「ミスを罰する」より効果的にミスを減らす『失敗ゼロからの脱却』
ミスや失敗をなくすため、ヒューマンエラーに厳罰を下すとどうなるか？ 一つの事例が、2001年に起きた旅客機のニアミス事故だ。羽田発のJAL907便と、韓国発のJAL958便が駿河湾上空でニアミスを起こしたもの。幸いにも死者は無かったものの、多数の重軽傷者が出ており、一歩間違えれば航空史上最悪の結果を招いた可能性もあった。 事故の原因は航空管制官による「便名の言い間違い」にあるとし、指示をした管制官と訓練生の2名が刑事事件に問われることになる。裁判は最高裁まで行われ、最終的には2名とも有罪となり、失職する。判決文にこうある。 そもそも、被告人両名が航空管制官として緊張感をもって、意識を集中して仕事をしていれば、起こり得なかった事態である [Wikipedia:日本航空機駿河湾上空ニアミス事故] より 芳賀繁『失敗ゼロからの脱却』は、これに異を唱える。 事故は単一の人間のミスにより発生するので
ジョージ・オーウェル『1984年』を山形浩生訳で読んだら驚くほど面白かった
有名だけど退屈な小説の代表格は、『一九八四年』だ。全体主義による監視社会を描いたディストピア小説として有名なやつ。 2017年、ドナルド・トランプが大統領に就任した際にベストセラーになったので、ご存知の方も多いだろう。「党」が全てを独裁し、嘘と憎しみとプロパガンダをふりまく国家が、現実と異なる発表を 「もう一つの事実（alternative facts）」 と強弁した大統領側近と重なったからかもしれぬ。 『一九八四年』は、学生の頃にハヤカワ文庫で読んだことがある。「ディストピア小説の傑作」という文句に惹かれたのだが、面白いという印象はなかった。 主人公のウィンストンは優柔不断で、あれこれグルグル考えているだけで、自ら行動を起こすというよりも、周囲の状況に流され、成り行きで選んでゆく。高尚な信念というより下半身の欲求に従っているように見える。 「党」を体現する人物との対話も、やたら小難しく何
ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
2024年1月1日からAmazonアフィリンクの画像が表示できなくなりそうなので、対応をまとめた
以下、私のやり方であって「正解」ではないかもしれないのでご承知おきを。 11/30 Amazonより以下のメールが届いた。 お知らせ欄で告知しております通り、2023年11月30日（木）をもってアソシエイトツールバーの「画像リンク」及び「テキストと画像」リンクを廃止させていただきます。 画像リンク作成機能を使用して作成されたリンクは、2023年12月31日（日）以降表示されなくなります ので、画像リンクを掲載されている場合は、お早めに別のリンクへの差し替えのご対応をお願いいたします。 強調表示の内容は、Amazonアソシエイトの「お知らせ」には載っていない。そのため、twitter で騒ぎになっていないので、このメールが「ガセ」という可能性もある。 だが、もし本当なら、私にとって、わりとヤバい話になる。というのも、ブログに書影を表示させるため、この機能を使っているから。 そして、画像を表示
システム開発に銀の弾丸はないが「金の弾丸」ならある『人が増えても速くならない』
例えばソフトウェア開発において、 人が増えても納期が短くなるとは限らない 見積もりを求めるほどに絶望感が増す 納期をゴリ押すと、後から品質はリカバリできない これを見て、「だよねー」「あるあるｗ」という人は、本書を読む必要はない。 プログラミングは人海戦術で何とかならないし、「厳密に見積もれ」というプレッシャーは見積額を底上げするし、納期が優先されて切り捨てられた品質は、技術的負債として残り続ける。経験豊富なエンジニアなら、大なり小なり、酷い目に遭ってきただろうから。 だが、これらを理解できない人がいる。 要員を追加して、手分けしてやれば一気に片付くはず 厳密にやれば、見積りバッファーはゼロにできる 品質のことはリリース後にじっくりやればいい ……などと本気で考えている。これは、ソフトウェア開発とはどういうものか、特性を知らないからだ。こんな無知な人間が経営層にいたり、顧客の代表となった場
しなくていい失敗を回避する『プロジェクトマネジメントの基本が全部わかる本』
プロジェクトマネジメント（PM）の重要性は、あまり認知されていないように見える。 うまく回っているときは「あたりまえ」扱いでスルーされ、いざ暗礁に乗り上げたときに「どうなってるんだ！？」と糾弾の的となる。 プロジェクトをうまく回していくコツというか勘所は確かにあり、相応のトレーニングが必要だ。にもかかわらず、なぜか蔑ろにされている。ろくに訓練もしないまま、「見て学べ」「やって覚えよ」と実践に放り込み、メンタルをやられず生き延びた者が幹部になる。 これは悪手だ。 よく、「失敗から学ぶほうがより身につく」などと唱える輩がいるが、しなくていい失敗は避けたほうがいいに決まってる。そして、この「しなくていい失敗」のほとんどは、基本を押さえるだけで回避できる。 この、PMの基本を押さえているのが本書だ。 『プロジェクトマネジメントの基本が全部わかる本』には、プロジェクトを回していくために「あたりまえ」
「科学」と「正義」を混同すると、たいてい地獄ができあがる『禍いの科学』
アヘン、マーガリン、優生学、ロボトミーなど、科学的に正しかった禍（わざわ）いが、7章にわたって紹介されている。あたりまえだった「常識」を揺るがせにくる。 ヒトラーの優生学 たとえば、アドルフ・ヒトラーの優生学。 劣悪な人種を排除すれば、ドイツを「純化」できると信じ、ユダヤ人を虐殺したことはあまりにも有名だ。 だが、ガス室へ送り込まれたのは、ユダヤ人だけではない。うつ病、知的障害、てんかん、同性愛者など、医者が「生きるに値しない」と選別した人々が、収容所に送り込まれ、積極的に安楽死させられていった（『ナチスドイツと障害者「安楽死」計画』が詳しい）。 『禍いの科学』によると、ナチスの優生学は、ヒトラー自身が編み出したものではないという。出所は、『偉大な人種の消滅』という一冊の本で、ヒトラーが読みふけり、「この本は、私にとっての聖書だ」とまで述べたという。 『偉大な人種の消滅』はマディソン・グラ
この本がスゴい！2020
今年の一年早くない？ トシ取るほど時の流れを早く感じるのは知ってるけど、今年は特に、あっというま感がすごい。恒例のこの記事、もう書くの！？ と思ってる。 毎年、「人生は短く、読む本は多い」と能書き垂れるが、今年は、「人生は加速的に短く、読む本は指数的に多い」と変えておこう。 そして、昨年と比べると、世界はずいぶん変わってしまった。 基本的に外に出ない、人と会わないが普通になり、マスク装備が日常になった。オフ会や読書会でお薦めしあった日々は過去になり、代わりにZoomやチャットでの交流が増えた。 ポジティブに考えると、そのおかげで、読み幅がさらに広がった。わたし一人のアンテナでは、絶対に探せない、でも素晴らしい小説やノンフィクションに出会うことができた。お薦めしていただいた方、つぶやいた方には、感謝しかない。 さらに、今年は本を出した。 ブログのタイトルと同じく、[わたしが知らないスゴ本は、
ミスが全くない仕事を目標にすると、ミスが報告されなくなる『測りすぎ』
たとえば天下りマネージャーがやってきて、今度のプロジェクトでバグを撲滅すると言い出す。 そのため、バグを出したプログラマやベンダーはペナルティを課すと宣言する。そして、バグ管理簿を毎週チェックし始める。 すると、期待通りバグは出てこなくなる。代わりに「インシデント管理簿」が作成され、そこで不具合の解析や改修調整をするようになる。「バグ管理簿」に記載されるのは、ドキュメントの誤字脱字など無害なものになる。天下りの馬鹿マネージャーに出て行ってもらうまで。 天下りマネージャーが馬鹿なのは、なぜバグを管理するかを理解していないからだ。 なぜバグを管理するかというと、テストが想定通り進んでいて、品質を担保されているか測るためだ。沢山テストされてるならバグは出やすいし、熟知しているプログラマならバグは出にくい（反対に、テスト項目は消化しているのに、バグが出ないと、テストの品質を疑ってみる）。バグの出具
この本がスゴい！2018: わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる
まとめ すごく長くなったので、まとめる。まず、今年のベスト。 この本がスゴい！2018のラインナップ。 この本がスゴい！2018の一覧は以下の通り。 ◆フィクション 『ランドスケープと夏の定理』高島雄哉（東京創元社） 『舞踏会へ向かう三人の農夫』リチャード・パワーズ（河出書房新社） 『寿司 虚空編』小林銅蟲（三才ブックス） 『直線』ディック・フランシス（ハヤカワ文庫） 『ブッチャーズ・クロッシング』ジョン・ウィリアムズ（作品社） 『槿』古井由吉（講談社文芸文庫） 『平家物語』古川日出男（河出書房新社） ◆ノンフィクション 『知の果てへの旅』マーカス デュ・ソートイ（新潮クレスト・ブックス） 『愛とか正義とか』平尾昌宏（萌書房） 『人間の解剖はサルの解剖のための鍵である』吉川浩満（河出書房新社） 『人生は、運よりも実力よりも「勘違いさせる力」で決まっている』ふろむだ（ダイヤモンド社） 『文学
【スプラトゥーン2】 わが子をS帯に入れるために親がしたこと
結論から言う、「親が楽しそうに遊ぶ」である。 父を越えてS帯に！ 娘スゴい！ #Splatoon2 #スプラトゥーン2 #NintendoSwitch pic.twitter.com/iwZQhfhlQ8 — スゴ本の中の人 (@Dain_sugohon) 2018年6月13日 基本的に「たくさん塗ったほうが勝ち」なので、水鉄砲でペンキ遊びしているようなノリでプレイする。そんな親の後ろ姿を見ていて、「わたしもやりたい！」と言い出したのでコントローラーを握らせる。 スプラどころか、FPSすら初である。いきなりネットワーク対戦は酷なので、一人でできるゲーム（ヒーローモード）をやらせる。「ホタルちゃんカワイイ！」とか「このタコ～～」と大騒ぎしながら、クリアする。負けるとカンシャクを起こし、イライラを周囲に撒き散らす人がいるが、何の意味も無い、何の意味も無い。これ、口で言っても聞くわけがないので
読書猿『問題解決大全』はスゴ本
一生役立つ一冊。 これ、言い切っていいと思うが、わたしが直面するあらゆる問題は、検討済みである。 新しい問題なんてものはない。「問題」をどの抽象度で定義するかにもよるが、新しく「見える」だけで、分析してみれば、分解してみれば、裏返してみれば、再定義すれば、古今東西の人たちがすでに悩み、検討し、着手し、対処してきた問題であるにすぎぬ。 ただし、対応する人にとってみれば、それは新しい問題である。または、初見の状況に直面することもある。だが、人や状況が違えども、問題そのものは、ほどいてみれば、既出なのだ。新しい状況下で、新しい人が、既出の問題を解き直しているといえる。 そして、問題を解決するための方法もまた既出である。わたしが知らないだけで、古今東西の人たちがすでに考え抜いている。ある手法は学問分野になっていたり、またある方法はライフハックやビジネスメソッドになっていたりする。規制や法制度化され
『世界システム論講義』はスゴ本
「なぜ世界がこうなっているのか？」への、説得力ある議論が展開される。薄いのに濃いスゴ本。 世界史やっててゾクゾクするのは、うすうす感じていたアイディアが、明確な議論として成立しており、さらにそこから歴史を再物語る観点を引き出したとき。「こんなことを考えるの私ぐらいだろう」と思って黙ってた仮説が、実は支配的な歴史観をひっくり返す鍵であることを知った瞬間、知的興奮はMAXになる。 たとえば、「先進国（developed）」と「途上国（developing）」という語に、ずっと違和感があった。「後進国」は差別的だからやめましょうという圧力よりも、この用語そのものが孕む欺瞞を感じていた。 なぜなら、この語の背景として、近代化・工業化が進むというプロセスがあるから。なんなら、進化のメタファーを使ってもいい。産業構造が一次から高次に転換するとか、封建社会から資本主義社会に"進化"するといった欧米の経済
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: 欠陥上司が部下を殺す
上司に恵まれなかったら「オー人事」は古いか… 今じゃ上司次第で部下が死ぬ。冒頭、冗談ぬきの事例が紹介される。「むごい」というしかない。仕事を続けるのにソコまでしなきゃならんのか、と言いたくなる。だけど、追いつめられた本人はそこまで考えがおよばない。 「心の病」が増加しているという。成果主義への移行、派遣社員・正社員の責務差、IT偏重の業務、組織のフラット化による若年管理職… など、要因はいくらでも思いつく。ストレス社会は今に始まったことではない。にもかかわらず、特に最近、急上昇している原因は上司にある、と筆者は断ずる。「こんな上司が部下を追いつめる」は、部下を生かすも殺すも上司次第という。これは同意。しかし、そろそろ課長クラスを担うようになるバブル入社組をヤリ玉に上げるのはカワイソス(´・ω・`) 「こんな上司」とあるが、どんな上司が部下を追いつめるのだろうか? 部下は使い棄て、育てるつも
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: 全上司必読「もし部下がうつになったら」
全上司必読の一冊。そう「なる」前に読んでおくのと読んでいないのとでは、えらく違ってくる。予防の1オンスは治療の1ポンドに勝る。 7人に1人は「うつ」になるという時代だそうな。うん、プロジェクトの火消しに没頭するあまり、自分に燃え移っていることに気付かず、火だるまになったことがある。罵倒と怒号が飛び交う火事場で残業100超を3ヶ月続けると、確かにおかしくなったよ。 うつになる人が増えているということは、うつになる同僚が増えているともいえる。さらに、うつになる部下が増えていることでもある。 しかし、うつになった社員にどう対応するべきかは、企業レベルでは浸透しておらず、部下から診断書を見せられて困惑する「上司」が大多数だろう。しかも、そうした「上司」は、出世競争のいわばサバイバーなので、うつになった部下の気持ちが理解しにくい。 本書はそうした「上司」たちに向けて書かれている。業務量は変わらないま
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: プロジェクトを成功させる魔法の言葉
あいにく銀の弾丸の持ち合わせはないが、うまくいくプロジェクトでよく使われていた言葉は確かにある。耳にしたときは聞き流していてた言葉を、この本は思い出させてくれた。ここでは、そんな「魔法の言葉」を紹介する。 ネタ元は「目標を突破する実践プロジェクトマネジメント」。ふつう、図書館で読んだ本はそれっきりだが、こいつは買って周りにばら撒く。薄くて分かりやすくて、すぐにやってみようという気にさせるところがいい。 ■ もし、問題があるとすれば、それは何ですか? 朝会や進捗会議で「何か問題はありませんか?」という質問はよくするしされる。けれども答えはいつも決まっている→「特にありません」。でもって、不具合が起きると、「あのとき聞いたのにッ」←→「こうなるとは思ってなかった」となる。 身に覚えない? これを、冒頭の質問にしてみると、アラ不思議、いくらでも出てくる。「問題ない?」には無反応だったのが、「これ
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: 画面仕様書を「作らない」リスク
IT Pro の開発ドキュメントの最適化で笑わせていただいた。これ書いた人は画面仕様で酷い目に遭ったことがないんだろう。笑った箇所は次の通り。 画面仕様書をプロトタイプ・アプリケーションで代用する方法がある。Webシステムの場合は，HTMLの作り方を工夫すればプロトタイプで実際の入力手順や画面遷移も確認できるようになる。エンドユーザーにとっても，ドキュメントよりは実際の画面で確認した方が分かりやすいので，手戻りが減る。これは帳票にも同じことが言える。 あのな、HTMLで作る画面なんざ、紙芝居だよ。「ふいんき」をかもし出すだけで、そいつは「仕様」じゃねぇ！ボタン配置や文字色を目の前で変えられるものだから、いつまでたっても顧客は「ちょっとコレ直して」と言ってくるんだよ。気軽に直せるものとお金を頂戴しないと直せないものがあることをギッチリと顧客に理解していただくために、画面仕様書はどうしても必要
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