健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書 | 全国健康保険協会

申請書 （手書き用） （手書き用記入例） （入力用）※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。 このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。 制度 制度については、こちらをご覧ください。 高額な診療が見込まれるとき（マイナ保険証または限度額適用認定証） 医療機関等の窓口でのお支払いが高額となる場合、支払い後に申請いただくことにより1か月（1日から月末まで）に支払う医療費の自己負担額の上限（自己負担限度額）を超えた額が払い戻されます（高額療養費制度）。 しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。 医療機関窓口での1か月のお支払いが最初から自己負担限度額までとなる方