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輸血ミス ずさんな「3重ミス」が原因 - MSN産経ニュース
大阪府東大阪市の府立中河内救命救急センターで、男性患者(31)にとって不適合の血液が誤って輸血さ... 大阪府東大阪市の府立中河内救命救急センターで、男性患者(31)にとって不適合の血液が誤って輸血され、その後、男性が死亡した問題で、病院内の血液を管理する検査技師が保管庫にあった別の患者の輸血用血液と取り違え、運び出していたことが23日、分かった。その後、手術室に血液を運ぶ前と輸血直前の2度、確認する機会がありながら看護師と担当医師も怠っていたことが判明。3つの初歩的なミスが事故を招く結果となり、緊急時の輸血をめぐるチェック態勢の不備が露呈した。 同センターによると、男性は転落事故直後の20日午前9時16分に搬送され、約15分後に輸血を開始。検査技師は大阪市の日本赤十字社血液センターに男性と同じO型の血液パックを注文し、届いたパックの納品を看護師と一緒に確認した。 同時にセンター内の保管庫にあった血液も運び出したが、その際、別の患者の輸血用A型血液をO型と思い込んで取り違え、看護師に手渡した
2008/12/24 リンク