レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります エキスパートシステムのこと エキスパート自身は、自分が何でエキスパートでいられるのかを説明できない エキスパートの人が、自身の行動原理を本気で文章化しようと試みると、 その人はもはやエキスパートではいられなくなってしまう プロの選手とプロのコーチと 有名なスキーのコーチは、選手としてはそれほど成功しなかったのだそうだ。 そのコーチがスキーをはじめたのは、大学を卒業してから。スキーの選手のほとんどは、 子供の頃からスキーに親しんでいる人だから、競技では勝負にならなかった。 そのコーチは、自分よりも上手ないろんな選手の動作を観察して学習して、そのうち 「誰が教わってもタイムが伸びる」コーチとして注目を集め、日本中から選手が 教えを乞いにくるように

医療みたいな不確定要素を相手にする業界は、「模範的な医師」を想定してはいけないのだと思う。 症例検討会のこと 研修医が患者さんを受け持って、必然と、偶然と、病棟でいろんなことが重なって手術になる。 珍しい病気だったり、病理学的に「きれいな」症例であったりしたら、そうした経過は症例検討会で 発表される。 主治医は患者さんの症状や経過、何を考え、どんな検査を行ったのかを報告して、外科医は手術所見を述べ、 病理の先生がたは、取り出された病巣を顕微鏡で検討して、そこに集まったみんなで、貴重な経験を分かちあう。 症例検討会には、「きれいにされた」経過が供覧される。 どこの病院も、現場はたいてい、混乱に次ぐ混乱。患者さんが入院したところで、 実際にその人に会えたのは当日の夜中だったり、後から考えれば最初にやっておくべきだった検査は、 それに気がついたときには、もう患者さんは手術室だったり。 自分たちだ

オリンピック目指すような運動選手のそばに、何だか怪しげな医師だとか整体師だとかが群がってるのは、 たぶん選手の周りにいる人達が、「原因」を求めるからなんだと思う。 「理由の不在」は、たぶん運動選手の文脈では認められない。伝統的な西洋医医学が 「分からないけれど様子を見ましょう」なんて繰り返すたび、理由を求める人達は、 「これが原因です」という断言を求めて、怪しげな「診断」を提供する治療者にたどり着く。 選手に「安静」は許されない マラソン選手の人達が「ふくらはぎの違和感」なんかを訴えても、あれを自分たちの医療機器で証明することは、 もしかしたら難しい。筋肉に出血でもあれば、それをMRI で見つけることもできるけれど、 運動選手の感覚はものすごく鋭いだろうから、恐らくは「出血」なんて状態になるはるか手前で、 異常を「違和感」として訴える。 西洋医学の文脈では、「分からないけれどとりあえず死な

学生だった頃、目が見えないのに、近所の「教祖様」が書いたお札を眼に貼ると目が見えて、 乗用車で通ってくる眼科の患者さんがいた。 教祖が本当にすごい人だったのか。病院がすごくないのか。その人が嘘付いてるのか。 そもそも「車を運転するのに視力が必要」なんてこと自体が先入観であって、 その患者さんを観測している我々全員が間違ってたのか。 証明しようがないことは、「絶対こうだ」なんて言えないんだけれど。 未知のウィルス感染症報道 陸上長距離・絹川、五輪出場厳しく…謎の感染症完治せず なんて報道があって、朝の医局でちょっと話題になった。 だいたい半年ぐらい続いている、全身を移動する痛みが主症状で、放射線同位元素を使った検査で 骨折が見つかって、「特別な血液検査」を行ったところが、赤血球と白血球とが 変形していて、「未知の感染症が疑われる」なんて報道。通常の血液検査は、 全て正常所見だったらしい。 「

動物には、「同族同士は殺しあってはいけない」という共通認識が組み込まれていている。 同族どうしで利害の対立を生じても、だから争いは威嚇だけで終わったり、暴力が導入されても、 それは儀式的な戦いで終わることが多くて、「殺しあい」に発展することは少ないらしい。 同族で殺しあうことに対する抵抗感は、人間であってもやっぱり強い。 第二次世界大戦以前、兵士の発砲率はせいぜい2 割ぐらいで、「殺さなければ殺される」ような 状況においてもなお、多くの兵士は銃を撃たなかったり、あるいは狙いを外したりして、 自ら「殺す」ことを避けようとした。 人間には、元々から争いを避けるような性質が備わっていて、それをそのまま生かすような やりかたをすれば、状態としての平和は、結果として達成される、はずだった。 合理化が抑制を解除する 「殺したくない」という抑制は、相手との物理的な、心理的な距離が近いほど強力になる。 剣

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 無邪気さというものが敵に回ると、展開は最悪になる。 邪気のない人。いい患者でありさえすれば、いい家族でありさえすれば、 いつの間にやら医者には良心が芽生えて、患者さんは「すっかりよくなる」なんて、 心のそこから信じている人。あるいは本当はそんなことあるわけないんだけれど、 「ない」という事実から目線をそらして、思考を止めてしまった人達。 無邪気な人にとっては「邪でないこと」は大切だから、良くも悪くも損得勘定では動かない。 そんな人達が味方でいる分には、みんないい患者さんであり、いいご家族でもあり。 損得勘定で動かない人が敵にまわると本当に恐ろしい。損得を越えた戦いを仕掛けてくるから、 誤ろうが、土下座しようが、こちらの存在が全否定されるまで、

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 100年以上生きている人がいる。 寝たきりになって、濃厚流動食を流し込まれてやっと「100」に到達したのではなくて、 100 年という時間ですら、単なる通過点にしかすぎないような人。 どこの病院にも、たいてい1 人ぐらいはそんな方がいて、例外なく異様に元気で、 ちょっと見た目は80歳ぐらいにしか見えない。頭もしっかりしていて、普通に会話するし、 杖も使わず歩いて外来に来る。 代謝速度と長寿 自分が受け持っているそんな超高齢の人は、 今年の3 月に転んでぶつけた頭の怪我が、まだ治らない。 傷はもちろん塞がっているし、痛くも何ともないんだけれど、皮下にできた出血が吸収されない。 もう8ヶ月以上たっている傷なのに、見た目はちょうど、治って1ヶ月位に

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります しばらく前からマインドマップでカルテを書いている。 集中治療室には、いわゆる｢カルテ｣は担当する科の主治医がつける。ICUの医師は交代制なので、 その日の朝のミーティングから、次の勤務帯に引き継ぐまでの間の覚え書きをつけるだけ。 何かイベントがあったら、引継ぎの時に主治医に報告する。 ノイズを情報にする手段 他の業界に比べれば、医者同士のプレゼンテーションはいいかげんだ。 プレゼンの技術なんてだれも知らないし、大体主治医が3日寝てないなんて当たり前。 ICUに集まる医者なんていつもみんな睡眠不足だから、机についたとたんに主治医が気絶するなんて、 漫画みたいなことが本当に良くある。特に某外科。 新患を紹介したり、申し送りをする医者はたいてい研修

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 犬に発情が来た。 犬を飼うときは避妊手術をするのが常識になっているのだそうで、 今は出来るだけ早期の手術を行うやりかたが主流になっているらしい。 発情前に手術を行うと、将来的に乳腺腫瘍のリスクが減る 避妊手術を行ったほうが、わずかであるが寿命も延びる傾向がある 生後数週間で手術を行っても、とくに大きな問題は生じない 卵巣と子宮を切除することで、卵巣腫瘍とか、子宮癌といった病気は発生しなくなる 避妊手術を行うことで、犬はおとなしくなり、飼いやすくなる ネットで引けるのはこんな事実。獣医さんに聞いてもこんなお話で、 どれも論文になっていて、嘘はついていない。嘘ではないけれど、 これだけで「だから早期に手術しましょう」には結びつかない。 「生まれて

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 高齢の患者さんというのは自立が難しくて、 行政であったり医療者であったり、もちろん患者さんを取り巻く家族であったり、 様々な人を結ぶネットワークの「ノード」として、その存在を保っている。 「死に筋」と「生き筋」 たとえば昨日まで元気だった90歳の高齢者が、転んで上腕骨を骨折したときなんかは、 その患者さんはすでに「死に筋」に乗っかっている。 入院する。かなり高い確率で痴呆が進行して、点滴もままならなくなる。 トイレも自分で行けなくなるし、筋力の低下は一気に進む。食事もとれなくなる。 骨折で患者さん亡くすわけにいかないから経管栄養始めて、たいていむせこんで、 肺炎をおこす。ドロドロになって、最悪亡くなるし、かなり高い確率で寝たきりになる。 「家

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 犬の訓練士を養成する学校では、「動作をどうやって分解するのか」 を学ぶのだそうだ。 犬に「遠くにあるダンベルをくわえて持ってくる」という動作を教えるときには、 たとえば以下のように動作を分解して、これを順番に教え、統合していく。 ダンベルのほうに注意を向ける ダンベルのほうに歩く ダンベルに口をつける 咥えて持ち上げる 咥えたものを持ってくる すべてを統合して、もってきたダンベルを飼い主に渡す 「教える」やりかたは2種類。 犬に自由に振るわませて、ランダムな動作の中で、たまたま飼い主の 想定していた動作をしたときにだけほめるやりかたと、ごほうびで誘導したり、 壁や障害物などを用いて、飼い主が想定した動作をせざるを得ない状況を作り出して、 その

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「生き死に」にかかわる医療はなぜだか叩かれてばっかり。 上手くいって当然。失敗したら訴訟。 高リスクの診療と、高付加価値の診療とは必ずしもイコールでなくて、 忙しい大学病院でやっていることというのは、高リスクの高度医療ではあっても、 それが必ずしも高付加価値につながらなくて。 大学では、外科系の各科が大変らしい。 忙しい科。高リスクの治療を行う科。生き死ににかかわる治療というのは、 どうしても合併症が避けられなくて、忙しくなって数が増えてくると、 どうしても不幸な転帰をたどるケースが増えてきて。 大学だって世論から自由ではいられない。 最近はリスクマネージメント委員会大活躍。 今まで1枚でよかった同意書が4枚になってみたり、 カルテに記載を求

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 助産院のこと 母と子の絆は何よりも大切。分娩後直後は臍帯を切らないで、 お母さんの血液を子供に分けてあげるべき 娩出後の子供に過剰な臍帯血が流入すると肺水腫を生じてしまう。臍帯は速やかに切断するべき 西洋医者は2 番の立場。子供の肺は大切。 けっこう多くの信者さんを集めている某助産院は、1 番の立場。絆が大事。 「絆理論」はシンプルで一貫している。 血液を分けてあげたら、その次は母体とのスキンシップ。 カンガルーケアといって、生まれたばかりの赤ん坊をお母さんに抱きつかせて、 すぐに母乳を与える。その後の育児とか、赤ちゃんとの接しかたとか。すべては絆から。 「絆理論」で子供を育てても、頑丈な子供なら、とりあえずは死なない。 多少の肺うっ血は乗り