文化 赤塚不二夫さん葬儀 タモリさんの弔辞全文（産経新聞） - Yahoo!ニュース 朝日新聞のタモリは、亡くなった赤塚に語りかけるというか、どこか客観的な、 何だか卒業式で生徒を送り出すときの「教師」のような口調。 産経のタモリは、 訥々とした話しかたで、葬儀に集まった人達に、師匠としての赤塚を紹介する「弟子」のような、 そんなイメージを持った。 以下比
猜疑心村の診療所 - レジデント初期研修用資料
ときどき酔っぱらった人を診察する。様子がよく分からなくて怖いから、 「朝まで様子見ませんか?」なんて水向けるんだけれど、「俺は大丈夫だ」とか 宣言して、たいていお金踏み倒して帰る。それでも無事ならばいいんだけれど、 日本のどこか別の場所では、「大丈夫」で帰って亡くなってたりするから、 朝まで怖かったりする。 「おまえは冷たい」だとか、同じく酔った友達の人になじられる。 診るほうだって殴られたりするから、「帰る」という人を無理には止められないし、 帰るなら帰るで、同意書みたいなもの書いてもらわないと、身を守れない。 そういう態度は、たしかに何だか官僚的で、「冷たい」ものに見えるのかもしれない。 冷たくしてるというよりも、むしろ恐怖に震えてるんだけれど。 医療過誤保険のこと アメリカの医療費は高い。医師の報酬もまた高い。医療過誤に対する保険料はもっと高い。 アメリカの救急医は訴訟が多くて、賠償
「きれいなやりかた」を目指して失われるもの - レジデント初期研修用資料
外傷の患者さん受け持って、いろんな方からJTEC、「外傷初期診療ガイドライン」読むといいよ なんて言われた。読んでみて、やっぱりなんか無理だと思った。 「現場の裁量」認めちゃいけない ガイドラインは分厚くて、「この通りにやれば大丈夫」を目指しているよりは、 むしろ「医師ならここまで知っているべき」みたいな知識を示すやりかた。 「ガイドライン」うたってるんだけれど、書かれかたとか、講義のDVDだとか、むしろ「お手本」の医療みたい。 「頭部外傷にとらわれて、いきなりCTスキャンオーダーしてませんか?」なんて、 読者を挑発しつつも正しいやりかたを提示して、講義が進んで「診断」する段になると、 「必要な場合には画像診断も参照する」とか、微妙に逃げて、もとい現場の裁量を認めてた。 「必要があれば」とか、状況ごとの術者の判断だとか、「ルール破り」を暗に認める書きかたは、 もちろんそう書くことそれ自体は
多発外傷の人が来た - レジデント初期研修用資料
当直の反省。 内科の一人当直。その日の救急当番病院は、地域の総合病院だったのに、 多発外傷の患者さんを引き受けることになった。 「自転車で転んだ患者さんです。軽症です。顔から出血しています」 その日の当番病院が忙しいとかで、「自転車で転んだ」患者さんがうちに来ることになった。 「内科の先生でも大丈夫です」なんて。 たしかにその患者さんは自転車で転んだんだけれど、その上を、 自動車に通過されてた。顔から骨見えて、足はあらぬ方向に曲がってた。血圧は触れたけれど、意識は怪しかった。 多発外傷を内科で診るの無理だから、慌てて当番病院に電話した。さすがに嘘言えないから、 正直に話したら、むこうは満床になった。目の前真っ黒になった。そんなはずないのに。 頭真っ白になりながら、ライン取ってモニターつけて、外科の先生と検査の人呼んだ。 待つまでの20分が、長かった。 ご家族の目は怖い 多発外傷の超急性期は
物語と利権 - レジデント初期研修用資料
「この物語が広まって誰が特をするのかを考えましょう」なんて、道徳の授業でやってほしい。 「みんなで助けあいましょう」だとか、「高齢者を敬いましょう」だとか、道徳含んだ物語の読み聞かせ。 自分たちが子供の頃だと、「このときの主人公はどんな気持ちだったと思いますか?」とか、物語に 共感して、物語が本来持っているメッセージを無批判に呑み込むことを強要されて、道徳の授業はおしまい。 それがどんな物語であっても、作家が「伝えたいこと」を抱いたその時点で、 その物語は利権から自由でいられないし、よしんば物語を書いた作家自身に、 そんな意図が無かったとしても、物語は、意図を持った誰かの編集から逃れられない。 「姥捨て山」の利権 知恵ある高齢者が窮地に陥った息子を救う「姥捨て山」だとか、孝行息子に奇跡が 訪れる「養老の滝」みたいな物語を広めたのは、今で言うところの「後期高齢者」の人達なのだと思う。 昔話は
怪しげな医療のこと - レジデント初期研修用資料
オリンピック目指すような運動選手のそばに、何だか怪しげな医師だとか整体師だとかが群がってるのは、 たぶん選手の周りにいる人達が、「原因」を求めるからなんだと思う。 「理由の不在」は、たぶん運動選手の文脈では認められない。伝統的な西洋医医学が 「分からないけれど様子を見ましょう」なんて繰り返すたび、理由を求める人達は、 「これが原因です」という断言を求めて、怪しげな「診断」を提供する治療者にたどり着く。 選手に「安静」は許されない マラソン選手の人達が「ふくらはぎの違和感」なんかを訴えても、あれを自分たちの医療機器で証明することは、 もしかしたら難しい。筋肉に出血でもあれば、それをMRI で見つけることもできるけれど、 運動選手の感覚はものすごく鋭いだろうから、恐らくは「出血」なんて状態になるはるか手前で、 異常を「違和感」として訴える。 西洋医学の文脈では、「分からないけれどとりあえず死な
運用解決と構造解決 - レジデント初期研修用資料
1974年のパリ上空、トルコ航空のDC-10 が墜落して、乗客346人が全員死亡した。 飛行中に貨物扉が吹き飛んで、機体が制御できなくなったらしい。 この飛行機は、貨物扉が「半ドア」のままでもロックできてしまう問題を以前から指摘されてて、 改善が勧告されていたけれど、航空会社はドアに「のぞき窓」をもうけて、ロックがきちんと為されているよう、 整備担当の人に確認させることで、問題は「解決」されたことにしていた。 ごく最近、世界一高い航空機、B-2 爆撃機がグアムで墜落した。 原因はセンサーが湿気によって誤作動したことで、湿気の高いグアムの基地では、 始動前にセンサーを熱して、内部の湿気を蒸発させるという「技」が、 一部のパイロットや整備士らによって非公式に行なわれていたのだという。 島根県の診療所で、血糖測定用の針が使い回されて、肝炎ウィルスが拡散した。 採血の機械は6 回続けて使用可能で、
「未知のウィルス感染症」のこと - レジデント初期研修用資料
学生だった頃、目が見えないのに、近所の「教祖様」が書いたお札を眼に貼ると目が見えて、 乗用車で通ってくる眼科の患者さんがいた。 教祖が本当にすごい人だったのか。病院がすごくないのか。その人が嘘付いてるのか。 そもそも「車を運転するのに視力が必要」なんてこと自体が先入観であって、 その患者さんを観測している我々全員が間違ってたのか。 証明しようがないことは、「絶対こうだ」なんて言えないんだけれど。 未知のウィルス感染症報道 陸上長距離・絹川、五輪出場厳しく…謎の感染症完治せず なんて報道があって、朝の医局でちょっと話題になった。 だいたい半年ぐらい続いている、全身を移動する痛みが主症状で、放射線同位元素を使った検査で 骨折が見つかって、「特別な血液検査」を行ったところが、赤血球と白血球とが 変形していて、「未知の感染症が疑われる」なんて報道。通常の血液検査は、 全て正常所見だったらしい。 「
後期高齢者医療制度がよく分からない - レジデント初期研修用資料
外来で使えるお金が、月に6000円までに制限されること。 患者さんを何もしないで看取った場合、国から2000円の「ご褒美」がもらえること。 入院した患者さんの扱いは、よく分からない。 後期高齢者医療制度が始まって1ヶ月が経ったけれど、現場の理解だって、まだこの程度。 これから起きる問題を見極めようにも、それ以前の混乱が大きすぎて、まだ外来には何も伝わらない。 現状 「75歳になった人は見殺しに」なんてメッセージが力強く伝わるこの制度は、 だから全然普及していない。 今はまだ移行期間だからなのか、患者さんは旧制度と新制度、どちらか一方を選択できて、 地元医師会も「もう少し様子を見ましょう」なんて、外来主治医制度に名乗りを上げていない。 ソフトウェアのアップグレードに似ている。「人柱」になる人達がまず試して、 その制度が「いい」ものなのかそうでないものなのか、見極めがつくまでは、 普通の人は怖
「能力ある人の不作為」という罪悪 - レジデント初期研修用資料
動物愛護団体の人たちが「すばらしい人」なんて引用するのは、 圧倒的にマザーテレサが多いらしい。ほかの偉人とか、ましてや 経営者の言葉なんて出てこないらしい。 マザーテレサは、もちろんすごい人であることには間違いないのだろうけれど、 あの人は同時に、「もっとすごいことが出来たのにやらなかった」人なんだと思う。 マザーテレサのこと マザーテレサは、世の中どうにでも出来るぐらいのすごい力を持っていたのに、 目の前の難民を救うことに全精力をつぎ込んで、「もっとすごいこと」には興味を示さなかった。 悪い言いかたすれば、マザーテレサは能力を持ちながら、怠惰だった。 社会的な立場も、ネームバリューも、あるいは「集金能力」みたいなものも、 マザーはあれだけの能力を持ちながら、自分が「きれい」でいたいがために、 もっと泥臭い、経営の世界に踏み込まないで、難民キャンプの現場にとどまって、 「本気を出せば」救え
レジデント初期研修用資料 ≫ Blog Archive ≫ 先入観は大切
漠然と「いい人」みたいな印象を持つ患者さんが、「いい人なら来るはずのない時間」に、 ありえないほど軽い訴えを持ってきたときは、すごく気をつけないといけない。 患者さんに対して先入観を持って接することは、もちろん教科書で勧められているやりかたとは 異なるんだけれど、先入観というのは、潜在意識のささやき。意識に上がってこないレベルで、 自ら積み重ねた経験知が何か伝えようとしているならば、それを使わないともったいない。 「誠実な」患者さんとそうでない人。 漠然とした印象それ自体は、思考を正しい診断から遠ざけるためのバイアスしか生まないけれど、 医師が置かれた状況と、その人に抱いた印象とを結びつける「文脈」を 考えるなら、漠然とした印象は結構大切な手がかり。 問題を系の外側から解く視点を提供してくれることがある。 状況文脈というもの この患者さんは、「この状況に来てもいい人」なのだろうか? 「一週
喧嘩作法としての相対化 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 定説に抗いたい、あるいは定説が「真実」として動かない状態からは利権を引っ張れない人たちが、 定説を「運用」可能なものへと変換することで、状況を大きく動かす。 まだまだ不完全だけれど、一般化して応用できそうな喧嘩のやりかた。 飴では変わらない 救急に補助金出せだとか、現場をもっと保護すべきとか、 「何でもいいから飴よこせ」なんて自分が叫んでたのは、たぶん1 年ぐらい前まで。 何がきっかけなのか分からないけれど、 なんとなく「それではたぶんダメなんだ」と思うようになったのは、まだ最近のこと。 原体験は今から10年ぐらい前。 救急の現場には人があふれてて、産婦人科にローテートする研修医は、 「お前ら楽できてうらやましいな」なんて言われてた。自分達は
マニュアルを読むだけの簡単な仕事です - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 統計学が世界を変える 「その数学が戦略を決める」という本を読んだ。統計学の一般書。 ワインの質とか裁判の結末だとか、「専門家」の予測よりも、 統計ベースの簡単な予測式で作った予測のほうがよっぽど正確だとか、 「専門家の欺瞞」を統計学が暴くお話。 教育、医療、映画の脚本みたいな芸術要素が高い業界では、 専門家が「芸術性」を発揮することそれ自体が成果を悪くして、 統計が決めた「シナリオ」どおりに物事を進めたほうが、よっぽどいい成果に結びつくなんて、 統計による検証を拒んだ「芸術」の無意味さを、やっぱり統計学が検証するお話。 医療とか教育の分野で勧められていたのが、定食メニュー的なやりかた。 教師の人達は、最初から最後まで、厳密に決められた「シナリ
レジデント初期研修用資料: 夕張の医療特番を見た
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 破綻した自治体の、破綻した市立病院。それを立て直そうとして独り奮闘する医師のお話。 夕張の状況は最悪。 もう何年も入院している、行き場の無い患者さん。大量の病院職員。医師だけがいない。 予算は市の財政におんぶに抱っこ。56億円もの赤字。病院を潰すわけにはいかないけれど、 こんな状態になった組織をどうやって立て直せばいいのか。 病院長になった村上医師のとった方法は、手堅いやりかた。 病院組織を整理して、病院は診療所へ。病院組織はスリム化して、やる気を持った職員だけが残された。 もちろんその裏では、大量に解雇された病院職員。破綻した自治体だし、そんな人達にはたぶん、 市の職員としての仕事は残っていないはず。「どこかにいった」そんな人達がどこにいっ
レジデント初期研修用資料: 悪役が引っ張る議論手法
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 医療崩壊、産科滅亡なんて記事が連日話題になって、 鬱々としながら地元の医師会報を見た。 「80年代以降のカレラを全種類集めてます。最近子供からもっと実用的な 車を、なんて怒られて、脇道にそれてカイエンターボ買っちゃいました。てへ♪」 いつも患者さんブン投げてくる先生がこんな投稿寄せていて、ちょっと滅んでほしいと思った。 みんな頑張ってるけれど、今の予算ではもう限界。現場が限界を訴えて、 上から見おろす人達は、「みんな頑張れ」「今の予算で限界を越えろ」なんて、 噛み合わない議論。 グリーンピースはなぜ強いのか? 有名な環境テロリスト集団「グリーンピース」の主張や行動は、 ほとんどの場合、批判なしに報道される。 彼らの行動は、たいていの場合「悪い
経済の行きつくところ - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります お金を払わない人が増えた。 支払いができなくて、保険証も持っていなくて、携帯電話は何故か持ってて。 研修医の頃は数年に一人ぐらいだったけれど、最近では年に数人。今年は3人目。 病気になった人は弱者。道徳的にも、法律的にも保護を受ける対象。 お金がなくても治療は必要で、治療が成功しても、外来通院が必要で。 入院中の治療は持ち出し。外来通院が必要ならば、当然のように生活保護。 その後の生活を保証して、やっと退院。 法や道徳が支配する公平ルールというのは、弱さを主張する人ほど「強く」振舞えて、 強い人、あるいはまわりから強いと思われている人は、一方的に奪われるだけ。 「蔵」が全てを悪くした 大昔は個人主義。人間の数はまだ少なくて、お腹がすいたら山に
言葉のこと - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 伝える技術について。 正しい言葉を伝える 業界第一位のマクドナルドは子供に人気があって、業界第2位のバーガーキングは、 どちらかというほ大人向けの味を売りにしている。 バーガーキングの戦略として、マクドナルドに対して「マックはお子様向けのハンバーガーだ」という ネガティブキャンペーンが有効に働くかもしれない。 これを仕掛けると、「そのとおりだ」と思う大人と、「自分はもう大人だ」と思う子供達と、 両者を新たな顧客に取り込む可能性が見えてくる。 ところが、「大人っぽい子供」を当てこんで、バーガーキングが子供向けのメニューを 作ったら、言葉が真実として伝わらない。キャンペーンは失敗するだろう。 反対意見を表明できる立ち位置 正義とか平和、福祉みたい
犬のしつけと社会のインフラ - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります イヌには道徳心も忠誠心もない 安全か危険かの判断はできても善悪の区別はできない 犬には「人を喜ばせよう」という動機はない 犬は「忠誠心を持った友達」なんかではなく、利己的に振舞う、別の文化を持った生き物。 道徳心なんて最初から実装されていないから、「犬に道徳心を育てよう」という態度ではなくて、 「人間が好む振る舞いをインストールしよう」という立場のほうが正しいらしい。 犬飼った。 慣れてきて本領発揮したのか、もう暴れまくって大変。うちにはソファーセットがなくて、 来客用にドイツのパソコン椅子があるんだけれど、すでに座面ボロボロ。 叱っても、うれしそうに尻尾を振るばかり。 ほめて伝える そもそも犬は、叱られたことと、ほめられたことを区別できない
情報公開とイノベーションのジレンマ - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 世論はきっと、みんなが「おしゃべりな正直者」になることを 望んでいて、それは今の技術で十分に可能。 ウソをつけない世の中では、「情報を持っていること」の価値が地に落ちる。 組織の意味が薄れていって、個人の「性能差」が、そのまま発言力の差となって効いてくる。 医療従事者もみんなウソをつけなくなる。最初のうちは、それを歓迎する声が 大勢を占めるだろうけれど、その影できっと、議論ばっかりの病院を見限って、 アガリスクの小壜に手を伸ばす人達が増える。 対称性の破れが力を生んだ 小さなコミュニティでは、最初はきっと公平だった。 誰かが知れば、知識はすぐにみんなに伝わる。コミュニティの中での役割分担は、 個人の資質が決める。先を読むのが得意な人はリーダー
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