罵倒の運用について - レジデント初期研修用資料
罵倒のようなやりかたにも使いかたがある。誰かを罵倒することで、その人の背中を強力に後押しするような効果を期待することもあるし、同じ罵倒のやりかたであっても、誰かを徹底的に否定してみせることで、その人から抵抗の意思を奪い去るような効果が期待できることもある。 海兵隊の教官は新兵を罵倒する 海兵隊訓練教官の罵倒を集めた記事を読んだ。 テレビ番組でときどき紹介される海兵隊の訓練風景は恐ろしいけれど、文章として罵倒の言葉だけを取り出すと、訓練教官をやっている人は、罵倒であっても相当に言葉を選んでいるのだろうなと思う。 訓練教官の罵倒は、読んでいて面白い。新兵に対して、何か「できなかった」ことを叱るのではなく、新兵ごとに到達点を仮想して、「やらなかった」ことを叱る。同じ「できない」を表現するにしても、結果を叱れば「お前は無能だ」というメッセージを送ることになる。できたはずの到達点を仮想して、そこに到
体質改善は怪我に効かない - レジデント初期研修用資料
「根本的な体質改善」はたしかに大事かもしれないけれど、たとえば怪我をしてまだ血が出ている状況においては、「絆創膏」のほうが役に立つ。 問題の解決には、状況に応じて選択されるべきやりかたは異なっていて、「根本的」な解決というものは、もっと元気になってからでないと意味がない。 変革のありかたについて。 町の風景には意味がある 災害復興について、「委員会」みたいなものが作られて、議論が続いている。こういうところで提案された「画期的な解決」は、たいていの場合なにか別の問題を生み出して、個人的にはなるべく無難な提案に落ち着くといいな、と思う。 町の風景には、そうなった理由というものが必ずあって、変化を求める特別な需要もないときに、たとえば何かの事故みたいなものをきっかけに、一気にそれを変えようとするのは間違っている。どれだけ高邁な思想に基づいていたとしても、根本的な変革というものは、必ずどこかに無理
悪い奴らは来なかった - レジデント初期研修用資料
病棟で3年過ごした昔、上司の書いた処方箋を見て、「こうすればもっといいのに」なんて批評家気取りができるようになった頃、島に飛ばされた。邪魔な上司の指示が入らない、「こうすれば」を自分の責任で行える機会がいよいよ巡ってきて、それをやろうとして、手が動かなかった。 決断のお話。 実戦は怖い 島への派遣が決まったとき、粋がって英語の本ばかり持ち込んだ。世界的に権威のある教科書だから、信頼性なら完璧なのに、いざそれを使おうとして、それを翻訳するのが自分であることに思い至って、その本がいきなり信用できないものに変わった。普段は馬鹿にして、ろくに読みもしなかった日本語の「今日の治療指針」がありがたくて、それに頼ってようやく病棟を回すことができた。 畳の「へり」なら転ばず歩けるのに、それが地上10m の高さに置かれたそのとたん、足がすくんで動けなくなる。模範解答を知っていることと、実際に決断ができること
名前が実体を作り出す - レジデント初期研修用資料
「マナーを守りましょう」だとか、「患者さんに敬意を持って接しましょ う」だとか、理念を毎日唱えても、人の行動は変わらない。 何かを変えるときには、考えかたを改めて、結果として振るまいが変わっ ていくのが正いけれど、たいていそれは上手くいかない。 ある振るまいかたを外側から強制することで、たとえば特定の単語を使用 禁止にしたり、特別な会話のルールを作って、病棟にいるときにはそれを 守ってもらうようにすると、面白いことがおきる。 変更されたのは「外面」 だけなのに、それを続けて慣れてしまうと、その人の考えかたが、根本から 書き換わってくる。 「言って」を「教えて」に言い換える 病棟では普段、患者さんに対して、「何かあったら言って下さい」という 言い回しを、当たり前のように使う。 たとえば「言って下さい」の代わりに、「教えて下さい」という言葉を使う というルール作ると、「言って」が染みついている
動作が意識に先行する - レジデント初期研修用資料
「動作には文脈があって、身体というものは、頭から、あるいは環境から入力された動作文脈に対して予測された次の動作を返す、 一種の推測変換エンジンである」と仮定する。 生まれたばかりの生き物は、恐らくは空っぽのデータベースしか持っていない。人間の子供は、だから手足をばたばたと動かして、 試行錯誤の結果として、はいはいとか、歩行といった動作を獲得していく。この獲得は、動作の拡張というよりも、むしろ 無駄な動作をそぎ落とすことによって行われる 様々な動作には、それに意味があったのかどうか、意識による重み付けが行われる。どこかにたぶん、状況ごとに推測されるべき、 「次の動作」のデータベースみたいなものがあって、意志だとか、外界からの環境刺激がそこに入力されると、 身体は、それまでの動作文脈から推測された、次に来るべき動作を返す。「推測」という工程を入れることで、動作が先、 意識はそれを追認するという
誠意は大切 - レジデント初期研修用資料
処世術としての「誠実な会話」について。 何となく話そびれて、患者さんだとか、あるいはご家族から「話を聞かせて下さい」なんていわれたときの話しあいは、注意しないといけない。 これといった目的のない話しあいは、しばしば迷走して、収拾がつかなくなってしまうことがある。 最初に目的を宣言する 話しあいの前に、目標を宣言するのは大事なんだと思う。「今日は検査の報告だけさせていただきます」とか。「状態もだいぶ安定してきたので、退院の時期を相談したくて、今日来ていただきました」とか。 最初に医療者側から宣言をしておくと、話がぶれにくい。逆に「宣言」なしで、何となく話が進んで、ご家族の側から「宣言」を切り出されると、流れはご家族のものになる。流れを変えたり、あるいは「今日はこのへんで」なんて話を打ち切ると、それは「流れが着られた」という心証になって、どう言いつくろっても、いい結果を生まない。 「宣言」は単
弱い何かに財布を接続する - レジデント初期研修用資料
自分のためにお金を使う人は減っている。将来への不安とか、不信みたいなものがある限り、この傾向は変わらないと思う。 少し前なら、自分のすごさを表現するために無理して高い車を買うとか、「あえてお金を使ってみせること」というのが、ある種のかっこよさにつながっていたけれど、そうしたリンクはもう切れている。 で、今は何となく、「か弱くてかわいい何か」に強者の財布を接続できた人が、上手な商売を行っている気がする。 トリンプのサイトにはおねだり の機能がついていて、商品を買う女性から、男性の側に、支払いをお願いすることができて、これが大成功しているらしい GREE というサイトのマスコットであるクリノッペがすごい らしい。自分自身の分身である「アバター」にお金を支払うことに抵抗がある人でも、加入すると勝手についてくるペットと遊ぶうちに、そっちにはお金を使ってしまうらしい ペットビジネスは、「弱さ」と「財
病棟の摩擦 - レジデント初期研修用資料
「戦場の摩擦」、「戦場の霧」という考えかたがあって、このへんはもしかしたら、ほかの学問とか、業界なんかでは過小評価されていたり、場合によっては「ないこと」にされているような気がする。 摩擦 これは要するに「通信の遅延」みたいな意味だと理解している。 たとえば1000人の大部隊がいて、一斉に「前進」なんて号令をかけたところで、部隊は前に進まない。 声を聞いたところで、最前列の部隊はすぐに動けるけれど、後ろのほうは、前の人が動き出さなければ動けない。部隊はだから、号令とともに、必ず前後に広がって、将軍が思ったようには動かない。みんなを戦車やトラックに乗せたところで、「前に人がいると進めない」という原則は一緒だから、状況はそんなに変わらない。 作戦の規模が大きくなればなるほどに、「戦場の摩擦」は大きくなって、事態を予測することはますます難しくなる。 霧 物事がどれだけはっきりと見通せたところで、
中国の特番を見た - レジデント初期研修用資料
NHKの番組。中国の会社が、アフリカで携帯電話の電波塔を建てていた。以下感想。 気合いと根性はエンジニアの共通言語 エチオピアは以前から情報ネットワークの必要性を認識していて、いろんな国にネットワーク建設の依頼を行ったのだけれど、ヨーロッパの会社は、アフリカ進出に失敗したり、断ったりしたらしい。道が悪すぎて、物流が悪すぎて、「エチオピアの隅々にまでネットワークを」という、国の依頼を果たせなかったのだと それを引き受けた中国の会社は、「エチオピアの隅々」を確約して、結局何をしたのかと言えば、人海戦術だった。中国本土から、大学を出たばっかりのエリートを1000人単位で引き抜いてきて、一番いい人材を、アフリカの最前線に飛ばしてた アフリカはやっぱりむちゃくちゃだった。電波中継の塔を建てて、塔の真下は案の定ゴミの山で、塔はと言えばそのへんのホームセンターで売ってるようなアングル材で組まれていて、ボ
伽藍の誤謬と戦局眼 - レジデント初期研修用資料
2002年、ペンタゴンは、冷戦終結以降、最大規模の軍事作戦演習を行った。イランへの攻撃を想定した、「ミレニアムチャレンジ」と名付けられたこの演習は、情報化、ネットワーク化の行き届いた、最新装備の米軍が無敵であることを証明するための演習だったはずなのに、時代おくれの装備を与えられた「仮想イラン」軍に、「仮想米軍」は歯がたたなかった。 ポール・バン・ライパー退役中将が率いた「仮想イラン」軍は、ことごとく米軍の行く手を遮ることに成功した。 ペルシャ湾岸に入った米艦隊は、イラン軍の自爆船、対艦巡航ミサイルによる攻撃を受け、米戦艦のほぼ半数が沈められるか、作戦遂行ができない状態に追い込まれた。これはパール・ハーバー以来の大失態だった。 情報の伽藍に圧倒される 「第1感 「最初の2秒」の「なんとなく」が正しい」という本に登場するこのエピソードの主役、ポール・ヴァン・ライパー退役海兵隊中将がどうして強か
ガタがあるからうまくいく - レジデント初期研修用資料
先週の日曜日には、熱を出した子供さんが100人近く来た。休みが明けて、外来が始まって、 もちろん「それ以上」を覚悟していたのだけれど、外来は、平和なままだった。 インフルエンザはたしかに流行しているんだけれど、パンク寸前の休日外来は、 みんな「休みだから」病院に来てたわけで、「熱が出たから」病院に来た人は、実は案外少なかった印象。 遊びが減ってこうなった 社会から「遊び」要素が減って、平日にみんな、休めなくなった。 土日をずらして営業していた病院というのもあって、一時期はうまく機能していたんだけれど、結局みんな止めてしまった。土日外来の収益自体はよかったのだけれど、世の中が土日休みで回ってるから、役所とか学校とか、「平日」を要求する場所がシビアになって、スタッフに子供ができると、組織が瓦解しちゃうんだという。 世の中の遊びが減って、しわ寄せが、緊急避難装置的な場所に集まって、結果として、救
共有地の悲劇 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ある村の中心に、広い共有地があった。村人はこの知の主に羊や牛を放牧するために利用し、その家畜の毛を刈り、乳を絞って生計を立てていた。 共有地には管理人はいないので、誰もが自由に利用でき、放牧する羊や牛を増やしたことによって得られる利益はすべてその飼い主のものになった。 共有地の草はタダなので、羊を増やせば利益が増える。 共有地の草は全て食い尽くされ、家畜は一頭も育たなくなり、村人の生活は損なわれた。村人がせめて分別をもって行動していれば、こうはならなかった。 個人のモラルはみんなを救うか? 環境問題なんて下らない。 「世界のみんな」のために、自分が何かを我慢したところで、 その「みんな」とやらから何かの報酬をもらえるわけじゃない。まし
交渉の自然治癒力 - レジデント初期研修用資料
ベトナム戦争当時、制空権を握っていた米軍はヘリコプターが使えたから、 撃たれた兵士はすぐに後方に搬送されて、緊急手術を受けることができた。適切な治療が施されたにも かかわらず、兵士の死亡率は高かった。 フォークランド紛争でのイギリス軍は、制空権が不十分であり、夜戦が多かったことも手伝って、 撃たれた兵士の搬送は遅れがちになった。 外傷医療の技術には大きな変化はなく、撃たれた兵士は、応急処置だけで事実上放置されていたにもかかわらず、 ベトナム戦争のときよりも、兵士の死亡率は低かった。 こんな経験から、重篤な多発外傷の患者さんにおいては、「可能なかぎり早く手術し、治療する」という治療戦略自体に 疑問が持たれて、「ダメージコントロール」という考えかたが生まれた。 「ダメージコントロール」の考えかた たとえば肝臓と脾臓が破裂して、多発肋骨骨折に血気胸、大動脈にも損傷が疑われる外傷患者さんが運ばれて
流れの空白に呪いが生まれる - レジデント初期研修用資料
昔住んでたマンションの近くに、「お店が必ず潰れる場所」があった。 そこは交差点の角地にある土地で、2本の道路に面していて、 30人ぐらいは入れる店舗と、そこそこ広い駐車スペースとを備えていた。 駅からも、何とか歩いていける距離にあって、道路をはさんだ目の前には、 10階建ての新築マンションがあって、若い家族がたくさん住んでいた。 人通りもそこそこあって、車の往来も多かったから、店舗を構えようと思ったら、 その場所の条件は決して悪くなさそうなのに、そこに店を出すと、せいぜい数ヶ月で閉店していた。 マンションには2年ぐらい住んでいたけれど、その間だけでも4回ぐらいお店が変わって、最近通ったら、 また知らない店に変わっていた。 流れに乗ると入れない場所 その場所は、人通りが多いのに、入りにくかった。 自動車の通行量は多いんだけれど、慢性的にプチ渋滞状態になっていて、 反対車線から店に入ろうと思っ
時が止まっていた - レジデント初期研修用資料
NHKクローズアップ現代で、小学校教育が特集されていた。「最新」の教育手法が、 見ていてなんだか懐かしくて、その懐かしさに、ぞっとした。 紹介された「最新」技術は、自分が昔習ったやりかたに、あまりにもそっくりだったから。 昔からある最新のやりかた 学校の算数について行けない子供というのは、問題文を画像化して考えるのが難しくて、 試験問題の文章を読んでも、それがいったいどんな情景を意味しているのか、 頭の中でそれを画像化できないから、問題が解けないんだという。 ちょっと前に流行した「百ます計算」みたいなやりかたは、作業効率の上昇を狙った手法で、 あれはそれなりに問題を解ける子供が、能力をもっと伸ばすのには役に立つんだけれど、 問題解決のボトルネックが「理解」にある子供には、あんまり役に立たないらしい。 番組 で取り上げられていたのは「絵解き文章題」という手法。問題文を読んで、 それを漫画みた
今追っかけているページ - レジデント初期研修用資料
新型インフルエンザに関して、個人的に見ているページのリスト。 全ては公開情報で、基本的に、医療従事者だけが知りうる秘密の情報だとか、 我々だけに伝えられる、特殊な情報ルートとか、世の中にはたぶん存在しないはず。 海外のサイト CDC の翻訳版 CDC の新型インフルエンザに関するページ。Google 翻訳版。ある程度速報性があって、間違いなく公式の情報。 紋切り型の文章が多いからなのか、Google 先生の翻訳が案外読みやすくて便利。 2009 swine flu outbreak - Wikipedia, the free encyclopedia Wikipedia の新型インフルエンザに関するページ。世界の感染者数だとか、ニュースについて素早く更新される。 自動翻訳は、あんまり役に立たないので、英語のまま、数字を拾ったほうがいいと思う。 日本語のサイト こういうのはいくつかまとめて追
ユーザーは狭く見る - レジデント初期研修用資料
Google の新しいブラウザ 「Chrome 」を使った感想。 Chrome は速く感じる 今まで使っていて、なんの不便も感じていなかった Sleipnir が、どうにも調子が悪い。恐らくは中で動いているIE8 の問題なんだろうけれど、 blog の更新だとか、コメント欄の管理だとか、エラーが頻発する。 いい機会なので、常用するブラウザを、Google Chrome に変更したんだけれど、これはたしかに速く感じる。 自分には、技術的なことは何一つ分からないし、普段見ているページのほとんどは、 文字しかないようなページばっかりだから、ブラウザの本当の速さ、 内部処理の速さだとか、実装のすばらしさだとか、そういうのは全然分からないんだけれど、 素人がちょっとさわってもびっくりするぐらい、Chrome は速く「感じる」。 このブラウザは、ユーザーへの「速さの見せかた」に、気を遣ってデザインされ
才能がなかった - レジデント初期研修用資料
昔話。 研修医の頃 「研究」と「臨床」と、自分たちの頃は、医学部の卒業生がとるべき進路は 真っ二つに分かれていて、自分は臨床で名を上げたくて、そっちを選んだ。 忙しくて、厳しい研修をさせることで有名な病院に入って、バタバタと走り回って、何とか走り切れた。 走れたことで自信ついて、自信あったから、大学医局に入った。 新しい環境に慣れるのには相当に時間がかかったのだけれど、大学でも、 それなりに居場所ができて、そこは居心地がよかった。今から思うと勘違いだったんだけれど、 居心地よかったから、自分はきっと、そこそこすごいんだろうなと思ってた。 地方会に症例発表をする機会があって、田舎の大学は駅から遠いから、 駅までの道のりを、下級生の車で送ってもらった。 下級生は上級生を持ち上げることが義務づけられているから、道中の車内は、 もちろん自分の大自慢大会になって、下級生は「わぁすごいですねぇ先生」な
医療費について - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「この病院はすばらしい。営利主義でないところがいい。」 ………いやそれ単にあなたにお金を払う意志が無いだけだから。 「前の病院の主治医はひどかった。支払いをしないというだけの理由で紹介状一つ書こうとしない。」 ………お客さん、食堂でお金踏み倒したとき、店長から挨拶無かったら怒りますか? 「先生は謙虚だ。自分にできる事とできない事をちゃんとわきまえて、大きな病院に紹介してくれる。」 ………回収できる見込みのない赤字が膨らむと、病院潰れちゃうからなんですけれど…。 「あぁ、ついでに湿布10パックと軟膏50g、一緒に出しといて下さい。」 ………お願い勘弁して下さい（泣）。。。。 「ア○ラックの書類、受付に出しとくんで後から郵送してもらえます?」
属性が事実を編集する - レジデント初期研修用資料
ある属性が付加されたその瞬間から、その人の振る舞いは、属性により、事後的に編集される。 たとえば「高慢で冷淡」という属性を貼り付けられた人は、どれだけ丁寧に、 へりくだった振る舞いを心がけたところで、振る舞いの中から「高慢で冷淡」な部分だけを 切り出され、属性どおりの人間だと思われる。 事実として、その人がどんな振る舞いを行おうと、観測者には、属性にかなった部分だけが認識される。 自らに付加された属性を理解しない限り、漠然と丁寧な態度を心がける努力は、 実体として、その人の境遇を変えるだけの力を持ち得ない。 血液型性格仮説は正しい 血液型仮説は間違っているけれど、たとえばA 型の人というのは、 社会の中ではやっぱり「A 型っぽい」と思われる。 「A 型はまじめだけれど頑固」なんて先入観を持つ人は、A 型の人の「A 型っぽい」振る舞いに注目する。 その人がどう振る舞おうと、まじめに見える部分
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