使用済み注射針で乳児5人にBCG予防接種- 千葉県東金市、医師に廃棄場所伝えず | 医療介護CBニュース

千葉県東金市が実施した結核を予防するBCG予防接種で、1歳未満の乳児5人に使用済みの注射針を使っていたことが24日までに分かった。市非常勤職員の看護師が使用済みの注射針の廃棄場所を、医師に伝えなかったため、未使用の注射針を置くトレーに戻し、交代した別の医師が気付かずに再使用したという。市は「感染性廃棄物を入れる容器にバイオハザードマークを付けていなかった。今後、廃棄方法などを見直し、誤接種の防止に努める」としている。【新井哉】 市によると、今月17日に市保健福祉センターで実施したBCG予防接種で、16人の対象者のうち、最初に担当した医師が5人に接種。この時に使った注射針を、廃棄物を入れる容器に捨てず、近くにあったトレーに置いた。交代した医師がトレーにあった注射針を未使用品と思い込んで再使用。全員の接種終了後、未使用の注射針が5本残っていたため、誤接種が判明した。 市の担当者は「看護師が接

[DrPooh]

「看護師が伝えなかったことが一因」という説明だと属人的要因みたいだけど，やはりシステムエラーではないのかな。

[mats_i]

「市非常勤職員の看護師が使用済みの注射針の廃棄場所を、医師に伝えなかったため、未使用の注射針を置くトレーに戻し、交代した別の医師が気付かずに再使用した」