ブックマーク / www.shippai.org (5)

  • 失敗事例 > 炭坑内のメタンガスが爆発し50人が死亡

    坑夫及び関係者は坑道にメタンガスが溜ってきていることに気付き、主任に通知したが、管理者は対処せず、生産量を確保することのみを優先した。石炭の粉塵とメタンガスが混ざり、ついに爆発した。事故当時、約970人が採炭作業をしており、現場付近に259人がいたという。

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    semimaruclimb 2024/04/20
    2001年、ウクライナのザシャチコ炭鉱内のメタンガスが爆発し、死者・行方不明者合わせて50人、負傷者22人を出した。安全より生産性を優先したのが事故の主原因だといわれる。
  • 失敗事例 > 長崎のタービンロータの破裂

    組立完了した大形タービンの安全および性能確認のため試運転していたところ、直径(最大)1,778mm、胴部長さ3,590mm、重さ50トンのロータが突然破裂し、破片が飛散した。死者4名、重軽傷者61名の犠牲者を出した。 タービンの大形化・大出力化のなかで、それまで高圧1軸・中圧1軸・低圧2軸だったものを、図1に示すように高圧と中圧を併せて1軸・低圧2軸として軸数を減らし、さらに最終段ブレード(翼)の取付け部のリング部材を一体化して大径化することになった。タービンロータは外周にブレードを植え付けた高速回転体である。               組立完了したタービンを、安全と性能の確認のために、定格速度(3,000rpm)の20%増しの速度(3,600rpm)まで回転数を上げる120%過速度試験を行なおうとした。 ところが、速度を上昇させている途中、3,540rpm(定格の118%)で突然ロータ

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    semimaruclimb 2024/04/17
    1970年、造船所のタービン試運転中にローターが破裂し、死者4名、重軽傷者61名を出した事故。11トンの破片が1.5km離れた山に飛んで標高200m地点に落下、9トンの破片は880m飛んで海中に落下。
  • 失敗事例 > 名古屋空港で中華航空140便エアバスA300-600Rが着陸に失敗炎上

    名古屋空港に着陸しようとしていた中華航空140便(エアバスA300-600R)はアウターマーカー通過、着陸態勢に入った。自動操縦装置がゴー・アラウンド・モードになり、パイロットによる操縦輪の操作とオートマチック・フライト・システム(AFS)の作動が相反しトリマブル・ホリゾンタル・スタビライザー(THS)がアウト・オブ・トリム状況に陥り、パイロットが懸命に機首を下げようとする意図に反してコンピュータに制御された水平尾翼が機首上げの方向に反発し続けたため失速、墜落炎上した。乗員乗客264名が死亡し、7名が重傷を負う大事故となった。自動操縦と手動操縦の二つの系統の制御コンフリクトが、この重大事故の根源をなすもので、人間とコンピュータのどちらの命令が優先されるかが焦点となる。この事故の2年前から、エアバス機の自動・手動操縦の”逆作用”が原因となった機首急上昇のトラブルが、A300で2件、A310で

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    semimaruclimb 2022/12/01
    【副操縦士が誤ってゴー・レバーを作動させた】【自動操縦と手動操縦の二つの系統の制御コンフリクト】
  • 失敗知識データベース

    データベースの記述は各事例の分析当時に得られた情報を元にしております.それ以降に判明した事実や新たな知見は反映されておりません.

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    semimaruclimb 2022/10/19
    様々な事故事例集。失敗事例から学習し、過ちを繰り返さないことが大事。
  • 失敗事例 > 三井三池炭鉱の炭塵爆発

    三井三池鉱業所の坑口から約500m入った坑内で爆発が起きた。爆風と炎は各所に落盤を引き起こし、さらに一酸化炭素が坑内に充満して、死者458人、重軽傷者555人と戦後最大の炭坑災害となった。 (1) 石炭から石油へと当時のエネルギー革命が進むなか、三井鉱業は1959年から1960年にかけて大量解雇による合理化を行なった。 (2) これをめぐって労働争議が行なわれたが、労働側が敗北し大規模な合理化が進められた。 (3) その結果、争議前後で人員は15,000人から10,000人に削減されたが、生産量は8,000トン/日から15,000トン/日に増大、1人あたりの能率は2.8倍に上昇していた。 (4) このように生産コストの切り下げに伴って保安要員も減少していった。 (5) 1963年11月9日、坑口から約500m入った坑内で爆発が起きた。爆風と炎は各所に落盤を引き起こし、さらに一酸化炭素が坑内

    semimaruclimb
    semimaruclimb 2022/08/20
    清掃・水まきで防止できる炭塵爆発。大量解雇による合理化で実施されなくなった結果、死者458人、重軽傷者555人の大事故/【経営的な観点で行なう合理化の裏には、大事故につながる保安軽視の伏流がある〔後略〕】
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