47NEWSの『安楽死を問う』の4回目は、西智弘先生でした。 www.47news.jp 西先生は、2020年7月に、『だから、もう眠らせてほしい』と いう、安楽死と緩和ケアについての本を出版されました。 私も8月9日のブログでこの西先生の本について感想を書かせて 頂きました。 kotaro-kanwa.hateblo.jp 私も緩和ケア医としての願いは、緩和ケアによって安楽死が 必要なくなることです。ただ、考えれば考えるほど、そんな ことが出来るのだろうかという疑問が生じます。 まず、西先生もおっしゃるように心の問題、精神的な苦しみ には緩和ケアはほぼ無力です。もちろん安定剤や傾聴のスキル を学ぶことで多少役に立てることはあるかもしれませんが、 いくら時間をかけて患者さんの話を真剣に聞いたとしても、 医療者が出来ることはたかが知れています。 そして身体的な苦痛にしても、100点満点の緩和

新型コロナウイルス蔓延に伴い、本来必要な医療を提供 出来なくなる『医療崩壊』が懸念されていますが、介護 も結構厳しい状況になっています。 www3.nhk.or.jp 昨晩のNHKのWEB NEWSの記事ですが、緊急事態宣言の 出ている7都道府県で、なんと234の介護事業所が既に 休業中とのこと。多くはデイサービスですが、ショート を受け入れている施設や介護サービス事業所を含む、と 記事にはあります。 もちろんこれらの事業所は休業要請の対象ではありません が、「地域での感染の発生」、「マスクや消毒液など衛生 用品の不足」、「事業所での人手不足」等が理由として 挙げられていました。友人の勤めているデイサービスでは 職員が発熱したために休業の措置をとったとのこと（コロナ ウイルスのPCR検査は出来ていない）。これらの施設では 基礎疾患のある高齢者ばかりですし、一度発生すると施設名 も公表になり

【追記】 この記事を書いてすぐのタイミングで、大田区の老健の 職員に新型コロナウイルスの患者さんが出ました。 いよいよ、近くま迫って来ました。 ブログ記事の内容が実際に起こりそうです。 都内でも新型コロナウイルス陽性の患者さんの報告が 増えて来ました。そんな中、本日のYahooのニュース 記事で訪問診療が取り上げられていました。 headlines.yahoo.co.jp 記事は北海道のものですが、 現状では、いつ私達の訪問エリアにウイルスが入り込む は分かりません。地域医療は病院や診療所、訪問看護 ステーション、介護事業所、デイサービスなどかなり 密接な繋がりがあり、患者さん・家族・職員の間で 瞬く間に感染が拡大する恐れがあります。 そんな中、ひとたびそれぞれの施設で陽性の職員が 出れば、病院であろうと施設であろうと閉鎖の必要が 出るでしょう。その時には既に御本人・御家族にも 感染してし

40代の女性が、人工透析を拒否した結果亡くなった、という 話が話題になっています。要点をまとめると、 1.透析を止めると2週間くらいで亡くなるという話を聞いたが この時点では強い意思で拒否。同意書にもサインしている。 2.症状が苦しくなり、夫には透析再開しようかな、という気持ち の変化を伝え、外科医も理解していた。 3.しかし、結果として透析は行われず、女性は亡くなった。 女性が亡くなる前に、夫に宛てて「たすけて」と書こうとした と思われるメールも公開されています。 世の中の反応は、「女性の気持ちが変わったのに透析を しないなんて、なんてひどい医者だ」というものが多い ようです。ただ、私は本当に、「患者の心変わりを、 主治医が許さなかった」というような問題なのだろうか、 という疑問があります。 毎日新聞の記事のひとつに、このような記載がありました。 外科医は「するなら『したい』と言ってくだ

今日は2018年9月に出た緩和ケア学会編の『がん患者の 治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き』、 略して『鎮静の手引き』について。これまでは緩和ケア学会 から、『苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン』 が2010年に刊行されており、実質改訂版になります。 『ガイドライン』と呼ばず『手引き』としたのは、 エビデンスに乏しく議論の中にある事柄について、 ひとまず学会としての立ち位置を明確にし、倫理的な 内容も含め現場で困っている臨床家に役立つ情報を 示そう、という考えによります。 まず、緩和ケア学会の立場として、 1.終末期のがん患者さんにはどのような対応を行っても 治療に抵抗性の苦痛が生じることがある 2.他に手段がない時に、鎮静剤を用いて苦痛緩和を図ろうと することは医学的・倫理的・法的に正しい行為である 3.患者の意思尊重、チームでの意思決定が重要 であることを明言し

先日Twitterでお世話になっている方からお聞きし、 考えさせられたことがありましたので、皆さんにも 共有したいと思い記事にさせて頂きます。 貸家で殺人事件や自殺があると、そこは事故物件 として扱われ、当然ながら入居希望者が減り、 家賃をかなり下げる必要が出て来ます。これは アパートやマンションを貸す側からすれば大きな 損失です。 では、患者さんが病気や自然死で家族に看取られた 場合はどうでしょうか。ここまでは私も以前調べた ことがあり、「事故物件」の定義が曖昧なこと、 しかしサイトによっては「在宅看取りは事故物件 にならない」とはっきり書いてあるものが多く、 私も病死や自然死は事故ではない、当然だよな、 とこれ以上は深く考えないでおりました。 ところが、事態はそれ程簡単ではないようです。 この話をお聞きした時、同時に『大島てる』さんの 「事故物件公示サイト」の話も初めて知りました。 全

昨日の続きになります。 kotaro-kanwa.hateblo.jp 昨日のブログでは、西先生のブログ記事、「患者さんは死を 受け入れられるのかどうか」を紹介させて頂きました。 そして我が国のホスピスがキュブラー・ロスの影響を強く 受け、まるで「死の受容」に至ることを「支援」することが ホスピスのひとつの目的であるかのように認識されていたこと をお話しました。 実は私も初めはそのように考えていました。確かに怒りや抑うつ の中で最期を迎えるよりは、平安と感謝のうちに最期を迎える 方が幸福であるように思います。人間の苦しみが「欲望」「執着」 にあるとする仏教的な思想とも一致するので、日本人には受け入れ やすい考えなのかもしれません。 しかし臨床を続けていると「本当に全員が死の受容は出来るのか」 「受容を目指さなければいけないのか」「患者さんは本当にそれを 望んでいるのだろうか」、また、他人の

3月28日、川崎市立井田病院の西先生がこんなブログを書いて おられました。 https://www.buzzfeed.com/jp/tomohironishi/shihaukeirerarerunoka?utm_term=.yxG1bjPa#.end58z4Zwww.buzzfeed.com Twitterでも散々絶賛したのですが、私がこの仕事をしながら 長年感じていたことを、とてもやさしくスマートにまとめて おり、さすが西先生だなぁと思いました。 テーマは、「死は受け入れられるのか」。西先生はまず、 アドバンスケアプランニング（ACP）の説明と重要性を お話された後で、50代のがん終末期の患者さん、Aさんの 例を紹介されています。 私も、Aさんのようなケースをどれだけ経験して来たことか。 初めにつらい治療は希望せず、穏やかな時間を過ごしたい、 と達観したようにも思える意思を伝えるAさん。

本日は『いまいホームケアクリニック』さんのこちらの記事 から。 imai-hcc.com 書いてある内容は、私個人は全く賛成です。 ただ、少し自分の意見を加え、書かせて頂こうと思います。 少しずつ衰弱された患者さんが、口から水分を摂れなく なった場合、多く余命は数日～1週間程度です。 点滴は簡単に言えば水の中に糖と塩が入っているような もので、殆ど栄養はありませんが、水分を補うことで 上述の余命数日が、数週間くらいには延ばすことが出来ます。 問題は経験上、延びた数日が患者さんにとって『辛い時間に なってしまうことが割と多い』ことです。 今井先生は、輸液によって浮腫や胸腹水、気道分泌物の増加 を挙げておられます。その他トイレに行ける方にとっては 往復の負担が増加することも私は大きなマイナスだと思います。 次に挙げられている「精神的な理由」もとても大切な内容 です。医師にとっても、患者さんにと

昨日、中医協から2018年度の診療報酬改定の個別項目が発表 されました。細かい点数配分はこれからですが、訪問診療は 大きな節目を迎えることになりそうです。個人的にはだいたい 要件を満たしていますので、今回は大きな影響はないと 思っていますが…。 具体的には、月2回の在医総を算定するには以下の要件が。 ［対象患者］ 以下のいずれかに該当する患者 (1) 要介護○以上の患者 (2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランク○以上の患者 (3) 週○回以上の訪問看護を受ける患者 (4) 訪問診療時又は訪問看護時に処置（簡単な処置を除く）を行って いる者 (5) 特定施設入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師がたん の吸引、胃ろう・腸ろうの管理等の処置を行っている患者 ○はまだ決まっていないことを示しますが、妥当なところで 要介護３以上、自立度ⅡorⅢということになると思います。 また、軽症者の

2018年1月11日放送のクローズアップ現代で、『身体拘束』の特集 がありました。見逃してしまった方は、サイトで内容を閲覧する ことが出来ます。 www.nhk.or.jp 拘束の存在もあまり知らない一般の方々への問題提起という 意味では大変意義のある内容でしたが、日本一身体拘束を 減らすことに成功した都立松沢病院を取り上げ、「医療者の意識 改革と努力で身体拘束をなくすことが出来る」的なよくある結論で 終わってしまったのは残念でした。 考えてもみて下さい。「意識改革とノウハウ」「現場の努力」 は大切ですが、それだけで中小企業がPanasonicやSONYに なれますか？全ての遊園地がディズニーランドになれるでしょうか？ 何故、医療と介護は、医療者・介護者の努力でどうにでもなると 考えられてしまうのでしょう？こうした「一般的な感覚」と、 「人権」と「安全」の狭間で神経を擦ろ減らし、心身の限界

最近テレビで丸山ワクチンについての放送があったようで 末期がんの患者さんからワクチンについての質問・問い合わせ がありました。丸山ワクチンについて聞かれるといつも独特な 気持ちになります。「手伝って」と言われれば期待に沿いたい と思いますが、「どう思いますか？」と聞かれるとさすがに 「効きます」とは言えません。 ワクチンについて、ホスピス勤務時代の経験を過去のブログで 書いています。ワクチンを受けたい方は具体的な方法も書き ましたので参考になると思います。 blog.goo.ne.jp 昔務めたホスピスは、「皮下注射なら手伝う」という方針でしたので、 私もワクチンを行っている方を複数担当する機会がありました。 もともと医師でありながら（今でも）何処かに代替治療に対する期待・ 興味があり、丸山ワクチンも丸山先生の経歴や効いたという報告を みるとなんだか期待出来るのではないか、と考えたりもしま

平成30年4月の診療報酬改定に向けて話し合いが行われて います。この中で訪問診療ではどのような変更がありそう でしょうか。まず、全体的な見通しですが前回までの、 特に施設（特医総管）の大幅な削減がたたり、在宅支援 診療所の数は緩やかに減少しています。「病床を減らし、 在宅（地域）へ」という国の方針が変わるとは思えず、 ひとまず今回は訪問診療部門の大幅な変更はないと考えて います。 一方、施設の「本当は通える」軽症者に対する訪問が問題に なっています。きちんとしたルールを作り止めさせることは 出来ると思います。ただ、これを完全に止めてしまうと、特に 仕事を持つ家族やギリギリの人数でやっている介護施設に 定期受診や救急外来受診の大きな負担がかかり混乱すること、 軽症患者の時間外の受診や救急搬送は病院の負担も増える ことも予想され、完全にやめることは出来ないのではないかと 思っています。考えられ

長尾和宏先生のブログにこんな記事がありました。 blog.drnagao.com 長尾先生は在宅医療の一線で活躍されている先生です。 たくさんの本を書かれ、あちこちで講演を行うなど 在宅医療普及に向けた活動も精力的に行っておられます。 胃瘻の本などはとても良く書かれており、造設に悩む 御家族などに読んでもらっています。 胃ろうという選択、しない選択 「平穏死」から考える胃ろうの功と罪 作者: 長尾和宏出版社/メーカー: セブン&アイ出版発売日: 2012/12/03メディア: 単行本 クリック: 2回この商品を含むブログ (1件) を見る 一方で、やや在宅至上主義的なところがあり、偏りを 感じないでもありません。『なんとめでたいご臨終』 の小笠原文雄先生もそうですが、まるで在宅では適切 な対応をすれば一切の苦痛がないかのような書き方を しています。 このブログの中で、長尾先生は自宅看取りを

10月23日より、韓国の一部の医療機関で「尊厳死」を選ぶことが 出来るようになりました。試験期間を経て、来年2月から本格的 に法が施行されるとのことです。 私は尊厳死法は賛成です。過剰な治療により苦しみ続ける患者さん、 そして介護者（家族）を本当に本当にたくさんみて来たからです。 そんな中今朝、文筆家の平川さんのツイートが流れて来ました。 私が思ったことを書かせて頂こうと思いますが、死生観なので なにが正しい、間違っているとはなかなか言い切れない問題 だと思います。なので、平川さんと異なる立場ではありますが、 また文章にすると言葉はきつくなってしまうかもしれませんが 非難する気持ちは全くないことを初めにお断りしておきます。 日経新聞から、尊厳死に関する取材をうける。「尊厳死」という言葉自体が、いかがわしい。死に尊厳もくそもない。病気で死のうが、戦争で死のうが同じだ。「尊厳死」はかならず、「

訪問診療をやっていると、表題のような質問を受けることが 時々あります。そもそも訪問診療というものが分かっていない 方が大部分だと思いますので少し説明をします。 在宅療養支援診療所（在支診）が制定され、今の形の訪問診療が 始まったのが2006年です。訪問診療は10年以上の歴史があります が、利用されるのは一部の患者さんだけなので、多くの方に とっては未だに馴染みのない医療なのだと思います。 患者さんからは「先生は訪問看護をやっているのですか」 と聞かれることがよくあります。私がやっているのは訪問診療 なのですが、患者さんにとっては看護と診療の区別すらついて いないのでしょう。当然だと思ってはいますが。 実際、医師が患者さんの家に行き診察をすれば「訪問診療」には 違いないのですが、私達が「訪問診療」と言うと国が定めた サービスの「仕組み」を指すことが多いです。訪問診療は、 1.予め立てた計画に

2015年に、関西のカジノやパチンコ、マージャンなど 娯楽設備を備えた介護施設について、行政はパチンコ やカジノを主なリハビリ手段として使用すること、施設内 で流通する疑似通貨の使用を禁止する条例を制定しました。 理由は、高齢者がギャンブル依存症に陥る懸念や、税金が 投入される介護保険施設としてふさわしくないという 疑問の声が上ったため、としています。利用者はとても 楽しみにしていたようで、残念だという意見も書かれて いました。 私が知る範囲でもカジノや麻雀が置いてあるデイサービスは まだありますので全面的に禁止された訳ではないようです。 と、思って調べたら、こんなところがありました。 デイサービス・ラスベガス パチンコはともかく、マージャンやカジノは高度な思考力 を要します。何より、「楽しい」という感覚はとても重要で、 デイサービスが楽しみで仕方ないと思えるなら個人的には 良いと思います

昨日は、近年ギア・チェンジという言葉が使われなくなった という話と、しかし実際は殆どの患者さんがギア・チェンジ を経験しているという事実があるというお話をさせて頂き ました。 本日はギア・チェンジに関する話題で、 緩和ケア医として有名な有賀先生のブログから。 blog.goo.ne.jp がんの治療が継続不可能と考えられる場面で、主治医が ホスピスを紹介する時に、「体調が良くなったらまた治療を する事もあります」と付け加えることがあります。 しかし、これに対して有賀先生はこうおっしゃいます。 そうではなく、きちんと難しいことは難しいと説明し、 その難しさを受け止めるためのサポートやケアを しっかりするのが、本当の優しさなはずです。 そうすることで、 そのエネルギーを生活や ご家族など、人生そのものを考えるために 使っていただくことができるのです。 皆さんはこの、がん治療医の言葉と有賀先生の

DNRは「do not resuscitate」の略で、主に患者さんの 予後が不良である時、急変が起こっても御本人もしくは 家族の同意で心肺蘇生を行わない事を指します。例えば がんの末期の患者さんが心肺停止となった時、救命処置 で再び心拍が再開しても、遠くない将来に再び病状悪化 による死が待っており、いたずらに苦しい時間が長引く だけに終わることが多いからです。 ※正確にはattemptを加え、DNARとし、蘇生可能なDNRと 区別します。 最近特に大きな病院から訪問診療の依頼が来た時に、 「在宅看取り希望です」「急変時DNRです」等と 書かれている事が増えました。確かに御紹介頂く患者さん、 ご家族は自宅での最期を、または家族それを支える事を 希望しています。しかし…。 初診時私達は多めに時間を割き、特に末期がんや老衰の 患者さんでは、急変時の対応につきどのような説明を 受けており、またご