インシデント・アクシデント分析手法セミナー（1）

安全は存在しない 安全とは「受け入れることのできないリスクがない」ことであり、「リスク」は存在するが「安全」は存在しない。安全の目標は「可能な限りリスクのレベルを下げる」こと、すなわちリスクの数を減らすか、一つひとつのリスクを小さくすることである。 ヒューマンエラー発生の古典的解釈 看護師Aは、薬品交換時、警報がうるさいため装置のアラームスイッチを「OFF」にした。 交換を終わって、看護師Aは、アラームスイッチを「ON」にするのを失念してしまった。 幸い、別な看護師Bが、スイッチが「ON」になっていないことに気がついた。 「注意しなさい」「気をつけなさい」「真剣さが足りない」という注意。 本人は「申し訳ありませんでした。以後気をつけます。」 このように「一人前のプロはエラーをしない」、エラーの原因は「精神がたるんでいる」または「注意力が足りない」せいであると理解されている。 これに対して、