称賛の時定数について - レジデント初期研修用資料
小学生だった大昔、通っていた日能研の学習塾では、理科の授業ではいつも、「君は天才だね」という評価をもらった。 「天才だね」は理科の先生が口癖にしていた言葉で、理科の授業中は、クラスの誰もが「天才」で、問題に正解しようが間違えようが、あるいは口ごもった時にだって「君は天才なんだから」とおだてられ、とにかく自分の考えかたを口にできれば、先生からは「君は天才だね」のお墨付をもらえるのが常だった。 反応時間は短くなっていく いつからの機能なのか、Twitter で何かを書くと、専用ブラウザだと書き込みの横に、RTされた数が記載されるようになった。ブラウザでTwitter を眺めても、自分の書き込みがどれだけのお気に入りに登録され、どれだけのRTを獲得できたのか、書いた言葉の「価値」みたいなものを数字で把握できるようになった。 Twitter の最初の頃、いろいろ書いてはフォロワーの数字を眺め、数日
議論を尽くすのは難しい - レジデント初期研修用資料
意見の対立を解決するための手段として、合議というやりかたはどこか危うい。 意見の対立があったところで、リーダーに対立した誰かが「じゃあ私は別の場所に行きます」といえる状況ならばまだしも、外の環境から閉じた場所で発生した意見の対立は、合議によらない、むしろなるべく理不尽なやりかたで解決することを心がけないといけないのだと思う。 合議は難しい インターネットで寄付を募ることで立ち上げられた地方紙である「大槌みらい新聞」が、3万5000円をきっかけに瓦解しかけている という記事を読んだ。 リンク先では、メンバーの意見が対立したきっかけから、最終的に歩み寄る余地のない対立に至った会議のログが閲覧できるけれど、意見の対立を解消するための手段として、合議はそもそも難しいよなと思う。 体育会の昔、会議室ではお互いに正論をぶつけあい、トイレ休憩で各大学の主将がトイレに集い、会議の落とし所は、結局トイレで決
トラブル対策としての選択枝 - レジデント初期研修用資料
埼玉県で救急搬送を36回断られた男性が亡くなった という記事を読んで思ったこと。 受け入れ閾値は変化する 離島の病院にはNo がない。呼吸不全の搬入要請が2件、病棟に残った人工呼吸器はあと1台という状況であっても、離島の病院が病院がそこしかないのならば、施設には患者さんを引き受ける選択肢しか残っていない。 たとえば救急外来を回している施設が隣りあって2件あり、片方は一人当直の小さな外来を、もう片方では専門医をそろえた高次救急外来をそれぞれ開いていたとして、そうした状況に、たとえば交通事故で多発外傷を生じた患者さんの搬入要請があれば、小さな施設は搬入を断ることになる。病気にはベストを尽くす必要があり、重たい疾患にはそれなりの設備と人員を用意する必要があって、隣にそれを用意できる施設があるのなら、そちらを紹介するのがベストにより近いだろうから。 ある重症度を持った患者さんがいて、果たして自分の
暴力の工学的な側面 - レジデント初期研修用資料
顧問の体罰が集中して、キャプテンの学生が亡くなった事例は、あれは「暴力を用いた統治」というものを考えると、ひどい事例とはいえ、工学として理にかなっているようにも思えた。 暴力は疲れる。暴力を行使する側は、「統治」という目標を達成するために投じる暴力量は、できることなら減らしたいだろうから、そこには「効率」の考えかたが入ってくる。説得みたいなやりかたは、暴力を好む人には甘すぎるように見えるだろうから、たぶん最初から選択肢に入らない。 選択枝を持たない人を探す 生徒を死に追いやった顧問の先生は、キャプテンに対して体罰を集中したらしい。 暴力を統治の道具として行使するときには、「選択枝を持たない」人間を選ばないと意味が無い。暴力というのは不快なやりかただから、その人に付き従う以外の選択肢がある人に暴力を振るったところで統治は達成できないし、警察に通報されれば詰んでしまう。 「いつでもやめられる」
ずるい技術について - レジデント初期研修用資料
広告: 2010年に出版させていただいた「内科診療ヒントブック」の改訂版が、11月下旬に発売されることになりました。病棟業務に携わる方々に役に立つものになったのではないかと思います。手にとっていただければ幸いです。以下本文。 最高の努力を投じることで最高の成果にたどり着くのは素晴らしいことだけれど、最高の努力を投じるのは大変で、大抵の人はもしかしたら、最高の努力を避けられるものならそうしたい。 プレゼンテーションのこと プレゼンテーションの解説書は、型にはまったやりかたを目指すのではなく、聴衆のことを考えたときに一番分かりやすいやりかたを考案しなさいと説く。あるいは文字だけ並べて装飾したような陳腐なスライドではなく、図版を駆使した見応えのあるスライドを作りましょうとも。 最高のプレゼンテーションに定型はなく、大事なのはお手本の模倣ではなく心構えなのだ、という論は正しいのだけれど、たとえば締
バザールの賑わいには意味がある - レジデント初期研修用資料
広告: 2010年に出版させていただいた「内科診療ヒントブック」の改訂版が、11月下旬に発売されることになりました。病棟業務に携わる方々に役に立つものになったのではないかと思います。手にとっていただければ幸いです。以下本文。 きちんとした設計図と大規模な組織によってものを生み出す「伽藍」に対比される形で、世界中に散らばった人たちが賑やかに得意分野を持ち寄るやりかたが「バザール」にたとえられるけれど、バザールのようなやりかたにおいては、「賑わっている」ということに大事な意味があるのだと思う。 コミケで医学書を売りたかった 病院の内部で研修医向けの病棟ガイドを作っていた大昔、文章の量もそれなりに増え、最初の頃は書籍に出来る程度の規模になったその現行を、コミックマーケットのような同人誌即売会で販売できたら面白そうだなと考えた。 それが実際にそうした場所にそぐうのかどうかはともかく、手元のPCで書
事業計画としての書籍出版 - レジデント初期研修用資料
広告 : 「内科診療ヒントブック 改訂版」という本が11月23日頃に発売されることになりました。2年間改定を重ね、病棟業務に携わる医療従事者の人たちに役に立つ本になったのではないかと思います。機会がありましたらぜひ手にとっていただければ幸いです。 以下本文。 小説みたいな分野はまたぜんぜん違うのだろうけれど、実用方面の知識をまとめた本を出版するということは、「私の知識や体験をまとめ、こうした人達に販売することで、だいたい600万円程度の収益が見込めます」という計画で、出版社に出資を依頼する試みであるのだとも言える。 原稿の品質を高める努力はもちろん大切なのだけれど、まずは出版社の人を説得して、企画を通さないことにはスタートラインに立てない。頑張りかたについて。 最初は持ち込み ある程度まとまった分量の文章を読んでもらうための手段として、書籍という形態はやはりよくできているように思うし、なん
レビュアー募集のお知らせ - レジデント初期研修用資料
以前出版させていただいた「内科診療ヒントブック」について、現在第2版を出版するための準備を行なっています。この本について、出版前のレビューを行なって下さる方を募集いたします。 レビュー期間は 2012年9月14日から2012年10月15日までの1ヶ月程度、レビュアーの数は10人程度を予定しています。レビューをお願いする方は、今回は医療従事者に限定させて下さい。 書籍の概要 今回の版では、「金曜日の17時30分に役立つ本」を目指しています。 平穏に過ぎた金曜日の17時30分、帰宅の2文字が頭をよぎったちょうどその頃、「先生、肺炎みたいな患者さん紹介されたから、そのまま入院にしておいたのでよろしく」という上司の電話で平穏は終わり、 病棟に上がってみれば肺炎の症状なんてどこにもない、そのくせ重篤感はたっぷりの患者さんがベッドに横たわり、カルテは真っ白、紹介状にも「風邪薬では治らないので後よろしく
研修医の潰しかたを考えよう - レジデント初期研修用資料
平和を実現したいのならば、戦争に関する学習が欠かせない。 平和を願うのは大切かもしれないけれど、戦争のやりかたを知らないと、攻める相手をどうすれば止められるのか、相手の軍隊に動きがあって、それに対してどう応対すれば、そこから戦争につながる道筋を断てるのか、問題解決のやりかたが発想できない。ひたすらに平和を願う人達は、平和を願った結果として、相手の軍隊に間違ったメッセージを送ってしまう。会話が成立しないから、コミュニケーションが破綻した結果として、学習抜きの平和祈願は、むしろ戦争を近づける。 失敗を防ぐには陥れかたを考える 「平和を欲するのなら戦争を学べ」の論理が正しいとして、たとえば失敗を防ごうと思ったのならば、「失敗させるやりかた」を研究するのがひとつの方法なのだと思う。 どうすれば失敗を防げるのかを考えるのは大事だけれど、どうやれば相手を陥れることができるのか、暗黙にプレッシャーをかけ
参考書を雑誌化してほしい - レジデント初期研修用資料
これからの参考書が、電子書籍の形式を目指していくのなら、参考書本体を出版するだけでなく、その参考書に対する様々な識者の「突っ込み」を、雑誌の形で提供できたら、きっととても面白い。 電子書籍は便利 たとえば聖路加国際病院の研修医マニュアルや、寺沢先生の「研修医当直御法度」みたいに、ある程度有名な、ユーザーの多い研修医向けのマニュアル本を、電子書籍として雑誌化してほしい。 原本を電子化して販売するのと同時に、編者の先生が、異なった施設で働くベテランの先生がたに、原本に対する「添削」を依頼する。販売されている原本データに対して、いろんな先生がたの「俺ならこうやるね」や、「この疾患の鑑別診断なら、これが入っていないとおかしい」みたいな突っ込みを、月替わりで読むことができたら、それはきっと面白い。 紙のメディアでそれをやると、「時刻表」になってしまう。毎月のように改訂された、先月と少しだけ異なるだけ
手の汚しかたを考える - レジデント初期研修用資料
何らかの望ましい習慣に、確実な履行を期待しようと思ったならば、それを行ったことによる報酬よりも、それを行わなかったことによる不利益が明らかになる仕組みを作るとうまくいく。 手洗いは大事 病院において、手を洗う習慣は、とても大切なものであるとされる。手洗いは本来、当然のように「必ず行われるべき」習慣なのだけれど、当然なされるべき何かが、「面倒くさいから」なされないことはよくある。 以前に読んだ、チェックリストの効用を説く本においても、手洗いを病院スタッフに励行してもらうためにチェックリストを活用する事例が取り上げられていた。感染症に対する考えかたの進んだ米国においても、手洗いを徹底させるためにそうした工夫が必要だったということは、逆に言えばたぶん、手を洗わないといけない状況で、つい手を洗わずに次のステップに進んでしまう人が、やはりそれだけ多かったということなのだと思う。 手を洗うことによる効
中心は黒がいい - レジデント初期研修用資料
ずるい人は得をする。得があるから人が集まって、人の集まりが組織を作る。組織の真ん中にはリーダーがいて、リーダーはもっともずるい人だから、リーダーはたいてい、黒から始まる。 黒は仲間を増やす 黒い人のまわりに人が集まった人達も、外から見ると黒くなる。色は混ぜれば別の色になるけれど、黒にどんな色を混ぜたところで、黒はやっぱり黒く見える。 黒い人達を取り巻く誰かにとっては、そうしたリーダーが率いる組織は「ずるい」連中に見えるだろうし、ずるさと感覚される何かはたいていの場合、そのルールに対する正解でもある。「ずるい」連中は時々叩かれて、ルールは変更されるけれど、リーダーにアイデアがある限り、その場は黒く、居心地良くまとまっていく。 リーダーは「きれい事」をつぶやく お客さんを相手にする仕事において、お客さんから見て「きれいでない」組織は成功できない。「黒い」リーダーも、「白い」リーダーも、だからみ
陰謀論と理解 - レジデント初期研修用資料
子供の頃、テレビや漫画で描写される政治家の姿はといえば、「馬鹿」であったり「無能」であったり「金の亡者」であったり、いずれにしてもろくなイメージではなかったような気がする。何もできない子供だったくせに、政治家をどこか「見下して」いたものだから、ニュースで何が報じられても「そんなもんだ」とばかりに、そもそも政治報道に興味が持てなかった。 最近のニュース、特にネットのそれは、ずいぶんと政治報道が増えた。政治家のありとあらゆる振る舞いが報じられては、「あれは○○国を利する陰謀だ」とか、けっこう若い人が盛り上がってる。昔はネットがなかったものだから、そもそも体験の比較に意味がないのだけれど、「若い人たちが政治の話をしている」この状況そのものが、個人的には世の中がずいぶん変わったな、という感覚につながっている。 見下すことの意味 「相手を見下す」のは悪いことだけれど、肯定的な効果もあるのではないかと
評論について - レジデント初期研修用資料
単なる感想文と、評論とを隔てているものは、「トレードオフの可視化」の有無であって、分野の文理を問わず、評論を名乗る文章を書く人ならば、まずはこれをやってほしいなと思う。 軽量化のジレンマ 大昔、日野自動車がトラックの軽量化とコストカットを目指したモデルチェンジを行った際には、設計者は「シリンダーを減らす」という決断を行ったのだという。当時のエンジンは、伝統的に直列6気筒を採用していて、この形式は振動から見ると理想的な配列だったから、「直列5気筒の配列を採用する」という案は、当初ずいぶん議論が盛り上がったのだと。 軽量化の手段なら、たとえばもっと「ゼロ戦」的なやりかた、あらゆるパーツの配列はそのままに、個々の部品を極限まで肉抜きするような、負担を生産現場にしわ寄せするようなやりかたも考えられただろうけれど、直列5気筒という形式を採用した結果として、エンジン単体の振動はたしかに増したのだけれど
健全な保身について - レジデント初期研修用資料
危機管理というものは、「健全な保身を全面に出せる環境作り」のことなのだと思う。 これに失敗したチームは、不健全な倫理に空気を支配されて、そこにいる誰もが道徳を唱えつつ、リーダーはモラルの欠如を嘆くようになる。こうなってしまうともう、かけ声ばかりが大きくなって、問題の解決は遠ざかる。 正解はたいていつまらない 問題の設定は可能な限り面白く、問題の解決は可能な限りつまらないやりかたで行われることが、たいていの場合の望ましい。 問題を面白く設定することは、解決を容易にする可能性がある。その一方で、つまらなく設定された問題を面白く解決しようとする試みは、必ず災厄をもたらすことになる。 これがハリウッド映画なら、問題が発生して状況が悪くなったときには、「俺たちが本当の解決を教えてやる」なんて、頑固を絵に描いたような軍人が登場する。「それしかない」というあきらめが蔓延した頃、軍人の頑固を超えるアイデア
災厄に関するメモ - レジデント初期研修用資料
データは見解を覆せない。生データの公開は、メディアの「ねつ造」報道に対するカウンターとしては弱すぎる。それを出すことはもちろん正しいし、心理的な牽制の効果を期待することはできるにせよ 生データはたいてい大きすぎる。発信する側は、データを提供するのとともに、自分の見解を短く、かつメディアに互する程度に面白くまとめて発信しないといけない 言葉を出す側自らが「要するにこう言いたかったんです」なんて発信するのは無粋だけれど、言葉は長すぎる。どうして報道記事を読むのかと言えば、言葉を聞く2分が惜しいからで、記者のまとめた3行なら、10秒で読める。ほんの2分を節約できるなら、たいていの人は、誰かの筆によって書かれた見解を鵜呑みにする 誤解こそが災厄のもっとも普遍的な原因となる。災厄それ自体に対する誤解、自身の備えに対する誤解が災厄を招く 政府の無知は賛成派と反対派の双方をおびえさせる。あるいはある災厄
喧嘩する上司の見守りかた - レジデント初期研修用資料
どんな組織でもたぶん、問題に対してチームが一丸となって当たる時期と、お互いが功を取り、過失を押しつけあう分裂の時期とがある。 問題が大きな状況においては、どれだけ仲の悪い人たちも団結する。そうでないと、自分たちが問題に食われてしまうから。成功が見えてくると、今度は誰が功を取るのか、お互いに裏切るタイミングを探りはじめる。 利害が完全に一致するなら、チームにはそもそも団結の必要がない。あえて「団結」というプロセスを経るのなら、そこには当然利害の対立があって、成功には、「功」の部分と「失」の部分とが入り交じる。問題の解決が近づくにつれて、チームの和は、どうしたって遠のいていく。 上司の喧嘩は、だからしばしば成功が近い徴候でもあるのだけれど、問題の大きさに上司が屈して、問題解決そっちのけで、責任の被せ合いになっていることがまれにあって、これがおっかない。 ニュースでは、 政府が東電を叩き、保安院
危機コミュニケーション覚え書き - レジデント初期研修用資料
未知状況で安心を伝える 原発災害の当初、情報が錯綜して、不安になった。そんな頃に発信された、日本の原発についてのお知らせ という、英国大使館の現状に対する見解をまとめた文章を読むことで、大きな安心感が得られた 「ワーストシナリオとその対策を語る」こと、「今公開されている情報を吟味して、そこから導かれた見解を述べる」こと、「今までに発生した「本当の最悪」との比較を行ってみせる」ことが、未知の恐怖におびえている状況を安定化させるのだと思う 「大丈夫だ信じろ」という言葉では、安心感が得られない。「ワーストはこうだ。対策はできる」と言われると安心できる 「安全な最小値」と比較して何倍、という表現は安心につながらない。「本当の最悪と比較して何分の一」という言い回しは、同じ大きさを表現するにしても、安心感がある 根拠を示さずに「大丈夫です信じて下さい」を繰り返す人は信頼されない。すでに公開されている情
呼び出しの作法について - レジデント初期研修用資料
もともと認知症があったりして、夜中に不穏になって、大声を出したり、点滴を引き抜いてしまったり、ひどいときには点滴棒を振り回したり、病棟の人員ではどうしても手に負えなくて、夜中にご家族をコールせざるを得ない機会が時々ある。 こんなときに、「○○さんの認知症が厳しすぎて病棟が大変なことになっています。今すぐ病院に来て、患者さんに付き添って下さい」という言葉で用件を伝えると、正しいことを言っているにもかかわらず、トラブルになる可能性が高くなってしまう。 目線が変わると見えかたは違う 白衣の威光効果はすごいから、たいていの場合は、ご家族の側から「迷惑をかけてすいません」なんて切り出されて、話は丸く収まるのだけれど、ご家族が実際に病院にやってきても、「ちゃんと話の分かる人ですから、よく言い聞かせれば大丈夫です」と怒られたり、あるいは「病棟が混乱しているのなら、専属のスタッフを誰か付ければそれでいいで
努力には正しい方向がある - レジデント初期研修用資料
どこかに就職したり、何か会社を興してみたりといった体験を持たない、生まれついての「プロの政治家」という人たち、 学校を出て、最初から政治家として活動して、努力した人たちが、そのまま最上階まで行ってしまうのは、恐ろしいことだと思う。 努力した人はしがみつく 何かの目的を持った人、目標を「これ」と決めて、それを実現するためのやりかたを考えた経験を持つ人は、 あらゆる場所が通過点になる。目標を達成したなら、たぶんまた別の目標が見つかって、やるべきことや、必要な資格なんかは、その都度変わってくるだろうから。 漠然と「努力」を重ねて、努力の「ご褒美」として、一番高い椅子を手に入れてしまった人には、もはや「上がりの先」を想像することができない。努力をもっとやろうにも、 そこにはもう、問題集とか、次のご褒美を用意してくれる誰かはいないから、先が見えない。 こういう人が頂点に座ってしまうと、今度はじゃあ、
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