【動機】 高度医療機器を使用するさいの規則・手順を守らなかったために人命が失われた事例である。 所定の規則・手順を徹底させることが事故の防止になるという基本を改めて考えさせられる。 【日時】2001年7月31日 【場所】米国ニューヨーク州ニューヨーク市 【発生場所】Westchester Medical Center 磁気共鳴影像法(MRI)検査を行っていたところ、室内にあった酸素ボンベがMRI装置に引きつけられ、検査を受けていた6歳の男児にあたり死亡した。 (MRI検査装置に引きつけられた酸素ボンベ(この事例とは無関係)写真提供:Mariel NessAiver, ph.D http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html#) 【事象】 脳腫瘍の摘出手術を行ったこの6歳の男児が、術後の検査のためにMRI検査室にいた。 摘出手術は1週間ほど前