交渉の名人が来た - レジデント初期研修用資料
警察で収監中の人が、「症状悪化にて入院希望」でやってきた。刑事さん同伴で。 外来でおきたこと 「ひどい腹痛にて受診希望」ということだったんだけれど、元気だった。朗らかで、親しそうで、 当直をしていた自分と患者さんと、なんだか15年ぶりに出会った友達としゃべってるみたいだった その人が外来に来た最初、「先生、俺はこの病院が第2の実家みたいなものなんだよ」と言われた。 子供の頃はよくこの病院に来て、「俺は小学校の頃からここの院長に頭叩かれてたから、 バカになっちまったんだよ」とか、懐かしそうに語ってた。目も笑ってた 愛想がいいのが、逆に怖かった。警察の人が6人ぐらいでその人を囲んでいて、その人も全身入れ墨、 手錠に腰縄のフル装備なんだけれど、ずっと朗らかだった 「症状が悪化」しているようには見えなかったし、本人も、痛がってみせるとか、 苦しんでみせるとか、そんなそぶりは全くないんだけれど、「今
希望を捨てて覚悟する - レジデント初期研修用資料
何年たっても、当直業務というものはやっぱり怖い。研修医だった頃、平然と業務をこなす上の人たちを見て、自分もいつかああなれると信じていたのだけれど、怖いものはやっぱり怖くて、年次を重ねて、恐怖はむしろいや増した。 希望を捨てることについて。 尋問には希望が必要 戦争で捕虜になった人を尋問するときだとか、あるいは刑事事件で容疑者を尋問するときもたぶん同じだろうけれど、尋問や拷問のような手法を使うときには、何らかの希望を見せながらでないと、効果がなくなってしまうのだという。 それが尋問であれば、相手をどれだけ執拗に問い詰めたところで、話したところで状況が変わらないのなら、尋問を受ける側には意味がない。尋問を行うときには、まずは「答えてくれればこんなところからさっさと抜け出せますよ」とか、「早く帰って、子供さんと一緒に話がしたいですよね」だとか、そこから抜け出せる可能性をまず提示して、手を伸ばせば
嫌われる相手のことを考える - レジデント初期研修用資料
製品の開発であっても、サービスであっても、何か新しいものを作るときには、誰かに好かれるようなものよりも、むしろ誰かに嫌われるようなものを探していくと面白いような気がする。 大手からシェアを奪いに行くときには、どこかに「敵」を設定すると上手くいくのだという。大昔のペプシは、「ペプシジェネレーション」というキャンペーンを行って、高齢の世代を「敵」であると定義した。ペプシジェネレーションは若さの象徴になって、ペプシは高齢の世代から嫌われて、その代わり、若い世代と、「まだまだ若い」人たちからの支持を勝ち取った。 嫌われている人に学ぶ 誰かから「嫌われている人」を探して、その人から学ぶといいのだと思う。 どの世代からも支持されるような人はたくさんいるけれど、そういう人からは学べない。あの人たちは、単に「素晴らしい人物」だから支持されているだけで、そこから何かを学ぼうとしたところで、「世の中には、すご
努力には正しい方向がある - レジデント初期研修用資料
どこかに就職したり、何か会社を興してみたりといった体験を持たない、生まれついての「プロの政治家」という人たち、 学校を出て、最初から政治家として活動して、努力した人たちが、そのまま最上階まで行ってしまうのは、恐ろしいことだと思う。 努力した人はしがみつく 何かの目的を持った人、目標を「これ」と決めて、それを実現するためのやりかたを考えた経験を持つ人は、 あらゆる場所が通過点になる。目標を達成したなら、たぶんまた別の目標が見つかって、やるべきことや、必要な資格なんかは、その都度変わってくるだろうから。 漠然と「努力」を重ねて、努力の「ご褒美」として、一番高い椅子を手に入れてしまった人には、もはや「上がりの先」を想像することができない。努力をもっとやろうにも、 そこにはもう、問題集とか、次のご褒美を用意してくれる誰かはいないから、先が見えない。 こういう人が頂点に座ってしまうと、今度はじゃあ、
配列からの自由がほしい - レジデント初期研修用資料
電子媒体でものを書くときに感じる不自由さについて。 カーソル移動が不便 それは電子カルテもそうだし、あるいはblog を書くときのインターフェースもそうなんだけれど、「機械に決められたとおりの配列に従わないと文章が書けない」というのが、電子媒体でものを書くときに感覚する、独特の不自由さにつながるんじゃないかと思う。 紙媒体であっても、たとえば検査の所見用紙だとか、あるいは昔ながらの紙カルテなんかは、時系列に沿って、だいたい似たような場所に、似たようなことが書かれるから、電子カルテと紙カルテと、見た目はそんなに変わらないんだけれど、「それができる」ことと、「それが強制される」こととの間には、人間側の感覚として、おおきな開きがあるような気がする。 それが紙媒体なら、読みにくくはなっても、自分流の適当な配列で情報を記載したところで、読んだら大体、意味は通じる。これがたとえば、電子カルテ上で、「そ
病棟の摩擦 - レジデント初期研修用資料
「戦場の摩擦」、「戦場の霧」という考えかたがあって、このへんはもしかしたら、ほかの学問とか、業界なんかでは過小評価されていたり、場合によっては「ないこと」にされているような気がする。 摩擦 これは要するに「通信の遅延」みたいな意味だと理解している。 たとえば1000人の大部隊がいて、一斉に「前進」なんて号令をかけたところで、部隊は前に進まない。 声を聞いたところで、最前列の部隊はすぐに動けるけれど、後ろのほうは、前の人が動き出さなければ動けない。部隊はだから、号令とともに、必ず前後に広がって、将軍が思ったようには動かない。みんなを戦車やトラックに乗せたところで、「前に人がいると進めない」という原則は一緒だから、状況はそんなに変わらない。 作戦の規模が大きくなればなるほどに、「戦場の摩擦」は大きくなって、事態を予測することはますます難しくなる。 霧 物事がどれだけはっきりと見通せたところで、
「雑な物づくり」に未来がある - レジデント初期研修用資料
今作っている研修医向けのマニュアル本について、少しだけ話が前に進んで、昨日は出版社の方と、いろいろお話をさせていただいた。まだまだ先は長そうだけれど。 いろいろ思ったこと。 出版は大変 「自分の電子原稿が、出版にはあんまり貢献できない」ということが、個人的にはショックだった。 原稿はすでに、表紙から目次、本文、図版、索引に至るまで全て完成しているし、原稿内部でのページ参照だとか、あるいは索引だとか、ああいうのも全部ラベル参照にしてあるから、出版社の方から、判型と1行当たりの文字数、ページ当たりの行数の指定さえいただければ、コマンド一発、せいぜい1秒もあれば、参照ページの入った原稿が、いつでも出せる状態。たとえばそれを電子化したいなら、LaTeX ならhtml の出力も簡単だから、こういうのが、少しは役に立つだろうなんて考えてた。 少なくとも電子原稿は、「手書き原稿の山」なんて状態に比べれば
どこかに「グー」がある - レジデント初期研修用資料
病院での交渉ごとというのは、何しろあいては白衣を着て、なんだかえらそうな椅子に座っているものだから、一見すると圧倒的に、医師側のほうが有利に見えるんだけれど、実際白衣を着て座っている側からすれば、患者さんが、特に患者さんのご家族が、怖くて怖くてしかたがない。 「グー」がない 医療交渉というのは、じゃんけんでたとえると、自分たちには「グー」を使う権利が与えられていない。 患者さん側には「グー」「チョキ」「パー」の選択枝があって、自分たちには「チョキ」と「パー」しかなかったら、これはもう、絶対に勝てるわけがない。 もちろん医療というサービスを提供しているのは自分たちの側だから、それを断られたら、患者さん側にはなすすべがないんだけれど、医療者側は何よりも、何かトラブルになったときに失うものが大きすぎて、一度失うと、それは取り返しがつかないものだから、患者さんから「グー」を使われる、何かをごり押し
平凡なものをたくさん作る - レジデント初期研修用資料
「すごいもの」を目指した物作りは最初の段階で行き詰まって、たいていの場合、上手くいかないような気がする。 「すごい」は相対評価だから、そこにはたぶん「平凡な」先客がいるはずで、 あとからそこに入り込むのは難しいし、その場所が狭かったなら、相手に打ち勝ってやっと手に入れたその場所は、 手に入れたときには価値がずいぶん下がってしまって、恐らくは投じた労力を回収できない。 量は質に転化する ある状況だとか、ルールがあって、同じ土俵で比較できる相手がいる場所で、 相手より、漠然と「すごい」ものを目指そうとすると、どうしても、アイデアの出現閾値が下がってしまう。 アイデアだとか、プロダクトにおいては、「量」を「質」に転化することはできるけれど、たぶん逆は難しい。 たくさんのアイデアを出すことで、偶然すばらしいものが生まれることもあるし、 質の不足を量で補うこともできるけれど、質の高いアイデアを出そう
「もの」と「情報」の界面 - レジデント初期研修用資料
命令だとか理屈、説得といったやりかたとは別に、 「もの」それ自体に込められた情報を利用したやりかたは、 その人の振る舞いを、強力に縛れるような気がしている。 風邪に食べ物を処方する タミフルなんかはむしろ例外的で、風邪みたいなウィルス感染症に対して、 自分たち医療従事者ができることなんて、実際問題ほとんどない。 それが本当にウィルスの感染症ならば、暖かくして家で休んでいることが、本人のためにも、 まわりの人のためにも一番望ましいのだけれど、たいていの人は、守れない。 こういう患者さんに対して、風邪薬を処方して、「家で安静にして下さい」なんてお願いするのでなしに、 「暖かくして家で寝るためのセット」を、保険で「処方」してしまうと、家で安静にする人が 増えると思う。 「安静にして下さい」なんて言われたところで、何もしないでじっとしているのは苦痛だし、守れない。 ところがそれがあんまり積極的に食
新型インフルエンザ雑感 - レジデント初期研修用資料
まだ振り返るには早すぎるのだけれど。 素朴な理解モデルは大切 相手が「未知」である以上、もちろん先に起きることは予想できないんだけれど、 どれだけ未知であろうが、変異しようが、相手がウィルスであるには違いないから、 流行の早い段階で、あるいは学校みたいな場所で、ウィルス粒子の基本的な振る舞いかたを、 誰か偉い人がアナウンスしても良かったと思う。 ウィルスは紫外線で壊れる しょせんはタンパク質の薄い膜に包まれたRNA の粒子だから、日の光に照らされると、 長くは生存できない。人から人への伝播が途絶えた状態で、何日間かすれば、 その地域からは、ウィルスはいなくなる。 ウィルスは湿気でも破壊される 湿度50%を超えると、たしか90%以上のインフルエンザ粒子は不活化する。 しょせんは単なる粒だから、ノロウィルスみたいに、吐物や便の中に潜行して、 環境が乾くのまって、復活して飛ぶ種族もいるけれど、イ
平凡なおもちゃの非凡な価値 - レジデント初期研修用資料
問題が簡単そうに見えたなら、その人はまだ、問題の複雑さを理解できていない。 解答に驚きを覚えたなら、そのプロダクトは、まだ完成に至っていない 問題に突き当たって、その複雑さを理解できた人が作ったものは、たいていの場合、複雑すぎたり、 あるいは新しさが必要以上に強調されて、どこかいびつで、受け入れられない。ここが中間点であり、出発点になる 複雑すぎた第一世代は、洗練を経て、平凡に回帰する 新しいけれど複雑な製品は、どこかで根本的な何かを突破して、シンプルで、画期的な何かへと生まれ変わる。 本当に画期的な製品は、誕生と同時に、常識を上書きしてしまう。それは一見すると、 なんだか昔から存在していたような、誰でも思いつきそうな、平凡なものに見える おもちゃはしばしば「本物の道具」よりも役に立つ 「おもちゃ」のおもちゃらしさというのは、使いやすさであり、見通しの良さであり、応用可能性の高さなのだと思
才能がなかった - レジデント初期研修用資料
昔話。 研修医の頃 「研究」と「臨床」と、自分たちの頃は、医学部の卒業生がとるべき進路は 真っ二つに分かれていて、自分は臨床で名を上げたくて、そっちを選んだ。 忙しくて、厳しい研修をさせることで有名な病院に入って、バタバタと走り回って、何とか走り切れた。 走れたことで自信ついて、自信あったから、大学医局に入った。 新しい環境に慣れるのには相当に時間がかかったのだけれど、大学でも、 それなりに居場所ができて、そこは居心地がよかった。今から思うと勘違いだったんだけれど、 居心地よかったから、自分はきっと、そこそこすごいんだろうなと思ってた。 地方会に症例発表をする機会があって、田舎の大学は駅から遠いから、 駅までの道のりを、下級生の車で送ってもらった。 下級生は上級生を持ち上げることが義務づけられているから、道中の車内は、 もちろん自分の大自慢大会になって、下級生は「わぁすごいですねぇ先生」な
見える場所に価値が宿る - レジデント初期研修用資料
たとえば10億円ぐらいするCTスキャンの機械は、カバーを外すと、 そのへんのホームセンターで売られているようなアルミのアングル材で組まれていて、 基板もむき出しで、美しさだとか、精密さみたいな感覚とは遠い。素人である自分たちが、 ユーザーとして「中身」を見ても、CTスキャンには、あんまり価値があるように見えない。 フェラーリの車についている「跳ね馬」の紋章には、けっこうお金がかかっているらしい。 紋章はその代わり、けっこういい加減な固定をされていたり、ボディーを外したフェラーリは、 内部の配線だとか、エンジンやトランスミッションの構造だとか、必ずしも工学的に 突き詰められているわけではないらしい。 素人は「中身」を重視する 以前に「家を一軒自作しました」という日記を読んだことがある。公務員の人が、 材木を削り出すところから初めて、在来工法で、2階建ての我が家を一人で作るお話。 素人が人生か
「制約指向」メモ - レジデント初期研修用資料
ある種の制約は自由を増やす。ある種の自由は人間の負担を増す 毎回考えていると負担になることを「制約」としてまとめることで、プロジェクトの戦略的な実施や、バグの地獄からの解放という「自由」が得られる プログラム言語にとっての「勇気」とは、プログラマにある種の制約を強いること」 Ruby on Rails は、プログラマの意図をあえて決め付けることで，特定の文化を背負ったプログラマにとっての利便性を追求したのだと いい制約とは「望ましい習慣の押しつけ」 「不自由が自由を作り出す」というのが、企画や設計の基本（某劇場管理人からいただいたコメント） 信号機や交通ルールという不自由があるからこそ、自動車は自由に行きたいところに行ける 人間は、身体から持ちだした制約を通じることで、はじめて自ら置かれた空間を認識できる 我々の脳は、制約によって構成されている事物であるがゆえに、全くの自由を想像できない
足したら引かなきゃいけない - レジデント初期研修用資料
「改革」は常に必要で、それなりにうまく回っている職場においてもまた、 定期的に新しい技術が導入されて、現場には、「複雑さ」が付加される。 技術者の人達は、「それが入ることによって出来ること」を強調するけれど、 宣伝されたすばらしい未来は、来てみれば案外役に立たなかったり、手続きが複雑になるだけだったり、 価値を実感できないことも多い。 技術はたぶん、「それが入って何が出来るのか」を問うよりも、むしろ 「それが入ることで、現場から何を不要にできるのか」を考えたほうが、 価値をより正確に判断できる。 「何も引けない」新技術というものは、おそらくはたいていの場合、結果の改善に寄与しない。 ガンマ単位の昔 昇圧薬を使うときには、昔はガンマ単位を計算した。 患者さんの体重あたり、必要な量を小数点以下まで計算して、その人なりの、 昇圧薬の使いかたを表にして、血圧をコントロールするやりかた。中身は全く同
西原理恵子の言葉 - レジデント初期研修用資料
西原理恵子の新刊 ｢この世で一番大事なカネの話｣からの抜き書き。 努力のしかた 順位に目がくらんで、戦う相手を間違えちゃあ、いけない 目標は「トップになること」じゃない。これだけは譲れない、大切な目標を実現すること 肝心なのは、トップと自分の順位を比べて卑屈になることじゃない。最下位でも出来ることを探すこと。自分の得意なものと、限界点を知ること。やりたいこと、やれることの着地点を探すこと。最下位の人間には、最下位の戦いかたがある 「どうしたら夢が叶うか」って考えると、全部あきらめてしまいそうになる。「どうしたらそれで稼げるか」って考えれば、必ず、次の一手が見えてくる 「カネ」を失うことで見えてくるもの 銀玉親方に教わったのは、まず｢負けてもちゃんと笑っていること｣。これはギャンブルのマナーの、基本中の基本 ギャンブルでした失敗を、もし、どうにも笑えなくなったなら、それはもう、その人が受け止
専門家は結論を出せない - レジデント初期研修用資料
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。 開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、 議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。 毎日新聞ニュースより引用 墨東病院産婦人科を今後どうしていけばいいのか。昨年行われた、 病院のスタッフと、地元で開業した人達とが集まっての話しあいの記事。 政府だとか、行政の人達、現場をろくに見もしない素人が提案する「政策」なんてものはたいてい的外れで、 現場にとってはむしろ有害なことが多くて、だからこそ、現場を知り抜いた専門家が、集まって話しあう。 集まって、話しあって、開業医側は、「俺たちにもっとおいしい患者を回して、 墨東は文句言わずに厳しい患者を受けろ」なんて意見。そもそも墨東病院に手が足りてないのは 誰が見たって明らかだから、墨東側は「手伝って下さい」なん
専門家のジレンマ - レジデント初期研修用資料
恐らくはあらゆる業界の専門家は、その専門性が高まるほどに、 外から見ると「いいかげん」に見られてしまうリスクを抱えてしまう。 専門家には、「本当の専門家」と、「専門家っぽい人」とがいて、 「っぽい」人の意見は、治療に何ら貢献しないのだけれど、たいていの場合、 手柄は全部、その人に持って行かれる。 循環器内科はラクテックを使う 大学の循環器内科では、初期輸液は例外なく「ラクテック」と決まっていた。 この輸液は本来、脱水のきつい人なんかに用いるもので、心臓が悪い患者さんには、 むしろ「良くない」輸液だと習う。 教科書には、心臓の悪い患者さんには「5% ブドウ糖水」を入れるようにと書いてある。 この輸液は、実質何も変えない代わり、心臓への負担が少ない。 心不全を合併した心筋梗塞の患者さんにラクテックを処方すると、 普通の病院だと、上の医師から怒られる。大学だと、逆にラクテックをつながないと怒られ
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