薬を処方するということについて､思うところを書く｡ 90代女性 嗜銀顆粒性認知症疑い (現病歴) 現在､娘さんと同居中｡ もの忘れ(同じ事の確認)が増えたため､認知症を疑った娘さんは3年前に〇〇病院を受診した｡ しかし､診断名は告げられずに｢取り敢えず､これを使って治療してみましょう｣とイクセロンパッチが処方された｡ 4.5mgから始まり18mgまで増量されたが､特に改善はなかった｡ その後､かかりつけの〇〇医院で処方が継続となったが､本人が痒みを訴えたため中止｡代わりにメマリーが処方され､5mgで開始し15mgまで増量されたが､やはり何も変わらなかった｡ 娘さんは､どこの部分を指して認知症とされているのか､よく分からないとのこと。 担当のケアマネさんに､｢今後施設に入居する場合、認知症の状態を知っていたほうがいい｣と言われ､当院の受診を勧められた｡ 見た目は穏やか｡｢娘がいるから安心｣と

もうだいぶ､昔の話｡ ある50代女性の想い出 ある50代の女性Aさんが､当時勤務していた離島のある病院に救急搬送されてきた｡ ｢3日前に突然頭痛が始まり､それからずっと頭が痛くて吐き続けている｣とのことだった｡ CTを撮ったところ､予想通りくも膜下出血だった｡そして､出血源となった脳動脈瘤も見つかった｡ 破れた動脈瘤からの出血は通常すぐに止まるが､そのままにしておくと再び破裂する危険性がある｡ くも膜下出血は､｢10人中3〜4人は命に関わり､3〜4人は何らかの後遺症が残り､後遺症無く元気に社会復帰できるのは2〜3人｣という重大な病気である｡ くも膜下出血を起こした患者に対してまず必要なのは､再破裂を防止するための外科的手術で､手術の方法は 動脈瘤を直接顕微鏡で見ながら処置をする｢開頭クリッピング術｣ 血管にカテーテルを入れて動脈瘤を詰める｢血管内治療｣ このいずれかである｡ 手術が終わった

今回紹介する60代の男性Yさんは､注意欠陥の突出した発達障害の方である｡ 途中に少しずつフェイクを入れているが､おおむねカルテから引用した経過を記載している｡Yさんの持つ｢生きづらさ｣が少しでも伝わればと思う｡ 家族からの支援が期待できない独身独居初老男性に対して栄養療法の導入はまず不可能であるが､ コーヒー含め､清涼飲料水は止めよう 菓子パンやカップラーメンは止めよう 卵はしっかり食べよう これぐらいのアドバイスはしている｡ 唐突に来院し､薬は頻繁に紛失し､思いついたように他院を受診しては薬を飲み散らす人を細かくサポートしていくのは難儀なことである｡ 診察日が近づいてくると､受診を忘れないように事前に複数回の連絡を入れ､診察内容を文書にまとめ､FAXでケアマネや訪問看護に流す｡部屋の片付け方を教え､メモの取り方を教え､余計な物を買わないように諭す｡ 医療の領域を越えた介入をしているのは分

先日､開業時に借り入れをした銀行の担当者(代替わりして4代目ぐらい?)から ｢先生｡開業前の事業計画で掲げていた予想患者単価ですが､最近は下がっていますね｡何か理由はありますか?｣ と聞かれた｡ ここでいう｢患者単価｣とは､『患者さん一人が､一回の受診で使うお金』のことで､飲食業で例えるなら｢客単価｣のことである｡ 利益を上げるには単価を上げるのが手っ取り早いわけだが､そう簡単な話ではない｡ 飲食業と医業の違いは公定価格があるかないか 例えば､寿司屋で寿司を食べて会計が2万円だったとする｡ この時の客単価は2万円になるが､値段の設定は寿司屋の自由である｡寿司屋が客単価を上げたければ､値段を上げるか､客にもっと注文して貰えるような工夫をすれば良い｡ 頼まれてもいない寿司を勝手に出して､客に金を払わせるような寿司屋はない｡ では､クリニックならどうか｡ 例えば､もの忘れを主訴に80歳の女性が当

ある医師専用の掲示板で､ ｢全ての薬を中止したら､せん妄が改善した｡その薬の中にはドネペジルがあったのだが､再開すべきか?するとしたら､どのようにすべきか?｣ という若手医師からの質問に対する､大学病院医師と一般医師の見解が述べられていた｡ ｢薬を止めたら良くなった｣という経験をしてもなお､｢再開しないとマズいのではないか?｣と考える”マジメ”な若手医師に対して､ ｢3mgでは有効性は十分でない｣ という､(恐らく)実体験ではないガイドライン的発言を慎重に行う大学病院医師や､ ｢せん妄はドネペジルが誘発したのだろう｣ という､(恐らく)実体験に基づく発言をする一般医師が数人､発言していた｡ 若手医師は､いずれの意見を参考にしたのだろう? これが臨床医としての重大な分岐点であることに､彼は気づいただろうか｡ 80代女性 レビー小体型認知症 レビー小体型認知症及び糖尿病で､以下の薬剤を使用中｡

今回紹介する50代の女性は､健康診断で常に高血圧や脂質異常､糖尿病､肝機能異常などを指摘されていた方である｡ 出産後に体重が20kg以上増えたとのことだが､初診時の体重は76.6kgだった｡ ダイエットのために運動に取り組もうとしても､この体重では膝や腰を痛める可能性があるため､先に食事の工夫が重要である｡ これまで何度となく｢短期間の食事制限→リバウンド｣を繰り返していたようなので､糖質制限をするにしてもプチ制限かスタンダード制限からが無難かなと思ったのだが､本人が選んだのは､三食全て主食を省く｢スーパー糖質制限｣であった｡そして､今のところは問題なく上手くいっている｡*1 女性が糖質制限を成功させるためには､開始前にフェリチンと尿素窒素(BUN)を調べておくのがお勧め｡以下はご参考までに｡ www.ninchi-shou.com 50代女性 2型糖尿病 初診時 出産後から太り痩せなくな

40代女性のOMさんは､物忘れを主訴に外来を受診した方である｡ 話を伺う限り､恐らく親が発達障害で結婚相手も発達障害､OMさんの子も発達障害と思われた｡この見立てについては､OMさん自身も｢やっぱり･･･｣と深く同意していた｡ 親や結婚相手､そして子の発達特性を自分で説明出来る方であれば､｢自分も発達障害では?｣と疑うのは当然だろう｡ そしてやはりというか､OMさんは発達障害であった｡ ちなみに､発達障害と診断する際には｢自閉優勢｣･｢注意欠陥優勢｣といった強弱を自分の中でつけるようにしているのだが､OMさんは自分の見立てでは｢自閉>注意欠陥｣であった｡ グラデーション豊かな発達の世界のどの辺に患者さんがいるかを推測することで､支援(敢えて治療とは呼ばない)の仕方に自ずと違いが出てくるように思う｡ OMさんには幸い､うつ病や不安障害といった､発達障害がベースに存在した場合に起きやすい｢二次

世の中には､健康や病気に関する様々な情報が溢れている｡ 何も気にしていないという人は恐らく少数で､多くの人が何らかの健康情報を耳にしては試し､上手くいったり失敗したりしながら日々生きている｡ 自分の経験をブログやSNSで発信している人も多い｡ ブログには報告者の｢色｣が入り込むものだが､他者への誹謗中傷とも思える苛烈な口撃(攻撃)が入り込むのを時々見かける｡ その傾向は途中で転向(≒路線変更)した人に多いようだが､過度の攻撃性を発揮する彼らが抱えているであろうルサンチマンの深刻さには､時に慄然とすることがある｡ 認められないことや報われないことがルサンチマンを募らせる根源にあると考えれば､それが深刻であればあるほど､拗れた承認欲求に繋がりやすい｡ 承認欲求とは一種の防衛機制だが､防衛機制(≒心理的自己防衛)のために敵を設定した時点で､敵に依存することになる｡ そして､依存はいずれ価値を反転

アリセプト発売が1997年､リバスタッチパッチ､レミニール､メマリーが日本で発売されたのが2011年｡ 未だに､新たなアルツハイマー型認知症の治療薬は世に出てこない｡そして先日､期待されていたアデュカヌマブの治験中止が発表された｡ www.fnn.jp なぜアデュカヌマブが失敗したかについて､エーザイの担当者は アルツハイマー型認知症の原因たんぱく質を除去することを目的とした、次世代治療薬候補の治験を成功させるためには、「正しい創薬標的（対象とする原因物質）」、「正しい患者様層」、「正しい用法用量」、「正しい臨床評価指標」を設定することが重要と言われており、失敗した治験にはいずれかの要素に課題があったと考えています。(上記リンク先より引用｡) とコメントしている｡ ｢正しい患者選択｣は当然のようでいて､実は難しい｡ アルツハイマー型認知症治療薬の治験に､レビー小体型認知症や前頭側頭型認知症

大分前の事になるが､ある講演を引き受けたことで経験した苦い思いについて書いてみる｡ 今回はいつもと違った感じにしたいので､実験的に一人称を｢僕｣としてみる｡ 演者の持ち出しを前提にした講演依頼 あるとき､Aさんという方から講演の依頼があった｡ ｢先日某所で先生の講演を聞いて感銘を受けました｡ぜひ今度､講演をお願い出来ないでしょうか｡｣ 聞くと､自身が主催する勉強会を通じて様々な啓発活動をしているのだそうだ｡ しかし､話をしてくれる｢専門家｣がなかなか見つからない｡そこで､僕に白羽の矢を立てたらしい｡ ｢僕は認知症の専門医ではありませんよ｡｣ とお断りしたのだが､｢それでも構いません｡よろしくお願いします｡｣と懇願されたので､熱意にほだされる形で引き受けた｡ 仕事の合間にスライドを60枚作り､ ｢配付資料として必要であれば､スライドデータを事前にお渡ししましょうか?｣ と訊ねると､ ｢出来れ

今年の締めくくりとして、2012年11月20日から2018年12月18日までの､約6年間の｢認知症外来初診時における臨床診断結果｣を報告する｡ ｢アルツハイマー型認知症+特発性正常圧水頭症｣といったような複数の認知症疾患を合併しているケースや､進行性核上性麻痺や大脳皮質基底核変性症といった稀少変性疾患､てんかん､発達障害､そのほか病型診断困難な症例などは【Other】に分類した｡ 全例で頭部CTを撮影し(一部､他院の画像持ち込みあり)､長谷川式スケール､上肢筋固縮の確認等の神経学的検査は行っている｡頭部MRI､MIBG心筋シンチその他の核医学的検査は必要に応じて行っている｡ 昨年のまとめは以下｡ www.ninchi-shou.com 主要病型比率は､昨年とほぼ同じだった 6年間で認知症外来を訪れた患者数は1731名｡ そのうち､正常と診断した方が399名で､軽度認知障害(MCI)と診断し

｢〇〇さんはレビー小体型認知症なので､唯一の保険適応薬であるアリセプトで治療をするのが決まりです｡他の薬は出せません｡｣ ベテラン専門医のA医師が､アリセプトで副作用が出ていると感じて他剤への変更を希望した家族に言った言葉である｡ この言葉を受けて､患者さんのご家族は当院への引っ越しを決意された｡ 専門医の定義とは? 認知症専門医とは通常､老年精神医学会や日本認知症学会が定めた規準を満たした医師のことを指す｡ 老年精神医学会の専門医一覧はこちらから､日本認知症学会の専門医一覧はこちらからどうぞ｡ ちなみに自分は脳神経外科専門医だが､認知症に関しては｢非｣専門医である｡*1 ここで､専門医の定義を確認しておきたい｡ 自分が有する脳神経外科専門医の資格は､ 「脳神経外科専門医」は、昭和41年に定められた専門医認定制度に基づいた研修の後に厳正な試験に合格し、更に所定の生涯教育を継続していることを

独居していたMHさんが施設入所となったのは､4ヶ月前のこと｡ 既往歴に心筋梗塞と心不全があり､13種類の薬を使用中であった｡ ビソプロロール(0.625)1T1XM ミカルディス(20)1T1XM ラシックス(20)1T1XM サムスカ(7.5)1T1XM アルダクトンA(25)0.5T1XM エリキュース(2.5)2T2XMA エチゾラム(0.5)2T2XMA トラムセット3T3X メマリーOD(5)1T1XA ベシケアOD(5)1T1XA イクセロンパッチ(13.5) 1枚 ゾルピデム(10)1T1X眠前 ベルソムラ(15)1T1X眠前 嘱託医からの紹介状には､｢アルツハイマー型認知症です｡エンシュアは気が向いたら飲んでくれますが､それ以外は拒否的で難渋しています｡採血も点滴も拒否するのでお手上げ状態です｡｣と書かれていた｡(一部意訳) 同伴した施設スタッフに話を聞くと､ ｢確かに食欲

今回は､90歳女性を例にあげながら､｢とりあえず抗認知症薬処方｣が無くならない理由を考えてみる｡ 90歳女性 レビー小体型認知症?意味性認知症? 初診時のNYさんのHDS-Rは6/30と､既に認知機能はかなり低下していたのだが､改訂クリクトン尺度は16/56と低く､同居の息子さんの負担感はさほど高くはなかった｡ もしアルツハイマーが主因でHDS-Rがここまで低下していたら､ADLは相当低下しているのが普通である｡しかし､食事や風呂､トイレなどは自立し余り手はかからず､ただ｢女の人が見えて怖い｣という幻視が問題になっていた｡ 前医の診断はレビー小体型認知症｡ 幻視や夜間の叫び声(≒レム睡眠行動異常)は確かにあったが､パーキンソン症状はなく認知の変動もなかった｡経験上､超高齢者のこういったエピソードに遭遇した場合に｢ハイハイ､レビーですね｣と決め打ちはしないようにしている｡*1 自分としては､

今回紹介するのは､高血圧症･2型糖尿病･脂質異常症･不安神経症･不眠症･胃食道逆流症(GERD)の診断で､10年ほど内服治療をされていた60代男性｡退職を機に当院にかかりつけ医を変更したいとのご希望で来院された｡ これまでの食生活は至って"普通"｡ラーメンが好きというのも､B級グルメが大人気の昨今､取り立てて特別ということもない｡どこにでもいるであろう､60代の男性だった｡ 当方がお勧めしたのは､ 適度な散歩 夕食だけ主食を抜く"プチ"糖質制限(オカズは増やすように) この2点｡さて､どのような経過を辿っただろうか｡ 60代男性 運動とプチ糖質制限で･･･ 初診時 10年来､複数の薬を内服中｡退職するにあたって当院へのかかりつけ変更をご希望｡ 2ヶ月前のHbA1cは6.1｡夕食のみの糖質制限で､PPIその他の薬の減量卒業を目指していきましょう｡少しトロンとした印象だが､デパスの影響? 1ヶ

2011年の9月から糖質制限を始めて､今年の9月で8年目に突入する｡ これまで丸7年間のうち､9割方はスーパー糖質制限で過ごしてきた｡途中で何かよっぽどのことがない限りは､今後も糖質制限を続けていく予定である｡ 今回は途中経過報告ということで､現在の食事と先日行った採血結果について紹介がてら書いてみる｡ 2018年9月19日現在､ 身長：183cm 体重：63kg 体脂肪率：8.9% 骨格筋率：32% このような身長体重である｡ 糖質制限開始前の体重は73kg｡スーパー糖質制限1年間で13kg減量した｡身長から考えると60~63kgはかなり痩せている訳だが､自分は膝や腰に不安を抱えているので､今の体重ぐらいでキープするのが望ましいと考えている｡ 体脂肪率や骨格筋率は､この数年ほぼ変化はない｡ 現在の食事と摂取サプリメントについて 朝にプロテインを摂取することはあるが､朝食は基本的に食べない

久しぶりに血糖測定実験をしたので御報告｡ BASE PASTAとは? 先日､Facebookで流れてきた以下の記事が目に留まった｡ basefood.co.jp この記事で紹介されている男性は､実は自分の友人である｡ 彼が糖質を制限しつつ様々な工夫をして35kgのダイエットに成功したということは知っていたのだが､ 豪さん　噛んでると麺の味がちゃんとしますね。僕は和風で食べるのが好きで、よく食べるのは釜揚げベースパスタ。茹でてめんつゆとしょうがで食べます。あとは納豆をのせたり、焼きそば風にしたり。 こんなにバリエーションがあるんだったら飽きずにいけるんじゃないかと思って、この２週間、すべての食事をベースパスタに置き換えてみたんです。 ワタシ　おお！！１日何食ですか？ 豪さん　２食ですね。僕、朝は食べないので。昼は自宅にいるときは作りますが、外にいるときはベースパスタクイックを食べるようにして

多剤併用で害が起きている状態を､ポリファーマシーと呼ぶ｡ 今回は､足し算医療によるポリファーマシーでバランスを崩していたNSさんをご紹介する｡ ｢何かを足したら何かを引く｣のが高齢者医療の鉄則だが､最初からそれを心がけておけばポリファーマシーは激減すると思う｡ 80代後半女性 MCI~ATD 初診時 (現病歴) 2年前から抗認知症薬開始。息子さんと同居。娘さんも毎日様子は見に行く。他人の悪口やもの盗られ的発言などで娘さんはお悩み。以前メマリー20mgで具合を悪くしたことがあり、主治医に頼んで少ない量で続けて貰っている。 半年前には｢脳の血流を良くしておいた方がいいから｣と言われてサアミオンが3T3Xで始まったが､特に効果の実感はない｡ 増えていく薬に不安を感じていたところ､担当のケアマネさんに当院引っ越しを勧められて受診。大人しそうな印象の方。手こすりあり。 (診察所見) HDS-R：20

認知症サプリメントのフェルガードを販売しているグロービアが昨年､Mガードという新たなサプリメントの販売を開始した｡ 最初にMガードの自験例を､その次に､Mガードを使用しているご家族の観察記録を紹介する｡ 80代女性 軽度認知障害(MCI) 初診時 同居の娘さんと二人で来院。 (既往歴) 近医で降圧薬など内服中　脊柱管狭窄症 (現病歴) 3年前に〇〇病院受診｡この時にHDS-Rの結果は不明｡｢初期アルツハイマーが疑われるが､それよりもうつ病の可能性を多く見積もる｣ということで､投薬なしでフォローとなった｡ 半年前にアリセプト3mg開始｡激しい消化器症状にて3日で脱落｡ 本日午前中に〇〇病院受診｡HDSｰR20という結果でイクセロンパッチ9mgを勧められた｡ ｢いきなり9mgでこのまま使い始めていいのだろうか?｣と疑問に思った娘さんが､飛び込みで連れて来られた｡ (診察所見) HDS-R：施行

今回は､ほぼほぼ自分語り｡ 小学校〜高校までの便秘ライフ 小学校~中学校ぐらいまでは､毎朝のように腹痛でトイレに籠もる日々だった｡便秘と下痢を繰り返す､いわゆる過敏性腸症候群(IBS)だったと思うのだが､この頃は市販のビオフェルミンを毎日のように飲んでいた｡ ｢朝ご飯を食べないと頭が悪くなる｣という母の信念の元､朝食は必ず食べさせられていた｡そして毎朝､腹痛を起こしていた｡ 子供ながらに流石に考えたのは､ ｢朝食を食べるからお腹が痛くなるのでは?｣ だった｡ そこで意を決し､高校に入ってからは朝食を摂らずに登校するようにしてみた｡そしたら案の定､朝の腹痛は激減した｡ 何たる開放感｡ 親の軛から解放されたと初めて感じた瞬間でもあった｡ 大学生〜社会人の便秘ライフ 朝食を摂らないことで朝の腹痛はクリアしたのだが､便秘そのものの改善はまた別の話であった(当然)｡ 大学時代は､【週末に大量飲酒→翌