昔話。 研修医の頃 「研究」と「臨床」と、自分たちの頃は、医学部の卒業生がとるべき進路は 真っ二つに分かれていて、自分は臨床で名を上げたくて、そっちを選んだ。 忙しくて、厳しい研修をさせることで有名な病院に入って、バタバタと走り回って、何とか走り切れた。 走れたことで自信ついて、自信あったから、大学医局に入った。 新しい環境に慣れるのには相当に時間がかかったのだけれど、大学でも、 それなりに居場所ができて、そこは居心地がよかった。今から思うと勘違いだったんだけれど、 居心地よかったから、自分はきっと、そこそこすごいんだろうなと思ってた。 地方会に症例発表をする機会があって、田舎の大学は駅から遠いから、 駅までの道のりを、下級生の車で送ってもらった。 下級生は上級生を持ち上げることが義務づけられているから、道中の車内は、 もちろん自分の大自慢大会になって、下級生は「わぁすごいですねぇ先生」な

最近考えていることなど。 言葉の定義 「共同体」と「主催者」というものを想定する。宗教団体ならば、教団と教祖の関係になるし、 パチンコ屋さんなら、パチンコ屋さんの門をくぐった顧客は全て、共同体の一員で、主催者は社長になる 共同体はしばしば重なり、見る角度によって様相を変える。 「はてな」という共同体を主催しているのは近藤社長とその周りの人々だし、 「はてな村」という、議論それ自体を楽しむ共同体は、「はてな」と重なるけれど、主催者は異なる 「共同体工学」の目指すもの 上手に制御された共同体は、実体としての力を持つ。「コミュニティエンジニア」は、 共同体に対する操作を通じて、そうした力を引き出そうと試行錯誤する 「共同体の成功」というものを、主催者がそこから取り出した、実体としての力であると定義する 「お金」であったり、投票のような「権利」であったり、行動であったり、主催者が、 共同体から大き

解答しなくてはいけない問題が大きすぎて、どこから手を付けていいのか分らないときには、 まずはリーダーとして旗を振る人が、「規格」を作ってしまうと上手くいくような気がする。 電気自動車のこと ちょっと前の「夢の扉」だったか、大学の先生が水素自動車を作っていた。 沼地にいる「水素生成菌」を培養して、砂糖から水素を取り出す実験を繰り返して、 最終的には「砂糖水で走る車を作る」なんて夢を語ってた。 番組終盤、その研究室ではたしかに「水素自動車」が走っていたけれど、 それは「貯めた水素で走る実験車」であって、水素生成菌は、あんまり関係なかった。 その人の研究を世に問うためには、動く車があったほうが説得力あるんだろうけれど、 「水素で動く車」それ自体は、すでにいろんなメーカーが作ってるんだから、 今さらそれを再発明したところで、なんだか道のり遠そうだった。 「次世代の自動車」には規格がなくて、燃料電池

来年度の研修医がますます減りそうで、県内にある基幹病院の先生が、大学のことを憂慮していた。 来年度の研修医を獲得するために、大学は、たしかに多様な研修プログラムを準備しているみたいで、 たしかに大学の「上」にいる人達は、成果を見込んだ努力を行っているように見えるけれど、 外野から見たそのプログラムは、今の大学に残っている「現場」の力で運用するのは困難で、 たぶん計画倒れに終わってしまうだろうと。 大雑把に「上」と「現場」という言葉を使うと、「現場」が実際にどれだけの能力を持っているのか、 「上」が計画を立てたとして、「現場」は果たしてそれを実行できるのか、どれだけ詳細な報告を 上げたところで、「上」がそれを予測するのは、今も昔もやっぱり難しい。 医療の「現場」力 たとえば自分は「循環器内科」ということになっているけれど、今の病院にはカテ室がない。 心電図を読んだり、心不全の患者さんを診るこ

炎上回避の方法と、面白いエントリーを集積するやりかたとして。 とりあえず村民には「ブクマポイント」として100程度、入村と同時に配布して、何かブクマコメントを残すときには、 その「ポイント」が消費されるやりかた。賞賛だとか叩きだとか、それを客観的に決めるのは無理だから、どちらにしても、 「ポイント」が一律に消費されるシステム。 ポイントのやりとりが発生しなければ、コメントはだから100回しかつけられなくて、以後はブックマークをすることしかできない、 あるいは、自らのコメントを公開することができなくなる。その代わり、ポイントはやりとり可能で、誰かからポイントをもらったり、 自分のポイントを誰かに託すことができる。 自分のblogを持っている人は、エントリーにつけられたブックマーク数を、そのままポイントとして消費できる。 ブクマ数をたくさん得た人は、そのポイントを使って誰かのエントリーにブクマ

田舎の常で、マイナーな漫画本だとか、ハヤカワのSFだとか、本屋さんにほとんど売ってない。 最近はだからAmazon ばっかりだけれど、発注かけて、題名検索して、実物手に入る前に海賊版が 見つかったりすると、なんか落ち込む。 海賊版は便利 特によく売れている漫画本は、発売されてから10日もすれば、たいていは世界の誰かが海賊版を作る。 漫画の題名と、よく知られているダウンロードサイトの名前と、検索ワードに両方入れて検索すると、 英語圏だとか中国だとか、たいていはどこかのサイトが引っかかってくる。 日本の漫画家が、漫画を書いて本を出す。 海外の誰かが、それを購入してスキャンして、ダウンロード可能な形で、アップローダーに上げる。 恐らくはどこかに、海外の「2ちゃんねる」みたいな掲示板があって、そういう人達が情報を交換して、 やっぱり海外の、別の誰かが「まとめサイト」みたいなものを作って、検索しやす

寝たきりの、普段から喀痰でうがいしているような患者さんを、老健施設から受ける。 そういう人は、どこから先が「病気」の範疇で、どこから先がそうでないのかはっきりしない。 熱が出て、呼吸が悪くなったら病院で受けて、なんとか立ち直って、熱が下がったら、また老健に戻る。 入院期間はどうしたって長引くし、老健施設だって、こういう人を介護するのには人手かかかるから、 「ある程度落ち着きました」なんて紹介状の返事書いても、施設によっては無視される。 問題は秘書のせい 寝たきりの人を引き受けて、介護するのが思ったより大変だったのか、 「本人が貴院での入院加療を希望しておられます」なんて、しゃべれもしない老人を紹介してくる。 地元の開業医が施設長を兼任してる。 外来に来て、そんなに具合が悪いわけでもないのに、気がつくとスタッフはみんな引き上げてる。 北朝鮮の瀬戸際外交されてる気分になる。 とりあえず部屋取っ

ベトナム戦争当時、制空権を握っていた米軍はヘリコプターが使えたから、 撃たれた兵士はすぐに後方に搬送されて、緊急手術を受けることができた。適切な治療が施されたにも かかわらず、兵士の死亡率は高かった。 フォークランド紛争でのイギリス軍は、制空権が不十分であり、夜戦が多かったことも手伝って、 撃たれた兵士の搬送は遅れがちになった。 外傷医療の技術には大きな変化はなく、撃たれた兵士は、応急処置だけで事実上放置されていたにもかかわらず、 ベトナム戦争のときよりも、兵士の死亡率は低かった。 こんな経験から、重篤な多発外傷の患者さんにおいては、「可能なかぎり早く手術し、治療する」という治療戦略自体に 疑問が持たれて、「ダメージコントロール」という考えかたが生まれた。 「ダメージコントロール」の考えかた たとえば肝臓と脾臓が破裂して、多発肋骨骨折に血気胸、大動脈にも損傷が疑われる外傷患者さんが運ばれて

「皇国の守護者」という、戦記物の小説を読んだ。 戦記物の常で、主人公は能力があるのに低い地位に甘んじていて、軍隊には、無能な上司があふれてた。 主人公が活躍するたび、「無能な上司」はそれを無視したり、足を引っ張ったり、 あるいは間違った判断を下すことで、主人公を不利な状況に追い詰めたり。 売れた小説というものは、多かれ少なかれ、社会の鏡として機能する。 この小説はずいぶん売れたみたいだから、「不遇な有能」である主人公と、 それを取り巻く「無能な上司」という構図に、自ら置かれている社会を見た人は、 きっと多いのだろうなと思う。 無能な上司のお仕事 小説世界、主人公はもちろん大活躍するわけだけれど、 その舞台を設営するのは、「無能な上司」の大切な仕事。 設営の条件は厳しくて、どうしようもない無能しかいない軍隊を設定してしまうと、 そもそも主人公が活躍するはるか以前の段階で、戦いが終わってしまう

研修医になりたての頃は、「お菓子の家」に迷い込んだような気分。 検査室は24時間フル稼働してたし、けっこう大きな病院だったから、CTだとかMRIだとか、 民間病院の割には、当時としてはずいぶんいいものが入っていた。 何だって診断できる、何億円もする機械に取り囲まれて、自分がサインするだけで、 どんな機械だって稼働可能だったのに、 研修医には、それを勝手に使うことは許されなかった。 正しいやりかたの正しさ 習ったのは、正しいやりかた。 ほめられた振る舞いは、患者さんの話を聞くこと。何度も診察して、 いろんな場所の培養を取ること。顕微鏡を覗くこと。血液培養を提出すること。 目的も決めないで血液検査を提出するとか、とりあえず肺のCTスキャンをオーダーしてみるとか、 勝手にやるとすごく怒られた。 「治癒につながらないことは、やっても意味がない」だとか、 「君のそのオーダーは、何か患者さんの予後を変

8年ぐらい昔。技術継承のために飲み屋さんを利用している地域があった。 誰か有名な先生を他の地方から招聘して、「つぼ八」みたいな飲み屋さんを借り切って、 ただひたすらに飲む会。 有名な医師の講演会とか、偉い人のありがたいお話とか、そういうのは抜きにして、 最初はとにかく飲む。県内の各病院の、上の人達が集まって、ただ飲む。 みんなにお酒が行き渡った頃、宴会場にスクリーンが持ち込まれる。 まだ飲んでない若手が入場して、各病院の症例、うまく行かなかった症例だとか、 苦労した症例のスライドを持ち込んで、 酔っぱらった偉い先生がたを前にして、自分の経験を語る。 会場からは、酔っぱらいの容赦のない突っ込みが入る。 「どうしてこういうやりかた試さなかったの?」だとか、 「こんなケースはこうすればいいんだ」とか。忌憚のない、でもみんな酔ってるから「厳密な検証」なんかとは 少し外れた、ベテランの知恵みたいな言

ちょっと前、若い人が原因不明の発熱で入院して、診断がつかなかったことがある。 目に見える症状は「発熱」だけだったから、熱源調べたり、血液の培養出したり、 考えて、調べて、「これ」という原因がはっきりしないまま、何日か経った。 その方は、外来でCTを撮られてて、わずかな胸水があったから、フォローの意味でCTが再検された。 夕方のカンファレンスで「原因がはっきりしない人がいる」なんて、その患者さんの画像が供覧されて、 誰かが「肝臓縮んでるよね…」なんて指摘した。 そういう視点で検査データを見直すと、たしかに日を追うごとに肝機能が悪くなっているように見えて、 この時点でうちの施設では白旗上げて、大学にお願いすることになった。 大学では、入院したその日に原因分かって、すぐに治療が始まった。 検査の力 どこの病院にも「スクリーニング採血」という考えかたがあって、入院した患者さんは、 原因にかかわらず

うちの地域でも、中学生以下の小児医療が無料になる。来年あたりから本決まりになるみたいで、 まだかろうじて生き残っている、小児救急やってる先生がたは、今からもう「終わった」とか言ってる。 夜間の小児科外来は、来る子供のうち9割以上は「軽症」。たいていの子供さんは、 日中の小児科外来が開くまで待っても、大きな問題は生じない。 今はそれでも、「時間外」であることが、わずかながら抑止力にはなっているけれど、 これが「無料」になってしまうと、もう歯止めがかからない。 黒幕はいない たぶん、議員も役所もそんなに馬鹿じゃないから、無料になったら患者が殺到して、 現場が疲弊して、病院が潰れることぐらい、容易に想像できるはず。 「無料化」を推し進める人は、たぶんそうなることを分かっているんだろうけれど、 多数決の原則は、その流れを止められない。 選挙は公約の争い。 誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、

1974年のパリ上空、トルコ航空のDC-10 が墜落して、乗客346人が全員死亡した。 飛行中に貨物扉が吹き飛んで、機体が制御できなくなったらしい。 この飛行機は、貨物扉が「半ドア」のままでもロックできてしまう問題を以前から指摘されてて、 改善が勧告されていたけれど、航空会社はドアに「のぞき窓」をもうけて、ロックがきちんと為されているよう、 整備担当の人に確認させることで、問題は「解決」されたことにしていた。 ごく最近、世界一高い航空機、B-2 爆撃機がグアムで墜落した。 原因はセンサーが湿気によって誤作動したことで、湿気の高いグアムの基地では、 始動前にセンサーを熱して、内部の湿気を蒸発させるという「技」が、 一部のパイロットや整備士らによって非公式に行なわれていたのだという。 島根県の診療所で、血糖測定用の針が使い回されて、肝炎ウィルスが拡散した。 採血の機械は6 回続けて使用可能で、

「激動中国」という番組で、中国の医療が特集されていた。片目を失明してしまった少年が、 網膜のレーザー照射を受けるために700km離れた北京まで出かける必要があって、それには ものすごいお金がかかって、一家が経済的に傾くお話。 番組を作った人達は、高騰する医療費に批判的な、市場化が暴走した医療を問題視する 立ち位置だったけれど、取材を受けていた一家に限れば、問題はむしろ他にあるように見えた。 主人公の子供さんが受けていたのは、たぶんごくありきたりな治療。報道されていたのが全てだったら、 わざわざ北京まで出かけた先の「名医」は、必ずしもすごい技量を発揮していたわけではないし、 子供が受けていた、網膜のレーザー照射にしても、日本だったらどこの市中病院にでも普通においてあるような機械。 中国の医療レベルは決して低くなくて、トップクラスは普通に英語をしゃべれるし、医療機器なんかも、 法律の縛りが穏や

外来で使えるお金が、月に6000円までに制限されること。 患者さんを何もしないで看取った場合、国から2000円の「ご褒美」がもらえること。 入院した患者さんの扱いは、よく分からない。 後期高齢者医療制度が始まって1ヶ月が経ったけれど、現場の理解だって、まだこの程度。 これから起きる問題を見極めようにも、それ以前の混乱が大きすぎて、まだ外来には何も伝わらない。 現状 「75歳になった人は見殺しに」なんてメッセージが力強く伝わるこの制度は、 だから全然普及していない。 今はまだ移行期間だからなのか、患者さんは旧制度と新制度、どちらか一方を選択できて、 地元医師会も「もう少し様子を見ましょう」なんて、外来主治医制度に名乗りを上げていない。 ソフトウェアのアップグレードに似ている。「人柱」になる人達がまず試して、 その制度が「いい」ものなのかそうでないものなのか、見極めがつくまでは、 普通の人は怖

休日外来。月に数回、昼間から酔って手のつけられない人が、警察同伴でやってくる。 大声出して大暴れして、たいてい手にケガしてて、外来血まみれ。B型肝炎とか持ってるから、 診るほうは大変。 「医者なんかいらねぇ」とか、よく怒鳴る。暴れてるんだけれど血が止まらないから、 何とかなだめて縫う。縫ってる間も暴れて叫んで、顔に唾吐かれたりする。 縫い終わるとたいてい落ち着く。疲れて気分よくなるのか、今度は「今日はここで寝る」とか、 入院させろとか、またごねる。断ると暴れる。 境界をまたぐ警察官のこと うちの地域を巡回している警察官の人たちは、こんな時すごく親切。 何人かがかりで酔った人連れてきて、縫うとき押えるの手伝ってくれて、 縫うの終わったら患者さんなだめて、自宅まで連れ帰ってくれる。 患者さん酔ってるから、怒鳴るし怒る。「警察官のくせにさわるな」だとか、 「善良な一般市民を権力が拉致するのか」だ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「その場所の雰囲気」というものは、そこにいる人よりも、むしろ その場所を作っている環境とか、構造みたいなものが決定する要素が案外大きい。 「こんな雰囲気にしたい」なんて思ったら、ルールを作るよりも、 むしろそうならざるを得ない構造をどう実装するのか、それを考えたほうが正解に近い気がする。 炎上するコメント欄 コメント欄で異なった意見の応酬が行われると、たいてい最後に行きつくのは、 大声コンテスト。 お互い口先だけ丁寧語使い回して、その場の空気は箸が立ちそうなぐらいに こってりドロドロ。対立が長引くほどに、まわりが引くほどに、 喧嘩している当人の声は大きくなって、収拾つかなくなる。 たくさんの人が書き込むページは、管理大変だろうなと思う。 こん

今いる施設の敷地内には10mぐらいの道路があって、公道扱い。 ここを舗装するのに、だいたい 7000万円かかったらしい。 道路を100m あきらめれば、診療所1つ、医師ごと買える。 道路を1km あきらめれば、300床ぐらいの病院が建つ。 国道を1km あきらめれば、たぶん基幹病院も建てられる。 土建屋さんてすごいなって思った。

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 隣接する市の救急体制が完全に吹き飛んだ。 10 万人以上住んでるところなのに、夜になるともう、どの施設も救急取らない。 そこにはたしかに救急輪番制もあって、「救急指定」うたってる病院は いくつかあるけれど、実質機能していない。専門家がいないだとか、 能力的に受けられないだとか。 夜中に厄介な人が病気になると、その市ではみんな白旗揚げて、 救急車は1時間ぐらいかけて、うちであったりもっと大きな病院であったり、 どこか別の街まで救急車を走らせる。 こんな状態は、せめて議会で問題にはなってるんだろうけれど、 書類上はたぶん、その市の救急体制は「足りてる」ことにされていて、 行政は、今以上の行動をおこせないはず。お金かかるから。 「だろう」が全てを悪