第22回日本緩和医療学会学術大会（大会長＝帝京大・有賀悦子氏）が6月23～24日，パシフィコ横浜（横浜市）にて医師・看護師ら8857人の参加者を集め開催された。本紙では，二人主治医制を実施する意義と，在宅における医療用麻薬の使用推進について議論された2つのシンポジウムについて報告する。 患者に伴走する二人主治医制 がん治療を受ける患者に対しては，生活全般を見る視点が欠かせない。シンポジウム「腫瘍内科と緩和ケアが力を合わせて伴走する二人主治医制」（座長＝あおぞら診療所・川越正平氏，千葉県がんセンター・坂下美彦氏）では，初めに座長の川越氏が趣旨説明を行った。がん患者が早期から必要としている支援例として，①疾病や症状に関する理解の助け，②自己管理の方法を知り，日々の生活に活かすこと，③情報収集を支援してもらい，質を吟味すること，④患者家族の不安や相談を受け止めてもらい，孤立を防ぐこと，⑤Adva

 【interview】 “孤立の病”依存症，社会に居場所はあるか 松本 俊彦氏（国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部 部長）に聞く 依存症が疑われる患者を診る機会は，専門科以外にもプライマリ・ケアや救急医療の現場では少なからずあるだろう。依存症の問題は，アルコールやたばこ，市販薬から違法薬物に至るまで多岐にわたり，「commonな疾患」とも言える。しかし，どう対処し介入すればよいか不安を抱える方も多いのではないか。本紙では，これまでに薬物依存症の治療プログラムの開発を手掛け，今年1月には「薬物報道ガイドライン」の作成にかかわるなど，「薬物依存症は病気」ととらえることの重要性を訴える松本氏に，依存症の患者を診る際の具体的な方策について，最近のトピックとともに聞いた。 ――「薬物依存症は病気」と見ることは，医療者には当然欠かせない視点ではないでしょうか。 松本　医療者

荒井 秀典氏（国立長寿医療研究センター副院長/老年学・社会科学研究センター長/日本サルコペニア・フレイル学会代表理事） 若林 秀隆氏（横浜市立大学附属市民総合医療センター　リハビリテーション科診療講師）＝司会 葛谷 雅文氏（名古屋大学大学院医学系研究科　地域在宅医療学・老年科学分野教授/同大学医学部附属病院老年内科診療科長） 加齢に伴う症候群であるサルコペニア（Sarcopenia）とフレイル（Frailty）は，要介護の主な原因の1つである。その脆弱性は不可逆なものと考えられてきたが，適切な介入により一部は維持・改善できることが近年明らかになっている。 生命・機能予後の推定に大きく影響することからも，高齢者診療にたずさわる全ての医療者にとって無関係ではいられないサルコペニア・フレイル。本紙では，その定義と意義，実臨床での介入戦略をお話しいただいた。 若林　サルコペニアとフレイルは，老年医

近藤 克則氏（千葉大学予防医学センター社会予防医学研究部門教授/同大大学院医学研究院公衆衛生学教授/国立長寿医療研究センター老年学・社会科学　研究センター老年学評価研究部長） イチロー・カワチ氏（米国ハーバード公衆衛生大学院　社会・行動科学部長/社会疫学教授） “健康の社会的決定要因”を研究する学問「社会疫学」の進歩により，日本でも健康格差の問題が脚光を浴びている。健康格差の縮小に向けて医療者は何ができるのか，興味を持つ人も増えてきているのではないだろうか。 本紙では，社会疫学研究の第一人者であるイチロー・カワチ氏と，このたび『健康格差社会への処方箋』（医学書院）を刊行した近藤克則氏に，健康格差社会の解消に向けた社会疫学の最新知見をお話しいただいた。 近藤　カワチ先生との対談は2004年以来です（本紙第2566号『「社会疫学（Social Epidemiology）」とは何か？』）。当時の

 ここが知りたい！ 高齢者診療のエビデンス 高齢者は複数の疾患，加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため，治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命，ADL，価値観などを考慮した治療ゴールを設定し，治療方針を決めていくことが重要です。本連載では，より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し，各疾患へのアプローチを紹介します（老年医学のエキスパートたちによる，リレー連載の形でお届けします）。 ［第11回］「終末期」と見なす適切な時期とは？ 関口　健二（信州大学医学部附属病院/市立大町総合病院 総合診療科） （前回よりつづく） 症例 COPDで6年前から在宅酸素療法を行っている86歳女性。昨年1年間で3回の入院歴があり，退院後も体調が優れず，トイレの行き来でさえ息切れを覚えるようになった。体重はこの4 ヶ月間で3 kg減り

 短期集中連載［全3回］ オバマケアは米国の医療に何をもたらしたのか? ■第3回（最終回）　オバマケアへの「評価」 津川 友介（米国ハーバード公衆衛生大学院（医療政策管理学）リサーチアソシエイト） （前回からつづく） オバマ大統領も認めているように，立案段階で完璧な政策というのは存在しないため，あらゆる政策は科学的な評価を受け，その結果をもとに微調整を加えていく必要がある1）。つまり，ビジネスだけでなく，政策に関してもPDCAサイクルを回すことが重要である。PDCAサイクルとはPlan（計画）→Do（実行）→Check（評価）→Act（改善）の4段階を繰り返すことで業務を改善していく手法である。政策であればPは政策立案（デザイン），Cは政策評価となる（図1）。しかし，政策をデザインした人と評価する人が同じであったら公平な評価をすることは困難である。経済的なものに限らずさまざまな利益相反が

 【FAQ】 患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。 今回のテーマ ベンゾジアゼピン系薬剤を悪者にしないための使い方 【今回の回答者】宮内　倫也（名古屋大学大学院 精神医学専攻） ゾピクロン（アモバン®）とエチゾラム（デパス®）がようやく向精神薬に指定された今，ベンゾジアゼピン系薬剤（以下，BZDs）の使用を再考すべきです。BZDsは使い方が悪いとQOLを悪化させ，また依存や離脱症状を来し，医師－患者間のみならず社会的な問題にもなります。今回はそんなBZDsの“適正使用”について考えてみましょう。 ちなみにゾルピデム（マイスリー®）やゾピクロンなどはBZDs特有の化学構造を有していないためnon-BZDsと呼ばれますが，作用部位や効果，副作用が同一なため，今回はそれも含めBZDsとします。そ

中谷 友樹氏 （立命館大学文学部地理学教室教授／歴史都市防災研究所副所長） 近藤 尚己氏 （東京大学大学院医学系研究科健康教育・社会学分野／保健社会行動学分野准教授） 2013年に開始された「健康日本21（第二次）」の基本方針の一つに「健康格差の縮小」が掲げられた。告示から4年，各自治体ではさまざまな取り組みが行われているものの他の先進国と比べると日本では問題への認識も対策も遅れている現状がある。WHOは，健康格差是正には社会全体での共同アプローチが必要であり，病院をはじめとする医療関係機関・専門職が問題を認識することが不可欠だと指摘している。本紙では，健康格差についてビッグデータを用いた研究を行う近藤尚己氏と，地理情報科学的なアプローチを行う中谷友樹氏に，日本での健康格差の実態をお話しいただいた。 近藤　私が健康格差に興味を持ったのは，臨床で出会う患者の背後に社会的な問題が存在すると気付

 短期集中連載［全3回］ オバマケアは米国の医療に何をもたらしたのか? ■第2回　オバマケアの「デザイン」 津川 友介（米国ハーバード公衆衛生大学院（医療政策管理学）リサーチアソシエイト） （前回からつづく） 政策が目的とする成果を達成するためには，科学的根拠に基づいた政策（Evidence-based policy）を「デザイン」することが必要不可欠である。臨床医学が病態生理とエビデンスを組み合わせるEBM（科学的根拠に基づく医療）を通じて患者の健康を最大化するように，医療政策学では理論（主に医療経済学の理論）とエビデンスを融合させること（図）で医療の質の向上や，医療費抑制をめざす。昔はデータが少なく医療政策学のエビデンスも乏しかったため，実務者の経験を基に政策をデザインするのが現実的であったのかもしれない。しかし，現在では理論もエビデンスも十分に存在するため，欧米では科学的根拠に基づ

1965年にはメディケア，メディケイドが導入され高齢者と貧困層に対して公的医療保険が提供されるようになったため，無保険者の数が激減した。それ以降，オバマケア導入前までは無保険者の数はほぼ横ばいであった。 そもそも米国の医療保険は主に，①65歳以上の高齢者，身体障害者，透析患者が加入する公的保険のメディケア（連邦政府が運営），②貧困者が加入する公的保険のメディケイド（連邦政府と州政府が財源を出し合って運営），③それ以外の国民が加入する民間医療保険の3つから成り立っている。きちんと税金を納めてきた米国民は65歳になると自動的にメディケアに加入するようになっているため，高齢者に限って言えば，実は皆保険制度はすでに達成されていた。さらに雇用されている人の大部分は民間医療保険に加入していた。 しかし，メディケイドの加入要件を満たさない人（詳細は後述）や，メディケイドに加入するほど貧しくはないものの民

弓野 大氏 （ゆみのハートクリニック 院長） 猪又 孝元氏 （北里大学北里研究所病院　循環器内科部長）＝司会 富山 美由紀氏 （JA尾道総合病院　慢性心不全看護認定看護師） 高齢化の進展とともに，高齢心不全患者が増加している。複数の併存疾患を抱えていることが多い高齢者には，標準治療だけでは十分な効果が得られない場合も多く，患者の“生活の場”をベースに，一人ひとりの生き方に沿った治療・ケアを提供していくことの重要性が指摘されている。 そこで本座談会では，心不全診療に携わる三氏に，高齢心不全患者診療における特異性や，医療者が今後取り組んでいくべき課題などについてお話しいただいた。 猪又　日本では，心疾患はがんに次いで死因の第2位となっています。そして心疾患の中でも，心不全で亡くなる方の割合は多い。特に高齢者は心不全の有病率が非常に高く，高齢になるほど予後が悪いことがわかっており1～3），心不全

宇都宮 宏子氏 （在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表） 成本 迅氏 （京都府立医科大学大学院医学研究科　精神機能病態学准教授） ＝司会 川島 篤志氏 （市立福知山市民病院研究研修センター長/総合内科医長） 医療現場で直面する医療選択や医療同意の場面は，判断を迫られる患者・家族はもとより，それを求める医療者にとっても大きな負担となる。特に認知機能の低下した高齢者や認知症患者の医療選択は，状況をより複雑にさせる。課題は，「これから起こり得ること」に早期から備えた意思決定をいかに進めるか。そして，医師，看護師らによる「多職種連携」と，病院と地域のかかりつけ医を結ぶ「地域連携」を深め，患者の意思をいかに把握するかにある。 本座談会では，「認知症高齢者の医療選択をサポートするシステムの開発」1）プロジェクト代表の成本氏を司会に，「病院と地域の連携」という観点から退院/在宅療養支援に先駆的

 【寄稿】 がん関連倦怠感へのアプローチ 緩和ケア医の視点から 松尾 直樹（外旭川病院ホスピス医） がん患者の倦怠感は，“がん関連倦怠感（Cancer Related Fatigue；CRF）”と言われ，全米総合がん情報ネットワークにより「苦痛を伴う持続性疲労の主観的感覚，あるいは，がんやがん治療に関係した，行った運動に比例せず，通常の運動機能を妨げるような極度の疲労」と定義されている。倦怠感は化学療法中，放射線療法中にも高頻度で見られるが，終末期ではほぼ全例に生じるとも言われ，痛みよりも頻度が高い。特に予後1か月頃から，急速に程度が増強するのが特徴である1）。高頻度で症状の程度も強いものの，薬物療法が確立していないため緩和ケア医も対応に難渋する。 本稿では事例をもとに，倦怠感をどうとらえ，治療していくかを考えるヒントをお伝えする。 全身状態が比較的良い一次的倦怠感にはコルチコステロイド

 ここが知りたい！ 高齢者診療のエビデンス 高齢者は複数の疾患，加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため，治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命，ADL，価値観などを考慮した治療ゴールを設定し，治療方針を決めていくことが重要です。本連載では，より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し，各疾患へのアプローチを紹介します（老年医学のエキスパートたちによる，リレー連載の形でお届けします）。 ［第3回］認知機能低下，運転は大丈夫？ 玉井　杏奈（台東区立台東病院　総合診療科） （前回よりつづく） 症例 軽度認知機能障害と診断されている83歳男性の娘が，「父親に運転をやめさせたい」と相談に来た。男性は60歳の定年時まで車で通勤しており，現在も買い物や囲碁の集まりには車を使用している。しかしながら，車線変更で衝突しそうになる，

 【FAQ】 患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。 今回のテーマ 緩和ケアのエビデンス 【今回の回答者】白土　明美（聖隷三方原病院緩和ケアチーム・医師） 緩和ケアというと，エビデンスとは程遠い領域のように思われるかもしれませんが，世界各国から次々と新しいエビデンスが生まれています。緩和ケアの「こんなとき，どうしたら良いの？」に答えるヒントになるかもしれません。 ■FAQ1 がんの終末期でだんだんと衰弱が進み，食事がほとんど取れなくなってきた患者。1日1000 mLの輸液が行われていましたが，最近むくみがひどくなってきたために輸液量が500 mL/日に減量されました。輸液を減らすことで患者がさらに衰弱してしまうことにはならないのでしょうか？ 終末期のがん患者では，胸水・腹水や浮腫といった体液

 【寄稿】 当直機能の共有で，地域の在宅医療を支える オープンで持続可能な，24時間支援体制の構築をめざして 佐々木　淳（医療法人社団悠翔会理事長・診療部長／一般社団法人次世代在宅医療プラットフォーム事務局長） 在宅療養および看取りをサポートするのが在宅医療だ。自宅での医療ニーズに総合的に対応することで，身体機能低下に対する予防医学的支援や認知症のケア，がんの緩和医療，在宅での看取りなどを包括的に支援するものと言えよう。厚労省は2006年に「在宅療養支援診療所」（以下，在支診）を定義するなど診療報酬を通じて，この在宅医療を強力に推進してきた。しかしながら，質量ともに日本の在宅医療は十分なレベルには達していない。 在宅医療における診診連携は難しい 喫緊の課題は量，つまり在宅医療の担い手の増加である。しかし，最大の参入障壁が存在しており，それが「24時間対応の義務」だ。在宅医療を標榜する診療

エビデンス・ベースト（EB）の思考が主流になっているのは，臨床医学に限らない。今，教育や医療政策の分野では経済学の手法を用いたEBによる政策立案が注目されている。 「少人数学級に効果はあるのか」「良い先生とはどのような教師か」といった教育現場の疑問に対し，エビデンスを基に平易に解説し話題となっている『「学力」の経済学』（ディスカヴァー・トゥエンティワン）の著者であり教育経済学者の中室氏は，教育の分野でEBによる政策立案を提言している。また，医療政策学者の津川氏は，医療政策にもEBの視点を取り入れるべく米国で研究に臨み，医療政策・医療経済学分野のエビデンスをブログ「医療政策学×医療経済学」で紹介している。本紙ではEBにいち早く注目している両氏による対談を企画。EBの思考が教育や医療政策に与えるインパクト，それをどのように政策へと反映させていけばよいかについて，日米の比較を交えながらお話しいた

濱口 恵子氏（がん研有明病院緩和ケアセンター　ジェネラルマネージャー／副看護部長） 森田 達也氏（聖隷三方原病院副院長／緩和支持治療科）＝司会 新城 拓也氏（しんじょう医院院長） 近年，人が死亡に至るまでの過程を対象とした実証研究が進んでいる。その中，死亡直前の医学的問題や看取りに関するエビデンスも蓄積されてきた。これらの科学的根拠を生かして充実したケアを提供することが，最期の時間を支える医療者に求められている。 本紙では，書籍『死亡直前と看取りのエビデンス』（医学書院）においてターミナルケアに関するエビデンスをまとめた森田氏を司会に，在宅医療をフィールドに活躍する新城氏，がん看護に携わってきた濱口氏の鼎談を企画。最新のエビデンスに触れながら，それらをどのように活用し，患者・家族に最善の治療とケアを提供していくのか，そのポイントを議論した。 死亡直前に関するエビデンスが集積しつつある 森田

矢吹 拓氏 （国立病院機構栃木医療センター　内科医長） 青島 周一氏 （徳仁会中野病院／薬剤師） 徳田 安春氏 （地域医療機能推進機構　本部顧問）＝司会 北 和也氏 （やわらぎクリニック　副院長） 自宅で転倒し大腿骨頚部骨折を受傷して入院した患者さんの持参薬を確認すると，複数の医療機関から処方された薬剤が10種類以上に及んだ。内服薬には，転倒リスクが高まる睡眠薬や複数種類の降圧薬が含まれていた――。日常診療でしばしば遭遇する事例ではないだろうか。 多剤併用および不適切処方に対する認識は急速に高まっており，ポリファーマシー（MEMO）に関する論文報告が増えてきている。本座談会では，かねてよりこの問題に取り組んできた医師・薬剤師らが，ポリファーマシーの実態と背景，効果的な介入策を探った。 徳田　日常診療において，ポリファーマシーの実態はどうでしょうか。病院総合内科医の立場で，矢吹先生からお話し

Controversial コモンディジーズの診療において議論のあるトピックスを，Pros and Cons（賛否）にわけて解説し，実際の診療場面での考え方も提示します。 福家 良太（仙養会北摂総合病院　呼吸器内科／感染対策室） 肺炎は感染症であるが，高齢者肺炎では抗菌薬を投与すれば解決するというものではない。厚労省の人口動態統計では70歳を境に肺炎死亡率は増加し始め，年齢別の肺炎死亡率の動向を見てみると，若い世代は肺炎死亡が減少傾向を示したのに対し70歳以上は増加していることがわかる1）。 この70歳を境とした死亡の増加減少の違いは，70歳以上の高齢者は抗菌薬の進歩の恩恵を受けていないことが推察される。実際に，厚労省の人口動態統計の疾患別死亡率を見ると，1975年以降にセフェム系，カルバペネム系，キノロン系が発売されたにもかかわらず死亡率は増加の一途をたどっているのである。高齢化により7