硬い頭も役に立つ - レジデント初期研修用資料
「それでは番組にならない」という側面はきっとあるにせよ、患者さんの情報を小出しにしつつ、研修医の人たちに病名を考えさせるクイズのようなやりかたは、あれが教育の正解にはなってほしくない。 クイズに正解できる医師は、豊富な知識と柔軟な思考を持つことになるのだろうから、そうした医師を育てることは決して間違っていないであろうにせよ、病院が目指すべき方向は、ああいうクイズ番組それ自体が番組として成立しないような、患者さんの問題と、問題に対する対処とを、各病院が「型」や「パターン」として持つことなのだろうと思う。 病棟にあってスタジオに存在しないもの クイズの回答に失敗するのは恥ずかしいことかもしれないけれど、少なくともそれで誰かから訴えられたり、病院での仕事を続けられなくなってしまったり、といった事態にはなりにくい。 ゲームとしてのクイズは柔軟な思考を鍛えてくれるかもしれないけれど、病棟業務における
有償の選択枝は待合室の空気を和らげる - レジデント初期研修用資料
メニューがひとつしかない食堂で、隣にならんだ声が大きなお客さんだけが特別扱いを受けていたら、だれだって嫌な気分になる。人によってはもしかしたら、次は自分も大きな声を出す側に回って、特別扱いを受けようなんて決意する。 たいていの食堂には複数のメニューがあって、お客さんは食べたいものにお金を支払う。声を上げなくてもお金を支払えば商品は出てくるし、待たされることに文句をいうお客さんこそ減らないけれど、いいメニューを手に入れるために大声を出す人はいなくなる。 平等の空気は張り詰める 病院の待合室では、「診察が遅い」というクレームが毎日のように押し寄せる。 自分の順番が来る前に、たくさんの人が並んでいるのはみんな分かっているのだろうけれど、重症感のある患者さんが先に診察室に入ったり、あるいは予約外来の患者さんは回転がスムーズだったりして、待っている人がそうした状況から公平を感覚するのは難しい。 今の
砂場としての2ちゃんねる - レジデント初期研修用資料
ネットは年々厳しくなっていくように思える。 ルールは昔を引き継ぐものだから、昔からいる人たちはすでにルールを知っていて、ルールはますます複雑に、あとから入ってきた人には分かりにくいものになった。ネットワークでできることはずいぶん増えて、ネットのうわさ話がニュースに取り上げられる機会も増したけれど、結果としてこれは、「やってはいけないこと」をやってしまった人が負うべきペナルティを、ずいぶん重たいものにしてしまった。 取り返しのつかない状況に陥るまでの時間も短くなった。HTML の昔なら、記事を書いて検索エンジンに取り上げられるのに1週間ぐらいかかったけれど、blog の記事をネットに上げると、5分もすれば Google の検索に引っかかる。Twitter はもっと速くて、書いて1分もすると、もう検索サイトにログが残って、そうなるともう、自分では記事をコントロールすることができなくなってしまう
むかつく人のこと - レジデント初期研修用資料
自分の人間性に問題があると言われれば、これはもうそのとおりとしか言いようがないんだけれど、 いろんな人と喋ったり、何かをお願いする機会があって、「この人は使える」なんて感じる人と、 話していてもなんだか暑苦しいというか、「この人は使えないな」なんて感じる人とが明らかにいる。 誰かの評判が、医局で話題になることは滅多にないんだけれど、その人の使える、使えないという感覚は、 他の先生がたを見ていても、ある程度共通しているように思えて、その感覚は一応、 個人的な好き嫌いとは、異なっている気がする。 恐らくはたぶん、その人の「使える度」というものは、仕事の成果だとか、成功率なんかとは、事実上無関係なのだと思う。 どうしたってバイアスがかかる 当直をするときには、いろんな職種の人と一緒に泊まることになる。ものすごく気がつく人もいれば、 何かをお願いして、けっこうな確率でそれを忘れてしまう人もいる。
来るはずの 俺の時代が 来なかった - レジデント初期研修用資料
ネットから実世界への、「越境」の難しさについて。 研修医向けに作った原稿を書きためて、ネットで少しだけ名前が売れるようになって、 商業出版品質にギリギリかする程度になった原稿を持ち込んで、出版社からは好意的な評価を いただくこともできたのに、ようやくたどり着いたこの段階になって、 そこそこ売れた自分の「名前」が障害になって、話がなかなか前に進まない。 匿名世界では何でもできる 昔の「テキストサイト」時代、アクセスがそこそこ増えてきて、身の回りのちょっとした「バカ」をネタにして、 読者がそれなりにつくようになってくると、それがエスカレートしていく人がいた。 何度も何度もバケツでプリンを作ってみたりだとか、マクドナルドに行って、肉を何十枚もはさんでみたりだとか。 同じようなネタを何度も何度も、もう本人はそれをそんなに楽しんでいるようには見えなくて、 読者だって、恐らくはそれに飽きていて、その割
努力は報われないほうがいい - レジデント初期研修用資料
現在進行形ですごい状態にある人を見て、「僕も頑張ってああなるんだ」なんて、 その人と同じ場所を目指して頑張るのは、危険なことだと思う。 何かの間違いがあって、頑張ったその人の成功を許してしまった業界は、その時点で詰んでしまうから。 劣化コピーが承認を求める 同じ方法論で頑張った人は、どうあがいたってオリジナルの劣化コピーにしかなれないものだから、 そういう人は、ものすごく頑張る。頑張った人が、「頑張り」に見合った承認を求めると、 世代を重ねるごとに、「頑張り」のコストはどんどん上がって、そこはたぶん焦土になる。 業界のどこかで「すごい」を観測したのなら、その人と同じやりかたを重ねるのではなく、 「もっと簡単にあそこに到達するにはどうすればいいんだろう」なんて考えないといけないし、 それでも「頑張り」以外の答えが出ないなら、「すごい」その人たちがいなくても何とかなるように、 仕事のやりかた自
交渉の名人が来た - レジデント初期研修用資料
警察で収監中の人が、「症状悪化にて入院希望」でやってきた。刑事さん同伴で。 外来でおきたこと 「ひどい腹痛にて受診希望」ということだったんだけれど、元気だった。朗らかで、親しそうで、 当直をしていた自分と患者さんと、なんだか15年ぶりに出会った友達としゃべってるみたいだった その人が外来に来た最初、「先生、俺はこの病院が第2の実家みたいなものなんだよ」と言われた。 子供の頃はよくこの病院に来て、「俺は小学校の頃からここの院長に頭叩かれてたから、 バカになっちまったんだよ」とか、懐かしそうに語ってた。目も笑ってた 愛想がいいのが、逆に怖かった。警察の人が6人ぐらいでその人を囲んでいて、その人も全身入れ墨、 手錠に腰縄のフル装備なんだけれど、ずっと朗らかだった 「症状が悪化」しているようには見えなかったし、本人も、痛がってみせるとか、 苦しんでみせるとか、そんなそぶりは全くないんだけれど、「今
「当直医学」を作ってほしい - レジデント初期研修用資料
できれば雑誌の連載とか、なにか公的な文章として残る形で。 「総説」は役に立たない 患者さんはみんな違うから、医療という分野においては、 議論の土台になる「一般」というものが、定義できない。 病気についてはだから、「一般的にこうだと私は思う」という書きかたが難しくて、 どうしても、誰かの論文を引っ張って、「○○らはこう述べている」という書きかたしかできない。 どれだけたくさんの「○○ら」を引用したところで、その文章を書いた作者自身が、患者さんと当たって どういう治療を選択するのか、あるいはある病気に対して、「一般的には」どうやって対処するのが 一番無難なのか、読者として、一番知りたいことは、あんまり書かれない。 「エビデンス」なんかよりも、「言質」がほしいな、といつも思う。 論文どおりのやりかたを行うためには、その患者さんが、議論の余地なくその病気を発症している 必要があって、そういう人たち
神話としてのアンパンマン - レジデント初期研修用資料
ハッヒフッヘホー。アンパンマン、腐敗と発酵の違いを知っているか？」 大体このへんから始まった、一連のおしゃべりをまとめた。 バイキンマンからこんな問いを投げかけられて、アンパンマンはたぶん、 答えを見つけられないはず。正義というのは本来、「悪役」なしには存在できないから。 妄想:アンパンマンは山の神様だった 原作だとこのあたりは、アンパンマンの本体は、ジャムおじさんのパン種に飛び込んできた星みたいな何かで、 バイキンマンは異星人だけれど、このあたりはあくまでも、人間の側から見た事実。 ここにこんな設定を持ち込むと、物語の意味が大きく変わって面白い。 「アンパンマンとバイキンマンは元は同類の存在であったが、片方はイースト菌で食用に、もう片方は雑菌が繁殖し出来損ないとして廃棄された」 焼かれる前のアンパンマンとバイキンマンは、山の中に「パン種」として存在して、 ジャムおじさんの介入を受けること
イベントドリブンは勘弁してほしい - レジデント初期研修用資料
連休中日。外来は毎日大賑わいだけれど、検疫官の人たちが過労で倒れそうな 勢いで頑張っているからなのか、今のところはまだ、新フルエンザ発生、という話は伝わってこない。 人も増やすみたいだけれど、空港は、今の時点ですでに限界超えているのに、 このままのやりかたを引き継ぐと、ゴールデンウィークあけの入国ラッシュは大変なことになると思う。 実際のところ、自体はまだ始まったばっかりで、連休あけて、むしろ感染可能性を抱えた人が 入国するのはそれからなんだけれど、ぎりぎりの体制が、いったいいつまで続くのか、 検疫官の人たちはたしかに頑張っているのだろうけれど、上の人たちは、いつまで「頑張る」状態を 続けるつもりなのか、よく分からない。 縦深は大切 実は政府に何か策があって、どこかで「こういうこともあろうかと」みたいな演出狙ってるならいいんだけれど、 むしろ何となく、「日本だけは大丈夫」的な、上の人たちが
臨床研修制度見直し - レジデント初期研修用資料
臨床研修制度見直し 医師不足に一定の改善効果も - MSN産経ニュース 来年度から、研修制度がまた見直されて、今度こそ、各地域ごとの受け入れ可能研修医数に「上限」が 設けられるらしい。 まだこのとおりになるのかどうかは分からないけれど、実施されると、 たぶん今まで以上に「東京一極集中」が進んで、地方の医療は止めを刺されるような気がする。 序列の可視化は弊害を生む 今はまだ、研修医が働く場所は、研修医の自由選択にゆだねられていて、 みんなが東京を目指した結果として、田舎には人が残らない。 東京の病院は設備がいいし、なによりも、いい先生がたくさんいるから、教えてもらえる。 研修医は、とにかく「教えてもらえる」環境に身を置かないと、何も身につかないからこそ、東京を目指す。 「東京の研修医」に、上限が設けられると、首都圏の研修病院は、競争試験で定員を削らざるを得なくなる。 競争試験はたくさんの敗者
若い人はご飯が遅い - レジデント初期研修用資料
外来もようやく一段落して、14時だとかその後半だとか、ずいぶん遅い時間になって、 アルバイトに来てくれている若い先生がたは、やっとお昼ご飯を食べに、医局に戻ってくる。 ベテラン勢、それでも自分が一番年下なんだけれど、この仕事をずいぶん長くやっている人達は、 たいていもっと忙しいのに、同じ時間帯にはほとんどの人が、もうご飯を食べ終わってる。 忙しいときにはまず飯を食え 研修医期間を過ごした病院には、そもそも昼休みという考えかたはなかった。 朝病院に来て、病棟で仕事して、後はもう1 日中バタバタとかけずり回って、 自分の手は今より圧倒的に効率悪くて、仕事の量も多かったけれど、 食事だけは、それでも3食、きちんと食べてた。 研修医になって最初の頃、先輩から「忙しくて何から手を付ければいいのか分らなくなったら、まず飯を食え」なんて習った。 「これから心肺蘇生の患者さんが入ります」なんて一報が入った
政治家の作法について - レジデント初期研修用資料
大義を運用して、道義でもって対象を操作することが、政治家の「アート」であって、 それを怠ったり、ましてや政策なんてものに頼るような人は、 そもそも政治家になどなってはいけない。 阪南市立病院のこと 阪南市立病院で、2000 万円の報酬で働いていた医師が、 市長の交代に伴って、1200 万円への減額を提示されて、全員退職するらしい。 この事例なんかは、もう全面的に市長が悪いよな、と思う。 前職を破って当選した今の市長が、「政治家としての立ち居振る舞い」みたいなものを きちんと行っていたならば、恐らくは医師の確保と予算の削減と、両立できる目は十分あった。 市長が「政治家」であったなら、まずはマスメディアを引き連れて、病院に乗り込んでいったはず。 医局にカメラを入れて、減額されたら辞めるかもしれない内科の医師がいる目の前で、 「私がだらしないせいで、来年度は1200 万円しか払えない。 市長とし
ドラマ「小児救命」 - レジデント初期研修用資料
最近始まったばかりの新番組。まだ見てない。紹介しているblog 「子供の命を守りたい」一心で、勤務していた総合病院を辞めて、 24時間営業の無床クリニックを始めた医師のお話。救急の現場にとっては、悪魔のような主人公。 たぶんこのドラマには実在のモデルがあって、どこかで今でも開業しているはず。 ドラマと同じく、「子供の命を守りたい」とか、そんな理由で開業医になって、24時間外来を開いて、 調子の悪そうな子供は近隣施設に振る。 テレビでは昔、そのクリニックに勤める人達を取材していたはずだけれどそこから「振られる」側の 先生がたが、実際のところどう思っているのか、「後方」がある、外来だけのクリニックと、 後がない救急外来と、人的リソースが限られる中、どうやって共存を続けているのか、是非聞いてみたいなと思う。 優しい外来からの紹介は怖い 24時間営業のクリニックができたところで、その施設で外来から
見たいものしか見えなくなる - レジデント初期研修用資料
寝たきりの、普段から喀痰でうがいしているような患者さんを、老健施設から受ける。 そういう人は、どこから先が「病気」の範疇で、どこから先がそうでないのかはっきりしない。 熱が出て、呼吸が悪くなったら病院で受けて、なんとか立ち直って、熱が下がったら、また老健に戻る。 入院期間はどうしたって長引くし、老健施設だって、こういう人を介護するのには人手かかかるから、 「ある程度落ち着きました」なんて紹介状の返事書いても、施設によっては無視される。 問題は秘書のせい 寝たきりの人を引き受けて、介護するのが思ったより大変だったのか、 「本人が貴院での入院加療を希望しておられます」なんて、しゃべれもしない老人を紹介してくる。 地元の開業医が施設長を兼任してる。 外来に来て、そんなに具合が悪いわけでもないのに、気がつくとスタッフはみんな引き上げてる。 北朝鮮の瀬戸際外交されてる気分になる。 とりあえず部屋取っ
チームに対する考えかた - レジデント初期研修用資料
「指示する人」と、「指示されて動く人」とがいる。 病院だと、「指示する人」はたいてい医師であって、「指示される人」は看護師さんであることが多くて、 個人的にはそれを逆にする形、いろんな人から医師が支持されて、それに反響返していくうちに、 患者さんが治ってた…というのを目指してるんだけれど、なかなか難しい。 「指示される人」が目指してるロールモデルは一つでなくて、 「ガンダム」目指している人と、「鉄人28号」目指している人とに分かれている印象。 「ガンダム」と「鉄人」とが共存するのは難しくて、しばしば危険で、それは個人のポリシーと言うよりも、 むしろ病院だとか、地域の文化が、目指すべき、あるいは求める資質みたいなものを決めている気がする。 「鉄人28号」目指す人達 鉄人28号には、「行け鉄人」と「飛べ鉄人」、「頑張れ鉄人」ぐらいのコマンドしか存在しない。 ごく簡単な指示しか入らないけれど、鉄
水は低いところに流れる - レジデント初期研修用資料
「顧客の声に耳傾けるのは大切」なんて言われるけれど、耳を傾けたその瞬間から、何か大切なものが劣化する。 小児医療無料化のこと 「医療費はタダがいいよね」なんて「顧客」の声が、小児医療の無料化を実現した。 これから大変になる、らしい。 自分たち、それでもまだ部外者でいられる内科や外科は、この問題を「数」の問題と考えていた。 無料化して、外来に人が殺到して、ただでさえ少ない小児科医が疲弊して、系全体を巻き込んで潰れる情景。 小児科の先生に言わせると、無料化で問題になるのは、むしろ「質」、患者さん側からみたときの、 医師の価値がゼロになることなんだという。 無料になっても、大多数の患者さんは、やっぱり病気にならないと病院には来ないし、みんな忙しい。 無料化すると、夕方の外来はたしかに混雑するらしいのだけれど、それはまだ、覚悟ができていれば何とかなるのだと。 問題なのはむしろ、小児科医療が、患者さ
「きれいなやりかた」を目指して失われるもの - レジデント初期研修用資料
外傷の患者さん受け持って、いろんな方からJTEC、「外傷初期診療ガイドライン」読むといいよ なんて言われた。読んでみて、やっぱりなんか無理だと思った。 「現場の裁量」認めちゃいけない ガイドラインは分厚くて、「この通りにやれば大丈夫」を目指しているよりは、 むしろ「医師ならここまで知っているべき」みたいな知識を示すやりかた。 「ガイドライン」うたってるんだけれど、書かれかたとか、講義のDVDだとか、むしろ「お手本」の医療みたい。 「頭部外傷にとらわれて、いきなりCTスキャンオーダーしてませんか?」なんて、 読者を挑発しつつも正しいやりかたを提示して、講義が進んで「診断」する段になると、 「必要な場合には画像診断も参照する」とか、微妙に逃げて、もとい現場の裁量を認めてた。 「必要があれば」とか、状況ごとの術者の判断だとか、「ルール破り」を暗に認める書きかたは、 もちろんそう書くことそれ自体は
狭帯域メディアのこと - レジデント初期研修用資料
物事に対する理解が深まったのなら、本来はたぶん、考えかたを伝達するのに必要な 帯域幅が狭まっていかないといけない。 理解の深さに比例して、学ばなくてはいけないことが増えていったり、あるいはいつまでも 過去の資産を学び続けないと使えないようなメディアというのは、その分野が「エンジニアリング」と呼べるほどには 成熟していないか、あるいはその分野が「メディア」として選択した何かが、そもそも コミュニケーションを担えるだけの能力を備えていないのだと思う。 メディアとしての処方箋 慣れた医師同士が処方を交換するような状況では、 「紹介状」と「処方箋」との境界が曖昧になってくる。 病院を変わる。その患者さんの病名とか、経過とか、詳しく書いた紹介状が来る。 患者さんはたいてい、前の病院でもらっていた薬とか、処方箋なんかを一緒に持ってくる。 本来はもちろん、患者さんを受ける側の医師は紹介状を読んで、その患
レジデント初期研修用資料 ≫ Blog Archive ≫ 先入観は大切
漠然と「いい人」みたいな印象を持つ患者さんが、「いい人なら来るはずのない時間」に、 ありえないほど軽い訴えを持ってきたときは、すごく気をつけないといけない。 患者さんに対して先入観を持って接することは、もちろん教科書で勧められているやりかたとは 異なるんだけれど、先入観というのは、潜在意識のささやき。意識に上がってこないレベルで、 自ら積み重ねた経験知が何か伝えようとしているならば、それを使わないともったいない。 「誠実な」患者さんとそうでない人。 漠然とした印象それ自体は、思考を正しい診断から遠ざけるためのバイアスしか生まないけれど、 医師が置かれた状況と、その人に抱いた印象とを結びつける「文脈」を 考えるなら、漠然とした印象は結構大切な手がかり。 問題を系の外側から解く視点を提供してくれることがある。 状況文脈というもの この患者さんは、「この状況に来てもいい人」なのだろうか? 「一週
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