レジデント初期研修用資料: 悪役が引っ張る議論手法
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 医療崩壊、産科滅亡なんて記事が連日話題になって、 鬱々としながら地元の医師会報を見た。 「80年代以降のカレラを全種類集めてます。最近子供からもっと実用的な 車を、なんて怒られて、脇道にそれてカイエンターボ買っちゃいました。てへ♪」 いつも患者さんブン投げてくる先生がこんな投稿寄せていて、ちょっと滅んでほしいと思った。 みんな頑張ってるけれど、今の予算ではもう限界。現場が限界を訴えて、 上から見おろす人達は、「みんな頑張れ」「今の予算で限界を越えろ」なんて、 噛み合わない議論。 グリーンピースはなぜ強いのか? 有名な環境テロリスト集団「グリーンピース」の主張や行動は、 ほとんどの場合、批判なしに報道される。 彼らの行動は、たいていの場合「悪い
藤枝市立病院が不正受給 保険医療機関取り消し - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 静岡県の藤枝市立総合病院の歯科口腔（こうくう）外科で、五年間に約一億二千二百万円の診療報酬の不正受給があったとして、厚生労働省と静岡社会保険事務局は二十一日までに、健康保険法に基づく同病院の保険医療機関の指定を取り消す方針を固めた。静岡地方社会保険医療協議会に諮問、答申を受けて二十八日にも正式決定する。 地域の医療拠点となる公立の総合病院が保険医療機関の指定を取り消されるのは異例。 中日新聞:藤枝市立病院が不正受給 みんなもっと大騒ぎしてもいいと思うんだけれど、あんまり話題になっていないようなので。 歯科業界のこと 医療保険では混合診療が認められていなくて、医科では自費診療の機会は まだ少ないけれど、歯科は「歯科医師として良心的な治療をしよ
ネット時代の帝王学 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔の王様というのは、祭事から政治、裁判に至るまであらゆることを 仕切っていたから、この世のあらゆることに精通している必要があった。 帝王学というのは一般教養のこと。よい王様になってもらうために、 国中のあらゆる学者が王のまわりに集まった。 城の中庭には学者が集まり、王様の興味のおもむくままに 講義が進む。ある専門家の守備範囲を越えてしまったら、別の専門家が話を 引き継ぐ。 専門家どうしで意見が違う問題については、王様の目の前で 議論をして、王様が正しいと思うほうが｢正しい｣意見になる。 興味を持てば、すぐに答えが返ってくる。王様の周りには、王権がおよぶ範囲の あらゆる専門家が集められるから、その様子は膨大な知識を蓄えたインターネットと同じ。
新技術におけるピーターの法則 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 新しい技術は、最初「マニアックな技術者の玩具」として世の中に登場する。 登場したばかりの頃、新しい技術は「遊び」によって牽引される。 遊びを通じて多様性を獲得したその技術は、それを面白がるユーザーを増やしていく。 技術の使いこなしであったり、応用のしかたであったりといったものは、 この時期にほとんどが提案され、検証されてしまう。 ユーザーが増えていくと、技術を引っ張る原動力が「自慢力」へと変化する。 「自慢」はルールを要請する。多様な応用例は、あとから来た技術者の「委員会」 によって整理され、「委員会」が承認するやりかた以外は意味がないものとして無視される。 生まれたばかりの赤ん坊は、あらゆる動作の試行錯誤を通じて、 重力環境に適応した｢歩行
モデルを作って理解する - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 理解3態。 概念の周辺に生まれる無数の因果関係の中から、相関関係になっているものを見出す 検証可能な小さな概念を積み上げて、大きな概念全体の理解を目指す 概念をモデル化して、モデル同士の生き残り競争を通じて正しいモデルを見出す 群盲象を撫でる 「象」を理解しようと思っても、実物がいない、あるいは大きすぎて見えないときはこんなやりかた。 象の足あととか、糞を調べたりしてどんな生き物なのか、そもそも象とは何なのかを推定する 象の爪や毛、あるいは組織なんかを詳細に調べて、 それが集まるとどんな生き物になるのかを想像する いろんな切り口から「象」を論じて、みんな「象という現象」の権威になる。 答えの分からない問題には利権がある。実物が見えないなら答え
レジデント初期研修用資料 組織の維持に必要なもの
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります コミュニティを互助的なルールだけで維持していくには 「最低限これだけ」という大きさがあって、それは恐らく数千人規模。 それより小さな組織を維持していくためには、 「理不尽さの引き受け手」になる誰かの介入が欠かせない。 糖尿病患者会のこと 糖尿病の患者さんは数が多くて、その多くは無症状だから、 みんなで集まって、治療のモチベーションを保つ。 患者会。いろんな病院にこんな組織があって、 多くは患者さんたちが自主的に運営している。 HbA1c は血糖コントロールの指標。過去3ヶ月ぐらいの血糖値を反映する。 見かけの血糖値を良くしようとして、外来当日に食事を抜いて来るような人がいても、 この価だけはしっかり高いから大丈夫。 6以下は大体正常、あるいは
子供の国の不純な医学 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 口頭弁論。遺族の方々は「命を助けようとする必死さが伝わってこなかった」と訴えた。 大切なのは科学じゃなくて、家族や世論がどう思うのか。そんな時代の生き残りかた。 患者は治癒でなく、感情を買いに来る。問題は生死などではなく、物語の一貫性 「後ろ向きに前進」は「後退」ではない。医療の主人公が「事実」から「物語」に変わった時代 に求められることは、患者の物語を壊さない工夫 「とりあえず様子を見る」は最悪の手段かもしれない。わざわざ病院に足を運んだ 立場からすれば、それは「無駄足を踏んだ」物語を転がしてしまう 様子を見た先に何があるのか、 それが説明できないならば、少なくとも様子を見ることしかできない医師の無能を相手に詫びるべき 患者は平等でない。価
意識の考えかた - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちのサイトで時々妄想する「意識」とか「脳」に対する考えかた。 脳には「OS」に相当するプログラムなど最初から実装されていない 外部からの刺激に対して、確率論的に最も適切な反応を予測して返しているだけ 脳をコンピューターのアナロジーで描写することには無理があり、 むしろ巨大なデータの固まりとして見たほうが正しい 理性と感情とは並列的なもので、どちらも検索されるのを待っている、単なるデータセット すべては「想起」。「思考」は錯覚 「1+1」という問題。脳は演算を行っているのではなく、 経験的に「2」という数字を思い出している 幾何学での「補助線」は、思考のログではなく、むしろ想起のログ。 初見の図形を、データベースに引っかかる形に帰着させるため
壁抜け男の憂鬱 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 他者とつながりたいという欲求抜きには、社会的生物としての人間は語れない。 しかしその「つながりたい」という欲求を成り立たせるためには、まず最初に、 「自分は他者と切り離されている」という感覚がなければならない。 事物がつながりを持つためには、まずもって隔てられなければならない。 孤独を自覚できるからこそ、人はつながりたいと考える。 自意識の壁は、外界との絶対的遮断を意味しない。 むしろそれは、他者とのインターフェースとして、 自意識を投影するためのスクリーンとして機能する。 劇団四季のフレンチミュージカル「壁抜け男」は、そんな自意識の大切さを謳った物語。 ミュージカル「壁抜け男」 郵政省の苦情処理係デュティユルは、平凡な独身男で、切手集めとバ
エキスパートシステムのこと - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります エキスパートシステムのこと エキスパート自身は、自分が何でエキスパートでいられるのかを説明できない エキスパートの人が、自身の行動原理を本気で文章化しようと試みると、 その人はもはやエキスパートではいられなくなってしまう プロの選手とプロのコーチと 有名なスキーのコーチは、選手としてはそれほど成功しなかったのだそうだ。 そのコーチがスキーをはじめたのは、大学を卒業してから。スキーの選手のほとんどは、 子供の頃からスキーに親しんでいる人だから、競技では勝負にならなかった。 そのコーチは、自分よりも上手ないろんな選手の動作を観察して学習して、そのうち 「誰が教わってもタイムが伸びる」コーチとして注目を集め、日本中から選手が 教えを乞いにくるように
不幸を呼びこむ人 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 病院ごとの実力を、何かにつけて比較する 改善策の提案よりも、欠点の指摘が好き 同業者をほめることより、けなすことが先 属人的な説明を好む こんな人が近くにいるならば、研修医の人達は、可能な限り距離をおいたほうがいい。 不幸は伝染する 不幸を呼びこむ人というのがいる。 実力はあるのにまわりの人が離れていったり、立場も名声も得ているはずなのに、 なんだか楽しそうでなかったり。 有名な研修施設がいきなり崩壊してみたり、医師がまとまって離脱してみたり、 いろんなところでありえない事態が進行している昨今。きっといろんな理由が あるのだろうけれど、あえて医療者側だけに原因を求めるとしたら、 事態の中心には、たいていこんな人が隠れている。 不幸を呼びこむタ
戦うときに大切なこと : レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちの高校は共学だったけれど、高校3年になるまでは男女は隔離。 3年生になって、初めて机を並べる｢共学｣になるのがならいだった。 5年間もの男ばかりの生活の後の共学。男子生徒の2/3は奮起し、受験の成績は向上。 残りの1/3は｢愛｣に走り、成績を落としたという。 3年生に上がるとき、学年主任の先生から訓示があった。 諸君、恋愛は素晴らしい。 人は愛することで悩み、考え、成長する。 多いに楽しみ給え。 わたしは生活指導教諭として、全力でそれを阻止しよう。 この訓示の教訓は2つ。 建前と本音とは使い分けろということ。そして、本当に面白いことは隠れてやれということだ。 戦う大学 自分の父親は大学の職員だった。 バブル景気真っ盛りの頃。父親の勤
院長室の秘儀 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔研修していた400床の民間病院では、一晩に当直する医師の数が12人。 救急外来4人。内科2人、外科2人、産婦人科、小児科が各2人。 病院の隣に「夜明かし」という飲み屋さんがあって、そこの奥座敷が整形外科の第2医局。 朝の5時ぐらいまでだったら、そこには必ず誰か常駐していたから、分からない骨折の人がきたときは、 電話一本で飛んできてくれた。 救急外来はいつもお祭り。ダブルCPRなんかになると病院中の当直医が集まってきて、 昼間以上のにぎわい。3日に1回は当直だったし、仕事は忙しかったけれど、 今はいい思い出。 救急車奪いあい。症例奪いあい。 救急医療の崩壊なんて、考えもしなかった、ほんの6年前のこと。 責任者を出せ フロントラインに立つのは研
いやな予感の伝えかた - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 集中治療室の仕事というのは、人間と機械との共同作業。 集中治療室の患者さんは、体中センサーだらけになってベッドに横になる。 患者さんは意識がなかったり、呼吸器につながれて鎮静されていたり。 体中電線だらけ、機械だらけ。診察もろくにできない。 集中治療室では、センサーが伝えてくれる数字の情報が頼り。 リアルタイムで変化する数字をモニター画面で追っかけながら、薬を調節したり、 人工呼吸器を調節したり。 「数字だけ見て何かするだけなら、この仕事は、完全に自動化できるんじゃないのか?」 みんな一度は考える。実際、インテリジェントICU の実験は論文になっているし、 人工呼吸器制御のインテリジェント化はもう実用にもなっている。 個人的には、これは絶対使
囲い込みメソッド - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 組織のとか、そんな面倒なことは考えないで、 中の人達を囲い込んで、ひたすらに安い価格で現状維持を目指す、そんな 思いっきり後ろ向きな方法論。 やりこみ要素 たとえスキルを磨けたとしても、それがあまりにも狭い世界でしか通用しない技術になってしまうと、 もはや全く潰しが効かなくなってしまう。潰しの効かない、 行き場のない人は安い値段で囲い込むことが可能。 バイク便の上手な人達というのは周囲から尊敬されるけれど、いくら技術を磨いたところで、 それは「バイクの操縦が上手」というだけ。その技術がいくら優れていても、 他の業界に通用する技術ではないから、高スキルの人が流出する可能性がほとんど無い。 技術者には穴倉的な狭い世界で存分に競っていただいて、 そ
レジデント初期研修用資料: 症例報告のソーシャルブックマーク化
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 水痘肺炎の患者さんのこと 水痘肺炎の若い方を診療する機会があった。 水痘の発疹が全身に出ていて、40度以上の高熱があって、単純写真真っ白。 そのレントゲンを見た主治医の頭も、同じく真っ白。 成人の水痘は肺炎を合併する可能性があることは知っていても、 本当にそうなった人をみたのははじめて。 とにかく具合が悪くてすぐに入院、空気感染だから個室隔離、ナースのシフトを 水痘既感染者に限定してもらって、とりあえずゾビラックス点滴。 そこまでは手持ちの知識で時間稼ぎ。 状態は相当悪くて、このまんま何もしないで診るの無理。教科書調べても、水痘肺炎のことは ほとんど書いていなくて、ゾビラックスと水痘免疫グロブリンと、あとは致命率が高いことと。 経験の裏づけが
メディアの読みかた - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 報道されていないことが大切 その報道で誰が得をするのかを考えるべき その人、その企業だけが叩かれるのには何か理由がある どこまで分かった上で報道しているのかが分かれば反論できる 「みんなの意見」は中立ではない 「無視」という最強カードを切られたら負け 何が報道されていないのか 報道された事件をみるときには、「報道された事実」を検証する作業とは別に、 「報道されていない事実」が何なのかを調べるのは大事。 どんな事件でも、報道には一定のパターンがあって、ある報道がそのパターンから外れたときは、 たぶん何か報道できない事情があると考える。 たとえば殺人事件。 最初の日は、犯行の手口、犯人の氏名や生い立ち、被害者との関係から殺人の動機。 何日かすると
針の上には天使は何人? - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります グローバル化と専門化 いろんな業界のグローバル化が喧伝された今年。 電話回線は国境を軽々越える。シリコンバレーのプログラマの競争相手がインドにいるとか、もう滅茶苦茶。 自分達の業界は、幸いにしてまだ大丈夫。それでもフィリピンから看護師がやってくるとか、 安価な中国人医師が解禁になるとか。 免許仕事は保護されている。学生時代、たまたま受験校にいて、医学部を出たから今の暮らし。 もちろん忙しいし、社会的な地位は地に落ちたけれど、それでもまだまだ余禄は残ってる。 ネットの医者は、みんな愚痴って世の終わりを叫ぶ。それでも、「じゃあ、免許いらない?」と聞かれたら、 10人が10人、間違い無く「No」という。みんな世間知らずだけれど偏差値高いから、免許が
正義の利権技術屋の利権 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 正義のお金の作りかた 正義の名のもとに、何でもいいから大きなものを揺さぶる 揺さぶられたものを一定の方向へコントロールする その方向が制御されていれば、その先にお金が降ってくる ハコモノ利権。病院機能評価機構。 僻地振興を振興したい、あるいはだらしのない病院組織を監督したいという「正義」がまずあって、 それが議会とか、あるいは病院組織に揺さぶりをかける。 正義を制御できる人はいろいろ。政治家であったり、官僚であったり、あるいは弁護士であったり。 技術屋でないことだけは確か。 揺さぶられた先、「じゃあどうすれば正義はなされるのか?」という疑問には、 何故か最初から答えが用意されている。それが「ハコ」を作ることであったり、 国家の監督組織を作るこ
レジデント初期研修用資料 凄いのにそう見えない人
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 本当に仕事ができる人というのは、一見すると何も仕事をしていない ように見えるのかもしれない。 できるほど透明になる 最近、ベテランの医事課のスタッフが一人、退職された。 ｢適当にやっておいて下さい｣が通用した、数少ない人だった。 何か特別な資格を持っているとか、ものすごく大きなプロジェクトを成功させたとか、 そういう武勇伝みたいなものはなんにも無くて、淡々と医療事務をこなすだけの人。 でもすごい。仕事が快適。 事務仕事というのは複雑怪奇で、医者をやっている側からすればできれば近寄りたくない。 ああしたい、こうしたいという思いが医療者側にあっても、行政側にはその制度が無いとか、 それをやるためにはなにか特別な申請が必要とか。医療事務は、 そのあ
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