秦野赤十字で消毒ミス 内視鏡器具で感染の恐れ - MSN産経ニュース

神奈川県秦野市の秦野赤十字病院は３０日、内視鏡の器具を指針通りに消毒しなかったミスが判明し、内視鏡検査を受けた患者２０３人に細菌や肝炎ウイルスなどの感染の恐れがあると発表した。 既に全員におわびの文書を郵送。今後、感染の有無を確認するための血液検査を実施するとしている。 病院によると、内視鏡器具は使用するたびに消毒液の入った自動洗浄装置で消毒。指針に従って、使用回数の表示が２４回になると消毒液を交換することになっている。 しかし５月２４日、洗浄装置３台のうち１台の表示設定が使用回数ではなく、使用日数になっていることが判明。同２日から２３日間、消毒液を交換せずに使用していた。 この期間に内視鏡検査した患者は２０３人だが、問題の装置で消毒した器具がどの患者に使われたかは不明だという。

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「機械はあてにならん」→「よし、ノートにログをつけて、２４回で交換しようぜ」→面倒なので記帳をサボる→「おい、この消毒液１０年使ってるぞ」→「いや、ノートでは１２回しか使ってない」

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機械の機能としては、常に使用回数と使用日数両方表示してどっちかが設定を越えたらアラームが鳴る、くらいあってもいいと思う。