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小児への薬剤、調整間違いで過量投与5件−3年半余りで、評価機構が事例公表 (医療介護CBニュース) - Yahoo!ニュース
日本医療機能評価機構は15日、看護師などが小児への薬剤の調整を間違え、過量に投与したケースが、2012... 日本医療機能評価機構は15日、看護師などが小児への薬剤の調整を間違え、過量に投与したケースが、2012年1月から15年7月末までの間に5件あったことを明らかにした。間違いのあった医療機関では、処方せんに希釈方法を記載するといった再発防止を図っているという。【松村秀士】 同機構によると、事例の1つでは、0カ月の患児に対して「バンコマイシン40mg+生食5mL、5 mL/h、1日3回」との指示があった。この場合、本来ならバンコマイシン0.5グラムを生食5ミリリットルで溶解し、そのうち0.4ミリリットルが40ミリグラムとなる。 しかし、看護師が1グラムを100ミリグラムと思い込んで暗算。その内容を確認するため、別の看護師に「バンコマイシン0.5グラムを生食5ミリリットルで溶解して、4ミリリットルでいいね」と口頭で伝えた。伝えられた看護師も計算せずに「そうです」と答えたため、4ミリリットルで調
2015/09/15 リンク