電話初診の解禁 一般診療における制約 利用者の意識改革 医療依存から離脱する好機になる 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大によって、社会全体が大きく変革しようとしています。ひとつの時代が通り過ぎたようです。 医療の姿も大きく変貌しました。ここでは、診療所における診療の変化について、書いておきたいと思います。 電話初診の解禁 2020年４月、電話による初診患者の診療が初めて認められました*1。これまでは直接診察せずに診療する行為は禁止されていましたから、緊急的な措置とはいえ画期的な変化です。 迅速な判断、ありがとうございました。 このことによって患者の利便性が向上しただけではなく、COVID-19（疑いを含む）患者が医療機関を受診することを、ある程度回避することができました。 反面、電話問診のみでは適切に判断できない、という声もあります。診断の誤りやマネージメントの失敗などが

ただ酸素を与えればいいのか？ につづきます。 COPDではどうか？ ランダム化比較試験（Albert, 2016年） *1 やはり差が出なかった！ COPDではどうか？ 急性心筋梗塞でさえ酸素の効果は微妙なところだということがわかりました。 慢性疾患ではなおさら、その効果は小さいかもしれないと思っていたところ、最近その印象を裏づける論文が発表されましたので、ご紹介しておきます。 ランダム化比較試験（Albert, 2016年） *1 研究の概要 安静時の酸素飽和度低下（89-93%）または運動時の酸素飽和度低下がみられる慢性閉塞性肺疾患（COPD）の人が、長期の酸素投与を受けると、酸素投与を受けない人に比べて、死亡または最初の入院までの期間は長くなるか（time-to-event analysis, 生存時間分析）を検討したランダム化、並行群間比較試験。 主な結果 738人のCOPD患者の

備忘録です。CDCのガイドライン *1から。 抗インフルエンザ薬の推奨されるインフルエンザ合併症ハイリスク群は以下のとおりです。 2歳未満の小児 65歳以上の成人 慢性肺疾患（喘息を含む）、心血管疾患（高血圧のみを除く）、腎疾患、肝疾患、血液疾患（鎌状赤血球症を含む）、代謝性疾患（糖尿病を含む）、神経疾患と神経発達障害（脳、脊髄、末梢神経、筋の異常を含む）のある人 免疫不全（薬剤性、HIV感染症を含む）の人 妊娠中の女性または産後2週間以内の女性 長期にアスピリンを服用している19歳未満の人 アメリカンインディアン、アラスカ原住民 肥満（BMI≧40) 介護施設や慢性ケア施設の居住者 ここに該当しない人には抗インフルエンザ薬は推奨されていません。 *1:Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2016-2017 recommenda

相模原障害者殺傷事件からみえてくる世界 コントロール幻想がついに「死ぬ、死なせる」まで 緩和ケアから積極的安楽死までがひとつづきに 誰にとっての無益か 負の拡大解釈の連鎖 相模原障害者殺傷事件からみえてくる世界 2016年７月26日未明、相模原市の障害者施設において19人の尊い命が奪われるという、戦後最悪の残忍な殺人事件が起こってしまいました。 この事件は、犯人が元障害者施設職員であったばかりではなく、「障害者の安楽死を国が認めてくれないので、自分がやるしかないと思った」と供述したと報道されたことから、人々に、とくに障害者福祉に携わる関係者には震撼が走りました。 いまだにその影響は癒されているとはいえず、事件の深刻さを物語っているようです。 すでに詳報されている事件の詳細やその背景については、ここでは取り扱いません。他の情報源をご参照ください。 ここでは、ぼくの主宰する「地域医療ジャーナル

在宅医療はどうなのか？ メタ分析（Shepperd, 2016年） *1 自宅ケアを受けると自宅で最後を迎えやすい 在宅医療はどうなのか？ 久しぶりに在宅医療のエビデンスを確認してみました。以前紹介したのは2008年のこちらの記事でした。 www.bycomet.com 在宅緩和ケアは生存期間が短くなるが、患者満足度は高く、医療費も安いという結果でした。 当時、まだぼくは病院医療真っ只中。在宅医療を受けていても最期は病院に搬送されてくる状況に、ちょっと疲弊していた頃でした。 10年も経たずに本格的に在宅緩和医療に関わるようになっているとは、夢にも思わなかったことでしょう。 さて、在宅医療についてはいいデータもあったかと記憶しておりますが、コクランのメタ分析が発表されていましたので、まずご紹介しておきます。 メタ分析（Shepperd, 2016年） *1 研究の概要 終末期医療が必要な18

CRPの診断意義 CRPの感度98％以上 ゴールドスタンダートは？ 鑑別診断は？ 質問 CRPが正常値なら、多発性筋痛症は否定できますか？ CRPの診断意義 体中の強い痛みがみられ、他院で処方された鎮痛剤の効果がみられない高齢女性。多発性筋痛症（PMR）が鑑別診断のひとつとして候補に挙げられました。 最近行われた血液検査結果では、CRP値は基準範囲内となっていました。この時点で、PMRはどの程度否定できるのでしょうか？ もちろん、赤血球沈降速度（ESR）を確認するのが基本ですが、ここは在宅。ESR検査用のスピッツを持ちあわせていないなど、検査ができないことがあります。 PubMedで調べてみました。ぼくのツイッターから引用しておきます。（この方法は便利です。） “CRP in 98.9%” / “Acute-phase reactants and the risk of relapse/r

低炭水化物食で死亡が多くなる 日本人のデータから コホート研究（Nakamura, 2014年） *1 女性でやや総死亡が少ない傾向？ これからどうするか 低炭水化物食で死亡が多くなる 以前取り上げたテーマの追跡記事です。少し前になりますので、まずはおさらいをしておきましょう。 一時的にかなりのアクセスをいただいたこちらの記事です。 www.bycomet.tokyo 一部引用します。 このメタ分析では、最も少ない炭水化物食の人を、最も多い炭水化物食の人に比べたリスクを比較しています。それにしても、総死亡が31%も多くなる、というのは気になる結果です。 やはり低炭水化物食で総死亡が多くなっていた！ - 地域医療日誌 メタ分析からは、低炭水化物食で総死亡が多くなっていたことがわかりました。 さらにこちらの記事へまとめています。 www.bycomet.tokyo ぽっちゃりは長生き。 ダイエ

認知症に対する薬の効果は限定的 さらに早期の段階では？ メタ分析（Fitzpatrick-Lewis, 2015年） *1 認知症に対する薬の効果は限定的 認知症については、これまでいくつかの記事を書きました。 認知症 の検索結果 - 地域医療日誌 認知症 の検索結果 - 地域医療日誌 by COMET 代表的なエビデンスをまとめた「エビクロ」（noteの有料記事とさせていただいております）もご参考にどうぞ。 note.mu 今のところ、認知症、とくにアルツハイマー病に対する薬物療法は、限られた効果しかないことがわかっています。 さらに早期の段階では？ 進行した認知症に対して効果があまりなかったのに、さらに早期の軽度認知障害に治療したらどうなるのか、という研究仮説が出てくることについては、ぼくにはまったく理解できません。 薬を売る側の論理なのでしょう。本当にうんざりします。 どうせ、たいし

４研究のメタ分析では メタ分析（Noto, 2013年） *1 総死亡が31%多い これからどうするか？ 低炭水化物食、ギリシャでも総死亡８％多い につづきます。 ４研究のメタ分析では 2013年に低炭水化物食に関するメタ分析が発表されていました。日本人のグループです。 メタ分析（Noto, 2013年） *1 研究の概要 健康な成人が低炭水化物食にすると、そうではない食事に比べて総死亡や心血管死亡が多くなるのかを検討した、１年以上の長期の追跡期間がある研究のシステマティックレビュー＋メタ分析。 主な結果 メタ分析では９のコホート研究の結果を統合。平均追跡期間５〜26年と長期のもの。 低炭水化物スコアで総死亡を検討した４研究（272,216人）では、15,981人（5.9%）が死亡。低炭水化物スコア *2 が最も高い人での統合したリスク比は 1.31（95%信頼区間 1.07, 1.59）

質問 伝染性単核球症に対してアモキシシリンを投与すると、必ず発疹が出ますか？ アンピシリン疹 後ろ向き観察研究（Chovel-Sella, 2013年） *2 アモキシシリンで３割 これからどうするか？ アンピシリン疹 今回は、Epstein-Barrウイルス（EBウイルス）などの感染によっておこる伝染性単核球症についてです。基礎的情報については、こちらをどうぞ。 伝染性単核症とは 発熱、扁桃の腫大があり、溶連菌感染症と判断して、アモキシシリンを投与することはしばしばあります。 しかし、もしその判断が誤りで、EBウイルスだったとしたら・・・。後日、全身に発疹が出て再診となる、という経過を心配するでしょう。 伝染性単核球症に抗菌薬を投与したために発疹が誘発されるという事例は、1960年代にいくつか報告 *1 があります。 アンピシリンで95-100%発疹が出たという報告もあり、"ampici

現場での疑問 介入研究（非ランダム化・非盲検）（Neo, 2015年） *1 これからどうするか？ 現場での疑問 在宅医療現場では皮下輸液をよく行いますが、針の種類によって多少の違いがあるように感じます。 どのような違いがあるのか、実際に検討した研究があるようです。 こういう研究は本当に現場で役立ちます。 介入研究（非ランダム化・非盲検）（Neo, 2015年） *1 研究の概要 緩和ケア病棟に入院中の患者に対して、皮下輸液の際にプラスチックの針を使用すると、金属の針に比べて有害事象は少ないかを検討した、非ランダム化・非盲検介入研究。金属の翼状針、翼状のvialonカニューラ、翼状ではないpolyurethaneカニューラの３種類で比較。有害事象は局所反応、機械的合併症について検討。 主な結果 30針（各10針）を検討。局所反応は順に50%、0%、10%と翼状のvialonカニューラで少な

公開日 2014-10-19, 最終更新日 2016-08-29 質問 認知症予防に処方されたサアミオンは、このままずっと飲んでいたほうがよいですか？ 残った脳代謝改善薬 サアミオンで認知症予防？ メタ分析（Fioravanti, 2001年） *1 それから 残った脳代謝改善薬 1998年５月、歴史的なできごとが起きています。 厚生労働省中央薬事審議会常任部会が、脳循環代謝改善薬イデベノン、塩酸インデロキサジン、塩酸ビフェメランおよびプロペントフィリンの４成分14品目の再評価を審議し、「有効性なし」との答申を行ったのです。 よく使われていた薬が、実は効かなかったため回収されるというとんでもない事態です。 現場はかなり混乱したようです。当時の混乱の様子はこちらから伺えます。 日医ニュース 脳循環代謝改善薬の承認取消 日医、薬事行政の抜本的改革を要望 厚生労働省が、効果がなかった薬を承認取り

薬は認知症の原因になりますか？ - 地域医療日誌のつづき記事です。 当初はここまでつづけるつもりもなかったのですが、芋づる式に論文が見つかり、また反響もあるようなので、もう少し書いてみます。 ベンゾジアゼピン系（BZD）は認知症のほかに事故が気になります。特に、転落・転倒による骨折や交通事故などが懸念されます。 ここでは、交通事故について確認しておきましょう。 今回のメタ分析は、症例対照研究のメタ分析とコホート研究のメタ分析の２つに分かれて解析されています。BZD以外の薬も検討されていますが、ここではBZDの結果に絞ってご紹介したいと思います。 メタ分析（Dassanayake, 2011年） *1 症例対照研究のメタ分析 P▶ 交通事故をおこした人の E▶ 事故前のBZDまたは非BZD睡眠薬、抗うつ薬、オピオイドの使用歴は C▶ （交通事故をおこしていない人または一般ドライバーに比べて）

まずは簡易行動療法から 睡眠薬の効果と害 メタ分析（Glass, 2005年） *1 意外に効果が小さい やはり害は大きい 睡眠薬は体によくないですよね？ まずは簡易行動療法から 眠れなくて困っている人、多いですよね。高齢者でも、しばしば相談があります。 すぐに薬を飲み始める人もいますが、まずは簡易行動療法をおすすめします。 www.bycomet.com 中には、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬をやめられずに、長期に飲みつづける高齢者もいます。習慣化し、薬がないと不安になってしまうため、ますますやめられなくなるという悪循環に入ってしまいます。きわめて深刻な問題です。 とはいっても、眠れなければ最終的には薬に頼らざるをえないということもあります。そこで、決まってこのような質問が来ます。 質問 「睡眠薬は体によくないですよね？」 睡眠薬の効果と害 質問するほうも、ある程度よくないという認識はあるよ

システマティックレビュー（Beller, 2015年） *2 どのように死を迎えるか、ということは、とても重要な問題です。 治癒が期待できる病気では、どのような治療を選択するかが重要であることは言うまでもありませんが、終末期であっても、どのような治療（主に緩和医療が中心となります）を選択するかはやはり重要な問題です。 セデーション *1 は終末期治療での選択肢のひとつです。 その効果はどの程度あるのでしょうか。調べてみました。 システマティックレビュー（Beller, 2015年） *2 2015年にシステマティックレビューがひとつ発表されています。 研究の概要 終末期を迎えた成人に緩和医療としてセデーションをおこpナウと、セデーションなしに比べて生活の質や幸福度は高くなるかを検討した、治療に関するシステマティックレビュー。 主な結果 採用基準を満たした14研究はすべてケースシリーズで、ラ

横断研究（Liu, 2014年）*1 中日友好医院の研究 肺炎の超音波所見 肺炎の診断に超音波検査は有用 超音波検査機器の進歩によって、より多くの情報量に早くアクセスできるようになってきています。 新しい道具は使いたくなるもの。しかし、その道具を使うことが果たしてよいかどうかは、科学的な検証を待って判断する必要があります。 今回は、肺炎の診断に超音波検査は有用か、という研究をご紹介します。 肺炎の診断は、一般的には胸部レントゲン検査、あるいは胸部CT検査などによって行います。超音波検査は日常的に用いられる検査ですが、肺炎の診断に対して活用できるか検証した、ということになります。 もし活用できれば、X線被曝もなくすことができ、有益な診断方法となるでしょう。さて、結果はいかに。 横断研究（Liu, 2014年）*1 P▶ 救急部を受診し、市中肺炎が疑われた成人患者に E▶ 超音波検査、胸部レン

日本初の爪白癬に適応のある外用薬が、最近発売されています。 クレナフィン情報サイト - clenafin.jp ｜ 科研製薬株式会社 クレナフィン爪外用液（エフィコナゾール）発売！～日本初の外用爪白癬治療薬 - 薬剤師の脳みそ これまでは内服薬で治療するしかありませんでしたが、副作用も多いため治療に踏み切れないこともしばしば。 そこで、新しい外用薬とあれば、多いに期待したいところです。効果と副作用はどうでしょうか？確認してみました。 ホームページから 先ほどの、製薬企業のホームページに第Ⅲ相試験の論文情報と結果が掲載されていました *1。こちらをよんでみましょう。 ランダム化比較試験（Elewski, 2013年）*2 P▶ 足趾の爪白癬がある患者に E▶ エフィコナゾール10%を48週間塗布すると C▶ 基剤のみに比べて O▶ 治療開始52週後の完全治癒率は高いか T▶ 治療、ランダム化

塩分と死亡の関係 前向きコホート研究（O'Donnell , 2014年） *2 塩分少ないほうが総死亡・心血管死亡が多い 塩分は少ないほうが体にいい？ 今週のNew England Journal of Medicine誌 *1は食塩に関する論文がまとまって掲載されていました。 その中からひとつ、ご紹介します。 塩分と死亡の関係 前向きコホート研究（O'Donnell , 2014年） *2 P▶ 早朝尿サンプルのとれた10万人の参加者について E▶ 尿中ナトリウム・カリウム排泄量は C▶ O▶ 総死亡＋心血管死亡の予後因子となるか T▶ 予後、前向きコホート研究 《結果》※※ 17カ国、101,945人が対象。尿中ナトリウム・カリウム排泄量はKawasaki formulaによる推定値。尿中排泄量推定値の平均はナトリウム 4.93g/日、カリウム 2.12g/日。 尿中ナトリウム排泄量

さらなる健康長寿へ向けて？ 「世界最先端IT国家創造宣言の変更について」が2014年６月に閣議決定されています。詳細が公開されていますが、地域医療に関する部分について記載がありますので、抜粋しておきます。 世界最先端IT 国家創造宣言の変更について （平成26 年６月24 日 閣議決定） *1 すでに具体的な動きについて報じられている部分もみられますが、今後の医療IT化の方針を示すものとして、重要な文書となるのではないかと思います。 まず、「Ⅲ.目指すべき社会・姿を実現するための取組」の一項として、下記の記載があります。 ２．健康で安心して快適に生活できる、世界一安全で災害に強い社会 （１）適切な地域医療・介護等の提供、健康増進等を通じた健康長寿社会の実現 地域における医師の不足・偏在、医療従事者の負担増、超高齢化社会の到来によ る医療・介護需要の増大といった我が国が直面する課題を踏まえ、

英国の認知症介護事情を垣間みる 増加しつづける認知症患者の介護をどうするのか？介護する家族の負担が大きく、問題となっています。 介護者をどのように支援するか、という研究も行われてきています。2013年に発表された研究の序文に、英国の認知症介護事情について書かれていましたので、今回はこの序文をご紹介します。 ランダム化比較試験（Livingston, 2013年）*1 Introduction In the United Kingdom, dementia care is estimated to cost £23bn per year, and this is projected to treble in the next 30 years as the number of older people increases. Families and individuals bear the