本が出ることになりました - レジデント初期研修用資料
昔話 まだまだ駆け出しだった大昔、本院から派遣された僻地の病院で、患者さんを「追い出す」役割を仰せつかったことがあります。 80歳をずいぶん過ぎた糖尿病の患者さんで、血糖管理も素行も悪くて、夜になると居酒屋さんに飲みに行ったり、インスリンの量を勝手に変えてみたり、病棟でたばこを吸ったり、とにかく「問題が多い人」という評判でした。 看護師さんたちから「手に負えないから退院を促してくれませんか」とけしかけられて、ろくに事実関係も調べないまま、「不良」患者さんを追い出すために、「白衣を着た保安官」になった気分で病室に乗り込んで、このときは「勝てる」だなんて、当然のように思っていました。 「あなたは約束を守らないし、糖尿病のコントロールもいいかげんだし、入院していても良くならないから、あとは外来でやりましょう」なんて、丁寧に、それでも決然とした口調を意識しながら、自分よりもはるかに年上の患者さんを
三菱電機IS の危機管理 - レジデント初期研修用資料
「高木浩光＠自宅の日記 – 三菱電機ISは結局会見で何を伝えたかったのか」で取りあげられていた、岡崎図書館事件に関するインタビューのログを読んで思ったこと。 リンク先はこちら 。この記事に関するブックマーク記事はこちら 。 大雑把に言ってしまえば、グダグダな、きちんと調べて会見に臨んだ記者の人たちを相手に、会社の人たちがかみ合わない議論を続けて、 最後の最後まで、「この事件はこうだった」という、会社の人たちの考えかたが見えない会見だったのだけれど、 このグダグダを「ゴール」だと、三菱の人たちが最初から考えていたのだとしたら、これはこれで模範的な危機管理、クライシスコミュニケーションなのだと思った。 謝意の表明と責任の引き受け このインタビュー記事に関して、「企業危機管理の悪い事例」というブクマコメントがついていたけれど、 今回のグダグダなインタビューに臨んだ会社側の人たちは、恐らくは「危機
人型ロボには意義がある - レジデント初期研修用資料
人型ロボットというものは、リアルを追求したSF世界では、しばしば無意味の象徴として描かれるけれど、 ロボットが安価になった未来においては、むしろ人型であることの利点というものが、人型の欠点を上回ることになるのだと思う。 ロボットコンテストのこと 今年のロボットコンテストでは、「ブロックをピラミッドに積む」という課題が競われて、中国のチームが圧勝したのだという。 ブロックを積み上げるという課題に対して、他の参加チームはみんな、自由に動かせる車台に、 操作できるアームを積んだようなロボットを提案したけれど、中国チームが作ったロボットは、 移動可能なロボットと言うよりも、むしろ精密な投石機のようなものだったのだと。 ルールブックに書かれていることを良く読んで、様々なやりかたを競わせて、試行錯誤を重ねた結果として、 優れた成績を上げた中国チームのすばらしさは疑いようがないけれど、ロボットにそこまで
謝罪は切り返しの出発点 - レジデント初期研修用資料
謝罪というものが、事実と感情とを切り離す道具なのだとしたら、説得という行為は、事実に対してその人が抱いた感情を表明して、生み出された感情と、相手の行動とを接着しようとする試みなんだと思う。 無理矢理の「説得」に対して、素早く「謝罪」を行うことで、問題は初めて、事実だけを扱える。謝罪なしに事実を論じると、恐らくはもっとこじれる。 事実と感情が手をつなぐ 麻薬系鎮痛薬の中毒になった人が、救急外来にはたまに来る。 何かの病気を訴えて、ものすごく痛がって、診断書は持ってるなんて、文字のかすれた、診断書のコピーを見せる。大学名のところはにじんで読めなかったりする。こういう人には、麻薬の処方を行ってはいけないとされているんだけれど、断るのはそれなりに難しい。たとえばこのとき、患者さんが持ってきた診断書を「偽物だろう」なんて断じるのは最悪で、泥沼になる。 患者さん本人は、「痛い」といって病院に来ている。
手段としての謝罪 - レジデント初期研修用資料
「医療コミュニケーション」の考えかたみたいなのをまとめる機会が今後あったとして、やっぱり「謝罪」というものの扱いかたが、特徴というか、鍵になるような気がする。 元検事は謝らなかった えん罪事件の元検事が、「謝らない」ことで、ずいぶん叩かれてた。 元検事の「謝らない」というやりかたは、たとえば検察側に何かものすごい深謀遠慮があって、今あえて謝罪を拒否しているということでは無いような気がする。あれはむしろ、検察の側に「謝罪を中間手続きとして折り込んだ交渉戦略」が用意されていなかったものだから、謝罪を決断するタイミングを逃してしまったのだと思う。あの場所で、えん罪でをかぶせられた人の不快感に対して、一言「ごめんなさい」と言ったところで、それが一人歩きする可能性は低いだろうし、たとえば相手側の弁護士がそこで言質を取りに来ても、それを切り返すことは、そんなに難しくない。 謝罪という行為を、そこで「終
分からないときの振る舞いかた - レジデント初期研修用資料
間違える、あるいは「放り出す」といったほうが正しいのかもしれないけれど、患者さんを診察して、 その人の抱える問題に対して、主治医としてなんのアイデアも浮かばないときに、 患者さんに対して、どう「ごめんなさい」をすれば、その人の問題が解決できるのか、 そんなことを考えてる。 間違えが正しく重なると治る 胸部大動脈瘤で手術になった患者さんは、最初に整形外科にかかっていた。 その患者さんは「肩が痛い」と訴えて、胸が痛いとか、苦しいとか、 そういうお話しを全然しなかったらしい。 患者さんを診察した整形外科の先生は、肩を診て、分からないからレントゲンを撮って、 心臓の上側がやけに大きく拡大していたものだから、「肺癌疑い」なんて診断で、 その患者さんを紹介した。 外来に来てくれている呼吸器の先生は、胸を聴診しても、その人には何もなかったのだけれど、 「肺癌」と紹介されたものだからCTスキャンをオーダー
被弾したあとのことを考える - レジデント初期研修用資料
1970年代前半、アメリカで新しい考えかたに基づいた攻撃機が設計されることになって、 アドバイザーとして、当時現役を引退していた、ベテランパイロットが招かれた。 実践というものをよく知っていたその人は、これから作られる航空機に対して、 「被弾しないようにするよりも、被弾したあとのことを考えよ」というアドバイスを出した。 飛行機は実際、その方針で設計されて、片翼がなくなろうが、エンジンが片方吹き飛ばされようが、 何があっても飛び続ける航空機が出来上がって、現場からの信頼を集めたその機体は、 今でも現役で活躍しているんだという。 注意書きは役に立たない 「○○の可能性があるから気をつけること」なんて、教科書にはたいてい書いてある。 ところがたぶん、たいていの場合、教科書を開くのは、「○○」をやってしまったあとだから、 慌ててページをめくった先に、「気をつけよ」なんて書かれていても、余計なお世話
もうすぐ家が建たなくなる - レジデント初期研修用資料
何となくだけれど、自分たちの業界では、もうすぐ、「家が建たなくなる」気がする。 業界からは、「いわゆる大工さん」がいなくなる。 煉瓦を積む専門家だとか、かんなをかける専門家はたくさん生まれるだろうし、 そうした「部分の専門家」の腕前は、おそらくは昔ながらの大工さん以上に優秀なんだけれど、 家は建たない。 「家建てる人」を目指している研修医は少ないか、もしかしたら彼らは、「家を建てる」ことを避けている。 部分の専門家 自分が昔習った病院は、「部分の専門家」を生み出す方針だった。 患者さんの方針は上司が決めて、研修医は、まずは手を動かす。 胸水のたまった肺炎の人が入院する。チェストチューブを入れるとか、 人工呼吸器をつなごうだとか、そういう決断は上司が行ってくれて、 研修医は上司の監督下に、手を動かす。 手が動くと、なんだか上手になったような気がするから、やる気が出た。 そればっかりやってると
メイドロボットを開発するセンス - レジデント初期研修用資料
「夢の扉」というテレビ番組に、東大でロボットを作っている研究室が取り上げられていた。 手足と頭のついた、本物の「メイドロボット」作っていた。東大なのに。 シンプルな問題を複雑に解く メイドロボットは、人よりももう一回り大きなサイズで、二本の腕と、車輪と頭がついている。 部屋の中にある家具をあらかじめ登録しておくことが必要で、室内の家具の位置を認識して、 ロボットアームモップを持って、部屋を掃除することができる。 部屋を掃除するロボットの動作は極めて複雑で、バックグラウンドに投入された技術はすごいのだろうけれど、 発想自体は単純。「発想」というものは、「洗濯をする機械を作る」という問題を、 「水を攪拌する機械を発明する」と言い換えることであって、 自立して動く掃除機ならば、もう何年も前に市販されていて、お掃除ロボット「ルンバ」のパチモノなら、 今はもう、ホームセンターで2 万円しない。 東大
専門家は結論を出せない - レジデント初期研修用資料
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。 開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、 議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。 毎日新聞ニュースより引用 墨東病院産婦人科を今後どうしていけばいいのか。昨年行われた、 病院のスタッフと、地元で開業した人達とが集まっての話しあいの記事。 政府だとか、行政の人達、現場をろくに見もしない素人が提案する「政策」なんてものはたいてい的外れで、 現場にとってはむしろ有害なことが多くて、だからこそ、現場を知り抜いた専門家が、集まって話しあう。 集まって、話しあって、開業医側は、「俺たちにもっとおいしい患者を回して、 墨東は文句言わずに厳しい患者を受けろ」なんて意見。そもそも墨東病院に手が足りてないのは 誰が見たって明らかだから、墨東側は「手伝って下さい」なん
理想には情が足りない - レジデント初期研修用資料
大雑把に「理」と「情」というものがあって、情報の送り手と受け手との間で、 「理」と「情」と、両方が揃わないと、人は動かない。 情報の送り手が「理」と「情」両方を用意するときもあるし、提供のやりかたを 工夫することで、送り手は「理」を提供して、それに反応した受け手から、 「情」が引っ張られるやりかたもある。恐らくはその逆も成り立つ。 梅田望夫氏の書評を読んで、個人的に考えたこと。 書評のこと 企業家の梅田望夫氏が、書評を書いた。 たぶん氏にとってはとても大切な内容が書かれている本で、抑えた文体で内容をほめて、 「全ての日本人が読むべきだと思う」なんて書かれていた。 その文章に、あんまり肯定的な反応が返ってこなかったからなのか、 普段冷静な梅田氏が、珍しくいらだった調子で、Twitter に「はてなブックマークのコメントには、 バカなものが本当に多すぎる」なんてつぶやいていた。 こういうのは、
多発外傷の人が来た - レジデント初期研修用資料
当直の反省。 内科の一人当直。その日の救急当番病院は、地域の総合病院だったのに、 多発外傷の患者さんを引き受けることになった。 「自転車で転んだ患者さんです。軽症です。顔から出血しています」 その日の当番病院が忙しいとかで、「自転車で転んだ」患者さんがうちに来ることになった。 「内科の先生でも大丈夫です」なんて。 たしかにその患者さんは自転車で転んだんだけれど、その上を、 自動車に通過されてた。顔から骨見えて、足はあらぬ方向に曲がってた。血圧は触れたけれど、意識は怪しかった。 多発外傷を内科で診るの無理だから、慌てて当番病院に電話した。さすがに嘘言えないから、 正直に話したら、むこうは満床になった。目の前真っ黒になった。そんなはずないのに。 頭真っ白になりながら、ライン取ってモニターつけて、外科の先生と検査の人呼んだ。 待つまでの20分が、長かった。 ご家族の目は怖い 多発外傷の超急性期は
「恋愛シューティング」実装案 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります カトゆー家断絶の中の人が、twitter で「恋愛SLG 」 という言葉を使っていた。「恋愛STG」はないのかな、と思って検索したら、案外なかった。考えた。 状況設定 AI とプレイヤーとが共同して、コミュニケーションしながら敵のボスを破壊する。 パイロットをプレイヤーに設定するのは難しい。 それは伝統的なシューティングの文法だけれど、それをやってしまうと、 「機械に任せるぐらいなら自分で避ける」というプレイヤーの声を無視できなくて、 AIを導入する必然性がなくなってしまう。 「AIとの共同戦闘」という状況にある程度の必然性が出てくるのは、 人工衛星のオペレーション。 地球に近いとき、人工衛星は、 ある程度のマニュアル操作が可能だけれど、火星
透過的ルールと能力 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちの地域でも今度から、小児科医療が無料化するらしい。 県知事が会見開いて、「予算の問題はあるけれど、各地域協力してほしい」なんてやってた。 大学にも少しづつ小児科が増えて、うちの県限定で、 せっかく小児科が復活しかけてたけれど、これで「終わったな」と思う。 無料化は意思表示の機会を奪う 小児科を無料化すると、夜間の救急は、間違いなく子供が増える。 診るほうからすれば、子供さんはリスクの固まりだから、 子供が来たら、みんな小児科医に振る。小児科は潰される。 「軽い」症状の子供は、医師にとって一番怖い。 軽い子供は、極めて高い確率で何ともない。親御さんはだから、 「絶対大丈夫」という承認を買いに、夜中にやってくる。 子供は症状訴えないし、夜中に
技術の先に見えてくるもの - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 技術は極限まで磨かれ無意識的に行われるまでにならなければ、 目的を達することは不完全になる。 自動車の運転はすべての操作が無意識的に行われてこそ、 景色を楽むことができる。技術者は技術の先にある成果を目標とすべき コメント欄から抜粋 コメント欄を読ませていただいて、 こういう考えかたもあるんだな、と正直驚いた。「技術の先に見えてくる世界」というものは、 自分にとってはしばしば、「技術を商売に結びつけること」だったから。 注) 以降「エンジニア」「技術者」という言葉を、設計や製作を行う人たち以外に、 広告を考えたり、プレゼンテーションを行う人達にまで、しばしば拡張して用いています。 うちでは昔からそうだったので。 武芸的な、技術的な
医療のない都市のこと - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 隣接する市の救急体制が完全に吹き飛んだ。 10 万人以上住んでるところなのに、夜になるともう、どの施設も救急取らない。 そこにはたしかに救急輪番制もあって、「救急指定」うたってる病院は いくつかあるけれど、実質機能していない。専門家がいないだとか、 能力的に受けられないだとか。 夜中に厄介な人が病気になると、その市ではみんな白旗揚げて、 救急車は1時間ぐらいかけて、うちであったりもっと大きな病院であったり、 どこか別の街まで救急車を走らせる。 こんな状態は、せめて議会で問題にはなってるんだろうけれど、 書類上はたぶん、その市の救急体制は「足りてる」ことにされていて、 行政は、今以上の行動をおこせないはず。お金かかるから。 「だろう」が全てを悪
自閉する道具としてのインターネット - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 今はまだ法律の問題があるから不可能だけれど、「西洋薬箱」のサービスをやってみたい。 契約結んだ人の自宅に、日曜日の救急外来に置いてある程度の薬、 体温計と、電話回線で飛ばせる聴診器、人体に番号を振った地図、 あとは体のあちこちを押して、圧力を測定する「触診器」を詰め合わせにして置いてもらう。 1年間、24時間、携帯電話で、医師に電話をかけ放題。 調子よかったら、薬箱を引き継いで、もう1年契約を伸ばすルール。 遠隔診療はいいかげんになってしまうけれど、「さっきからお腹が痛いんですが?」という 問い合わせが来たら、「7番の場所を、250gぐらいで押してみて下さい。痛いですか?」なんて やりとりをした上で、薬箱から特定の薬を使ってもらう。きっと便利
レジデント初期研修用資料: 良心なんて最初から無かった
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔のお医者はやる気があったとか。内からほとばしらんばかりの良心にあふれてたとか。 爺医の人達のお茶のみ話。 よかった昔。医師は良心と奉仕、患者は慎みと公共心持ちよって、お互い美しい日々。 時代が代わって、医師は良心失って、患者は慎み無くして下品になって。 お互い大切な何かを失って、だからこそ医療はこれだけ殺伐としたなんて。 問題は全部現場のせいになって、司法とマスコミだけが高笑い。 最初は誰でも獣 良心とか道徳とかいう概念は、状況を説明するために事後的に付加された 考えかたであって、生得的に実装されている性質なんかではないのだと思う。 たとえば本能は弱肉強食ルールを叫んでいる状況で、実際には協調しながらの 行動のほうが都合がよかったり、目先の
レジデント初期研修用資料: 鎮火のための爆破メソッド
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 原油火災を消火するには イラクがクウェートに侵攻したあと、撤退したイラク軍は、油田に火をつけた。 燃料の上におきた火事。こうなると、水を撒いたって消えない。 こうした火災を消すのには、爆薬を使う。 炎上している原油井戸の周囲に爆薬を置いて、炎ごと爆破する。 爆発の瞬間、燃料と酸素と、両方の供給が一瞬途絶えるから火は消える。 そのタイミングを見計らって、井戸のバルブを閉鎖すると、消火できるのだという。 炎を維持するのは、意外に難しい。 燃料や酸素の供給が少なすぎれば、火は消える 燃焼速度が上がりすぎたり、酸素の供給が過剰になったりすれば、炎は「爆発」して、燃焼を維持できない 炎を維持するには、燃料の供給や燃焼速度を、一定の範囲内に保ちつづけない
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