203高地症候群のこと - レジデント初期研修用資料
「譲れない何かを守るために、あらゆる犠牲を惜しまず戦力を投入しようとして、目標を見失う状態」のことを、 個人的に「203高地症候群」と読んでいる。 こういうたとえ話として、203高地はそもそも正しくないみたいだし、そんなに珍しい状況だとは 思えないから、もっとふさわしい言葉があるんだろうとは思う。 自主規制という戦いかた 日本のゲームが「不道徳だ」なんて海外で叩かれて、政治の世界でそんなことが話題になって、 ゲーム業界の人たちは、いち早く「自主規制」を表明した。 問題が政治の具になって、現場の意図とは全く関係のないところで、杓子定規な「法律」が作られて、 そうなるとたぶん、業界全体が大きなダメージを受けてしまう。問題が大きくなる前に、 政府の先手を打つ形で自主規制を表明するやりかたは、戦略としてスマートだな、と感心した。 このあたり、自分たちの業界は、政府はもっと国民の健康を考えよだの、無
「グダグダ」駆動型の問題解決手法 - レジデント初期研修用資料
厚生労働省が、まだ感染の拡大を阻止する時期だ、なんていう立場を崩していない中、大阪と神戸の人たちは、もう感染は蔓延しているから、発熱外来に患者さんを集中させても意味がない、という認識を表明して、「蔓延期」のやりかたに舵を切った。 恐らくこれからは、全ての一般病院で通常の診察が始まって、タミフルだとか、検査キットだとか、今まで派遣のレベルで流通を止めていた道具が解禁されて、あのエリアは落ち着いていく。 このままお話しが弱毒のまま進む、という前提が崩れない限り、あの人たちがやろうとしていること、あるいは、大阪の橋本府知事が最初から言っていたような、「そんなに重たく考えるの止めようよ」という立場が正しくて、そっちのほうがお金がかからないから、他の県もこれから、神戸や大阪に続くんだろう。 ぐだぐだではあったけれど、結果として日本は、だいたい1週間ぐらいの経過で、それでも世界レベルの、常識的なやりか
今追っかけているページ - レジデント初期研修用資料
新型インフルエンザに関して、個人的に見ているページのリスト。 全ては公開情報で、基本的に、医療従事者だけが知りうる秘密の情報だとか、 我々だけに伝えられる、特殊な情報ルートとか、世の中にはたぶん存在しないはず。 海外のサイト CDC の翻訳版 CDC の新型インフルエンザに関するページ。Google 翻訳版。ある程度速報性があって、間違いなく公式の情報。 紋切り型の文章が多いからなのか、Google 先生の翻訳が案外読みやすくて便利。 2009 swine flu outbreak - Wikipedia, the free encyclopedia Wikipedia の新型インフルエンザに関するページ。世界の感染者数だとか、ニュースについて素早く更新される。 自動翻訳は、あんまり役に立たないので、英語のまま、数字を拾ったほうがいいと思う。 日本語のサイト こういうのはいくつかまとめて追
「悪い人」とはつきあいやすい - レジデント初期研修用資料
ソセゴン中毒のこと 当直あけて、朝も早くからソセゴン中毒の人に怒鳴られた。 麻薬系鎮痛薬の依存になってしまって、いろんな病院を転々とする人はけっこういて、外来でトラブルの種になる。 パターンはだいたい決まっている。外来では診断不可能で、実際痛くて、 入院中は、たしかに痛み止めとして、麻薬系の鎮痛薬を使うような病気。 「慢性膵炎で東京の病院にかかっている」 「今出張中で、紹介状も薬もない」 「痛みが強かったらソセゴンをうってもらえと主治医に言われている」 このあたりがキーワードになる。痛くて車いすに乗ってくるとか、 しわくちゃの、なぜか電話番号だけ入っていない、大学病院の紹介状を一緒に持ってくる人もいる。 痛みというのは患者さんの言葉を信じるしかないから、こういうのは実質診断不可能なんだけれど、 今はそもそも、「外来で麻薬をうってもらいなさい」なんて指示を出す同業者はいないはずだから、 「麻
才能がなかった - レジデント初期研修用資料
昔話。 研修医の頃 「研究」と「臨床」と、自分たちの頃は、医学部の卒業生がとるべき進路は 真っ二つに分かれていて、自分は臨床で名を上げたくて、そっちを選んだ。 忙しくて、厳しい研修をさせることで有名な病院に入って、バタバタと走り回って、何とか走り切れた。 走れたことで自信ついて、自信あったから、大学医局に入った。 新しい環境に慣れるのには相当に時間がかかったのだけれど、大学でも、 それなりに居場所ができて、そこは居心地がよかった。今から思うと勘違いだったんだけれど、 居心地よかったから、自分はきっと、そこそこすごいんだろうなと思ってた。 地方会に症例発表をする機会があって、田舎の大学は駅から遠いから、 駅までの道のりを、下級生の車で送ってもらった。 下級生は上級生を持ち上げることが義務づけられているから、道中の車内は、 もちろん自分の大自慢大会になって、下級生は「わぁすごいですねぇ先生」な
「分からない」から始める医療 - レジデント初期研修用資料
外傷外科の考えかた 「トップナイフ」という、外傷外科学の教科書から。 外傷性ショックという状況 ショック状態というものを理解しなくてはならない。血圧が60mmHg に低下した患者に対して、皮下の出血点を一つ一つ焼くような外科医は、外傷外科に向いていない 出血と虚血とでは、治療優先順位が異なる。生命に直結する出血は、直ちに対処しなくてはならない。たいていの虚血は、数時間の幅を持たせてよい 外傷外科においては、たとえ結果が悪い方向に転んでも、何とかなるやりかたを考えないといけない 冷静さについて 効果の期待できない操作を繰り返す術者は「呪的反復」の状態に陥っている。本人だけがこれに気付かない 背景状況の変更、視野の改善や、器具や助手のような、何らかの変更を前提にしたときのみ、反復という選択に意味が出る 止血鉗子を握りしめて、盲目的に血の海に突っ込むことは、初心者の陥る過ちの典型である 「指で押
ロシアは鉛筆を使った - レジデント初期研修用資料
宇宙飛行士は、無重力状態ではボールペンが書けないことを発見した。 NASA は120億ドルの開発費をかけて、無重力でも書けるボールペンを開発した。 ロシアは鉛筆を使った。 定番の科学ジョークだけれど、大事だと思う。 Mig-25 のハイテク 1970年代最速のジェット戦闘機、Mig-25は、正体が分かってしまえば、 ありふれた技術で作られた、時代遅れの戦闘機だった。 ベレンコ中尉が北海道に亡命してきた昔、あのときはまだ、Mig-25 といえば「正体不明の究極戦闘機」 であって、小学校の頃に読んだ図鑑にも、なんだか秘密兵器みたいに描かれていた。 分解調査された実物は、たいしたことがなかったのだそうだ。 チタニウムの合金だろうなんて言われていた機体は、ありきたりなニッケル鋼で作られていた 基本的に「まっすぐ飛ぶ」ことしかできない飛行機で、格闘戦の性能は悪く、燃費も極端に悪かった すごいエン
もうすぐ家が建たなくなる - レジデント初期研修用資料
何となくだけれど、自分たちの業界では、もうすぐ、「家が建たなくなる」気がする。 業界からは、「いわゆる大工さん」がいなくなる。 煉瓦を積む専門家だとか、かんなをかける専門家はたくさん生まれるだろうし、 そうした「部分の専門家」の腕前は、おそらくは昔ながらの大工さん以上に優秀なんだけれど、 家は建たない。 「家建てる人」を目指している研修医は少ないか、もしかしたら彼らは、「家を建てる」ことを避けている。 部分の専門家 自分が昔習った病院は、「部分の専門家」を生み出す方針だった。 患者さんの方針は上司が決めて、研修医は、まずは手を動かす。 胸水のたまった肺炎の人が入院する。チェストチューブを入れるとか、 人工呼吸器をつなごうだとか、そういう決断は上司が行ってくれて、 研修医は上司の監督下に、手を動かす。 手が動くと、なんだか上手になったような気がするから、やる気が出た。 そればっかりやってると
属性が事実を編集する - レジデント初期研修用資料
ある属性が付加されたその瞬間から、その人の振る舞いは、属性により、事後的に編集される。 たとえば「高慢で冷淡」という属性を貼り付けられた人は、どれだけ丁寧に、 へりくだった振る舞いを心がけたところで、振る舞いの中から「高慢で冷淡」な部分だけを 切り出され、属性どおりの人間だと思われる。 事実として、その人がどんな振る舞いを行おうと、観測者には、属性にかなった部分だけが認識される。 自らに付加された属性を理解しない限り、漠然と丁寧な態度を心がける努力は、 実体として、その人の境遇を変えるだけの力を持ち得ない。 血液型性格仮説は正しい 血液型仮説は間違っているけれど、たとえばA 型の人というのは、 社会の中ではやっぱり「A 型っぽい」と思われる。 「A 型はまじめだけれど頑固」なんて先入観を持つ人は、A 型の人の「A 型っぽい」振る舞いに注目する。 その人がどう振る舞おうと、まじめに見える部分
専門家は結論を出せない - レジデント初期研修用資料
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。 開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、 議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。 毎日新聞ニュースより引用 墨東病院産婦人科を今後どうしていけばいいのか。昨年行われた、 病院のスタッフと、地元で開業した人達とが集まっての話しあいの記事。 政府だとか、行政の人達、現場をろくに見もしない素人が提案する「政策」なんてものはたいてい的外れで、 現場にとってはむしろ有害なことが多くて、だからこそ、現場を知り抜いた専門家が、集まって話しあう。 集まって、話しあって、開業医側は、「俺たちにもっとおいしい患者を回して、 墨東は文句言わずに厳しい患者を受けろ」なんて意見。そもそも墨東病院に手が足りてないのは 誰が見たって明らかだから、墨東側は「手伝って下さい」なん
共同体工学のすすめ - レジデント初期研修用資料
最近考えていることなど。 言葉の定義 「共同体」と「主催者」というものを想定する。宗教団体ならば、教団と教祖の関係になるし、 パチンコ屋さんなら、パチンコ屋さんの門をくぐった顧客は全て、共同体の一員で、主催者は社長になる 共同体はしばしば重なり、見る角度によって様相を変える。 「はてな」という共同体を主催しているのは近藤社長とその周りの人々だし、 「はてな村」という、議論それ自体を楽しむ共同体は、「はてな」と重なるけれど、主催者は異なる 「共同体工学」の目指すもの 上手に制御された共同体は、実体としての力を持つ。「コミュニティエンジニア」は、 共同体に対する操作を通じて、そうした力を引き出そうと試行錯誤する 「共同体の成功」というものを、主催者がそこから取り出した、実体としての力であると定義する 「お金」であったり、投票のような「権利」であったり、行動であったり、主催者が、 共同体から大き
「下向き」の想像力について - レジデント初期研修用資料
頭がいい人が、「上」に向かって想像力を働かせて、それまで誰も考えなかったようなサービスを作る方向と、 同じく頭のいい人が、「世の中には想像を絶する馬鹿がいる」という信念の下に、 カモをコントロールするやり方を模索する方向と、想像力には「上」と「下」みたいな方向性がある。 上向きの想像力が生み出すプロダクトはすばらしいけれど、世の中を回しているのは、 むしろ下向きの想像力なんだと思う。 振り込め詐欺のこと 振り込め詐欺の人達が使う手口はあまりにもあからさまで、どうしてあんなものに大勢が引っかかるのか 不思議でしょうがないけれど、あの人達の秘訣というのは、「たくさんの人に電話をかける」、 それが全てなんだという。 「普通」が好きな、常識的な人達は、たぶん「こんな話に騙される人が世の中にいる」、 そのこと自体を信じられない。信じられないから、そもそもああ言うことをやろうなんて思わない。 振り込め
嫉妬が生みだす公正な社会 - レジデント初期研修用資料
田舎の常で、マイナーな漫画本だとか、ハヤカワのSFだとか、本屋さんにほとんど売ってない。 最近はだからAmazon ばっかりだけれど、発注かけて、題名検索して、実物手に入る前に海賊版が 見つかったりすると、なんか落ち込む。 海賊版は便利 特によく売れている漫画本は、発売されてから10日もすれば、たいていは世界の誰かが海賊版を作る。 漫画の題名と、よく知られているダウンロードサイトの名前と、検索ワードに両方入れて検索すると、 英語圏だとか中国だとか、たいていはどこかのサイトが引っかかってくる。 日本の漫画家が、漫画を書いて本を出す。 海外の誰かが、それを購入してスキャンして、ダウンロード可能な形で、アップローダーに上げる。 恐らくはどこかに、海外の「2ちゃんねる」みたいな掲示板があって、そういう人達が情報を交換して、 やっぱり海外の、別の誰かが「まとめサイト」みたいなものを作って、検索しやす
フェアプレーの正しさ - レジデント初期研修用資料
研修医になりたての頃は、「お菓子の家」に迷い込んだような気分。 検査室は24時間フル稼働してたし、けっこう大きな病院だったから、CTだとかMRIだとか、 民間病院の割には、当時としてはずいぶんいいものが入っていた。 何だって診断できる、何億円もする機械に取り囲まれて、自分がサインするだけで、 どんな機械だって稼働可能だったのに、 研修医には、それを勝手に使うことは許されなかった。 正しいやりかたの正しさ 習ったのは、正しいやりかた。 ほめられた振る舞いは、患者さんの話を聞くこと。何度も診察して、 いろんな場所の培養を取ること。顕微鏡を覗くこと。血液培養を提出すること。 目的も決めないで血液検査を提出するとか、とりあえず肺のCTスキャンをオーダーしてみるとか、 勝手にやるとすごく怒られた。 「治癒につながらないことは、やっても意味がない」だとか、 「君のそのオーダーは、何か患者さんの予後を変
酒の切れ目は技術の切れ目 - レジデント初期研修用資料
8年ぐらい昔。技術継承のために飲み屋さんを利用している地域があった。 誰か有名な先生を他の地方から招聘して、「つぼ八」みたいな飲み屋さんを借り切って、 ただひたすらに飲む会。 有名な医師の講演会とか、偉い人のありがたいお話とか、そういうのは抜きにして、 最初はとにかく飲む。県内の各病院の、上の人達が集まって、ただ飲む。 みんなにお酒が行き渡った頃、宴会場にスクリーンが持ち込まれる。 まだ飲んでない若手が入場して、各病院の症例、うまく行かなかった症例だとか、 苦労した症例のスライドを持ち込んで、 酔っぱらった偉い先生がたを前にして、自分の経験を語る。 会場からは、酔っぱらいの容赦のない突っ込みが入る。 「どうしてこういうやりかた試さなかったの?」だとか、 「こんなケースはこうすればいいんだ」とか。忌憚のない、でもみんな酔ってるから「厳密な検証」なんかとは 少し外れた、ベテランの知恵みたいな言
水は低いところに流れる - レジデント初期研修用資料
「顧客の声に耳傾けるのは大切」なんて言われるけれど、耳を傾けたその瞬間から、何か大切なものが劣化する。 小児医療無料化のこと 「医療費はタダがいいよね」なんて「顧客」の声が、小児医療の無料化を実現した。 これから大変になる、らしい。 自分たち、それでもまだ部外者でいられる内科や外科は、この問題を「数」の問題と考えていた。 無料化して、外来に人が殺到して、ただでさえ少ない小児科医が疲弊して、系全体を巻き込んで潰れる情景。 小児科の先生に言わせると、無料化で問題になるのは、むしろ「質」、患者さん側からみたときの、 医師の価値がゼロになることなんだという。 無料になっても、大多数の患者さんは、やっぱり病気にならないと病院には来ないし、みんな忙しい。 無料化すると、夕方の外来はたしかに混雑するらしいのだけれど、それはまだ、覚悟ができていれば何とかなるのだと。 問題なのはむしろ、小児科医療が、患者さ
弔辞の比較 - レジデント初期研修用資料
赤塚不二夫 氏の葬儀で、タモリが読んだ弔辞の比較。たぶんそこに集まった記者の人が聞き書きしたものだけれど、 新聞社ごとの立ち位置とか、葬儀に集まった人に対する考えかただとか、いろいろ邪推できて面白い。 比較したのは朝日新聞と、産経新聞。産経新聞のほうが文字数が多いから、 たぶん産経新聞のほうがオリジナルに近くて、朝日新聞は、それに編集を加えた印象。 asahi.com（朝日新聞社）：タモリさん声震わせ「私も作品」 赤塚不二夫さん葬儀 - 文化 赤塚不二夫さん葬儀 タモリさんの弔辞全文（産経新聞） - Yahoo!ニュース 朝日新聞のタモリは、亡くなった赤塚に語りかけるというか、どこか客観的な、 何だか卒業式で生徒を送り出すときの「教師」のような口調。 産経のタモリは、 訥々とした話しかたで、葬儀に集まった人達に、師匠としての赤塚を紹介する「弟子」のような、 そんなイメージを持った。 以下比
みんなの意見で社会が滅ぶ - レジデント初期研修用資料
うちの地域でも、中学生以下の小児医療が無料になる。来年あたりから本決まりになるみたいで、 まだかろうじて生き残っている、小児救急やってる先生がたは、今からもう「終わった」とか言ってる。 夜間の小児科外来は、来る子供のうち9割以上は「軽症」。たいていの子供さんは、 日中の小児科外来が開くまで待っても、大きな問題は生じない。 今はそれでも、「時間外」であることが、わずかながら抑止力にはなっているけれど、 これが「無料」になってしまうと、もう歯止めがかからない。 黒幕はいない たぶん、議員も役所もそんなに馬鹿じゃないから、無料になったら患者が殺到して、 現場が疲弊して、病院が潰れることぐらい、容易に想像できるはず。 「無料化」を推し進める人は、たぶんそうなることを分かっているんだろうけれど、 多数決の原則は、その流れを止められない。 選挙は公約の争い。 誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、
多発外傷の人が来た - レジデント初期研修用資料
当直の反省。 内科の一人当直。その日の救急当番病院は、地域の総合病院だったのに、 多発外傷の患者さんを引き受けることになった。 「自転車で転んだ患者さんです。軽症です。顔から出血しています」 その日の当番病院が忙しいとかで、「自転車で転んだ」患者さんがうちに来ることになった。 「内科の先生でも大丈夫です」なんて。 たしかにその患者さんは自転車で転んだんだけれど、その上を、 自動車に通過されてた。顔から骨見えて、足はあらぬ方向に曲がってた。血圧は触れたけれど、意識は怪しかった。 多発外傷を内科で診るの無理だから、慌てて当番病院に電話した。さすがに嘘言えないから、 正直に話したら、むこうは満床になった。目の前真っ黒になった。そんなはずないのに。 頭真っ白になりながら、ライン取ってモニターつけて、外科の先生と検査の人呼んだ。 待つまでの20分が、長かった。 ご家族の目は怖い 多発外傷の超急性期は
透過的ルールと能力 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちの地域でも今度から、小児科医療が無料化するらしい。 県知事が会見開いて、「予算の問題はあるけれど、各地域協力してほしい」なんてやってた。 大学にも少しづつ小児科が増えて、うちの県限定で、 せっかく小児科が復活しかけてたけれど、これで「終わったな」と思う。 無料化は意思表示の機会を奪う 小児科を無料化すると、夜間の救急は、間違いなく子供が増える。 診るほうからすれば、子供さんはリスクの固まりだから、 子供が来たら、みんな小児科医に振る。小児科は潰される。 「軽い」症状の子供は、医師にとって一番怖い。 軽い子供は、極めて高い確率で何ともない。親御さんはだから、 「絶対大丈夫」という承認を買いに、夜中にやってくる。 子供は症状訴えないし、夜中に
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