うちの地域でも、中学生以下の小児医療が無料になる。来年あたりから本決まりになるみたいで、 まだかろうじて生き残っている、小児救急やってる先生がたは、今からもう「終わった」とか言ってる。 夜間の小児科外来は、来る子供のうち9割以上は「軽症」。たいていの子供さんは、 日中の小児科外来が開くまで待っても、大きな問題は生じない。 今はそれでも、「時間外」であることが、わずかながら抑止力にはなっているけれど、 これが「無料」になってしまうと、もう歯止めがかからない。 黒幕はいない たぶん、議員も役所もそんなに馬鹿じゃないから、無料になったら患者が殺到して、 現場が疲弊して、病院が潰れることぐらい、容易に想像できるはず。 「無料化」を推し進める人は、たぶんそうなることを分かっているんだろうけれど、 多数決の原則は、その流れを止められない。 選挙は公約の争い。 誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、

航空業界で、長年「安全指導」にたずさわってきた人達が、最近になって医療安全の業界に 参入してきてる。講演会とか、あるいは大学病院にポストを獲得した人もいる。 航空業界は、長い間「安全」学をリードしてきて、ヒューマンエラーを回避するやりかたとか、 緊張する現場で働く人に、一定期間の休息を義務づけるやりかたとか、昔はいろいろ 勉強したけれど、無理だった。 うちの業界は、安全というものに価格が無くて、頑張ってもお金につながらないから。 良心のお値段 航空業界が長年作り上げてきた、人間を安全に運用するための方法論、 良心的な、理性的なやりかたを担保してきたのは、たぶんある種の寡占状態だったのだと思う。 「良心」にはお金がかかる。飢えてる人に「パン」と「良心」の選択迫ったら、 やっぱり凡人はパンを取る。10年前の航空業界は、たぶん今程価格競争が厳しくなくて、 航空券なんて目の玉飛び出る程に高価なのが

ガソリンの暫定税率がまた復活することになって、「安価なガソリンは今日まで」なんて、昨夜のニュース。 いろんな立場の政治家が,インタビューに答えたり、記者会見を開いたりしてた。 気がついたことのメモ。 「笑顔」は難しい そもそも暫定税率の問題自体が、国会議員から見たらたいした問題じゃないのかもしれないけれど、 報道されてた議員の人達は、なんだか「見られる私」を意識して振る舞う人が少なかった印象を持った。 暫定税率復活の審議をするときには、民主党の若手が、会議室を取り囲んで 採決を阻んでた。自民党の河野議長は、その間隙を突くようにして議場に入って、 採決を成功させた。民主党の菅直人議員は、「国民不在の投票だ」とか、外で叫んでた。 2 人とも笑ってた。 河野議長はずっと笑ってた。河野議長はたしかに民主党の裏をかいたし、 民主党がねじ曲げた議事運営を「正常化」できたわけだから、笑いたい場面ではあっ

地元の新聞に、地域医療の救急枠を、県境を越えて融通しあうようなお話が掲載されていた。 生命は最も大切なものだから、県とか市とか、自治体の境界を超えて、 患者さんの収容を最優先するのだと。 勘弁してくれと思った。 うちの施設を取り巻く状況 小さな規模の病院だけれど、救急車はけっこう来る。夜間でも、下手すると一晩に6台とか8台、 救急車がやってきて、もちろん外来も夜通し来る。当直は全科で一人。体勢は時代遅れだけれど、 そもそも自分が最年少とか、勤務している医師も十分に時代遅れだから、 それでも何とか回る。外科医も内科系疾患を診てくれるし、内科の自分が子供縫ったりする。 田舎だから何とか回る、「曖昧さ」がいい方向で共有されている病院。 救急車で1時間ぐらいかかる隣の都市では、救急体制が崩壊している。 そこは人口も多くて、病院もたくさんあるし、公立のセンターもあるのだけれど、センターは専門施設だか

救急外来とか病棟での振る舞いかたについて。 健全な相互不信を育む お互いが寄っかからないで、常に頭を使い続ける状況が、一番自由だなと思う。 使わなくなった筋肉は、その瞬間から萎縮が始まる。相手を無批判に信頼すれば、 必ず何かが、本来人として持っていないといけない大切な何かが、 使われなくなって萎縮する。 相手を信じること、あるいは甘言弄して信じさせることはあっけないぐらいに簡単だけれど、 信頼は飽きられる。よくなった要素というのは、「よく」した側が意図しているほどには伝わらなくて、 それが再び悪くなって、初めて「よかった昔」が実感される。 「よくない」状況に陥ったときの驚きは、そうなる直前まで、相手に抱いていた信頼に 比例する。相手を無批判に、無邪気に信頼するひとは、状況が悪くなるなんて 夢にも思わないから、悪くなったときの驚きは大きい。 驚きが生み出すエネルギーは誰にも制御できないから、

漠然と「いい人」みたいな印象を持つ患者さんが、「いい人なら来るはずのない時間」に、 ありえないほど軽い訴えを持ってきたときは、すごく気をつけないといけない。 患者さんに対して先入観を持って接することは、もちろん教科書で勧められているやりかたとは 異なるんだけれど、先入観というのは、潜在意識のささやき。意識に上がってこないレベルで、 自ら積み重ねた経験知が何か伝えようとしているならば、それを使わないともったいない。 「誠実な」患者さんとそうでない人。 漠然とした印象それ自体は、思考を正しい診断から遠ざけるためのバイアスしか生まないけれど、 医師が置かれた状況と、その人に抱いた印象とを結びつける「文脈」を 考えるなら、漠然とした印象は結構大切な手がかり。 問題を系の外側から解く視点を提供してくれることがある。 状況文脈というもの この患者さんは、「この状況に来てもいい人」なのだろうか? 「一週

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります デザインは記号との勝負 デザインとは、橋の形を考えることではなく、向こう岸への渡り方を考えることなのだという。 デザイナーが「橋」という使い古された記号にとらわれる限り、新しい発想は生まれないし、 橋が記号として再発明されるなら、デザイナーの出番はない。 デザインとは記号との戦い。デザイナーは記号に挑んで、 そもそもの「記号」が要請された需要を探って、 記号をデザインした人が、かつて成し遂げた成果を越えようとする。 橋という記号に負けたデザイナーは、うなだれて記号を受け入れて、その場を去る。 記号に打ち勝ったデザイナーは、新しいアイデアで顧客を驚かせて、 それでようやく、記号は再びデザインされる。 橋という記号を受け入れたデザイナーが、それで

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります うちの地域でも今度から、小児科医療が無料化するらしい。 県知事が会見開いて、「予算の問題はあるけれど、各地域協力してほしい」なんてやってた。 大学にも少しづつ小児科が増えて、うちの県限定で、 せっかく小児科が復活しかけてたけれど、これで「終わったな」と思う。 無料化は意思表示の機会を奪う 小児科を無料化すると、夜間の救急は、間違いなく子供が増える。 診るほうからすれば、子供さんはリスクの固まりだから、 子供が来たら、みんな小児科医に振る。小児科は潰される。 「軽い」症状の子供は、医師にとって一番怖い。 軽い子供は、極めて高い確率で何ともない。親御さんはだから、 「絶対大丈夫」という承認を買いに、夜中にやってくる。 子供は症状訴えないし、夜中に

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ジャンプしたり、走ったり。「筋肉が収縮する」という、ごく単純な動作の集積は、 骨格という構造により複雑な動作へと変換される。脳は身体を制御するけれど、 身体には、その構造それ自体に織り込まれている情報や「知性」を持っていて、 動作というものは、脳と身体との相互作用を通じて「創発」される。 身体の情報構造@デブサミDAY2より改変引用。 社会が持つ情報行動と、社会という系のなかで現場が陥ったかもしれない誤謬について。 社会記述の精度と不気味の谷 歩いていた人が、石につまづいて転ぶ。それまでは一定のリズムで収縮していた筋肉や関節は、 人が転んだ瞬間、今まで続けてきた動作を継続できなくなって、ダメージを受ける。 筋肉は目を持たない。お互いに、近く

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔から救急外来という場所が好き。怖いし疲れるし、 最近は、いろんな人から文句言われたり訴えられたり、 ろくなことが起きない場所なんだけれど、それでもやっぱり救急が好き。 リスク回避の手段を前から考えてる。リスク管理の問題さえ解決できれば、 この場所にはまだまだ、昔みたいな賑わいが戻ってくるだけの楽しさがあるはずだから。 最初の頃は、技術の向上それ自体がゴールだと思っていた。 自分なんかよりもはるかに高い技術を持った人達が、次々と刺されて現場を去っていくのを見て、 大事なのは技術じゃなくて、むしろ交渉能力なんだと思った。 交渉のやりかたとか、人質交渉人のマニュアルとか、ちょっと外れて新興宗教の洗脳手法とか、 とにかく「交渉」に関係することをあれ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 社会の「成功」を、富の大きさで判断することは正しいんだろうか? たとえば「文字数」は、本を表現するパラメーターのひとつではあるけれど、 文字数それ自体は、「本の面白さ」を保証できない。白紙はつまらないけれど、 文字が膨大だからといって、その本が面白いとは限らない。 面白さというものは、「白紙」と「膨大な文字数」との間にあって、 文字数という測定可能な数字では表現できない、「複雑」な何か。 「幸福感」みたいな社会の空気もまた、そんな「複雑さ」に属するパラメーターなんだと思う。 漁礁を作る人 漁獲量を増やしたい漁師は、そのへんの岩とかスクラップを 海に投げ込んで、「漁礁」を作る。漁礁は藻が生える場所を作ったり、 魚が逃げ込める空間を提供したりして

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります この数ヶ月間のやりかた。そこそこうまくいく。 アイデア出しと、それを文章にするまで。あと必要な「量」のお話。 アイデアは一瞬で腐る アイデア出しは twitter 。twit という専用ツールを常時起動しておくと、 クリックから書き込み可能になるまで0.5 秒ぐらい。 「コンマ秒」を追求するのは、アイデアを出すときにはとても大切。 アイデアが浮かんでから、それを文章に定着させるまでの時間というのは、短ければ短いほどいい。 「1 時間を10分に」なんてスケールではなくて、1 分では遅すぎて、最低でも1 秒以内、 「コンマ秒」を縮められるなら、ツールを総とっかえしてもいいぐらいに大切。 アイデアは、生まれた瞬間から腐りはじめて、すぐに蒸発する。

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 電子カルテ話の続き。紙であったり写真であったり、 情報を記録するメディアが進化する方向の正しさについて。 チープメディアの正しさ チープメディアの復権が来る気がする。ラジオとか本とか、あるいは壁の落書きみたいな。 そのメディアに接することはごく簡単で、メディアが持つ情報量は少なくて、 可搬性に劣っていて、拡張性なんて無いに等しいメディア。 帯域を広く取りすぎたアンプが、しばしばノイズを拾って発振するように、 ハイパーリンクを張りすぎたWeb 文章が、しばしば読むに耐えないように、 「やりすぎ」は必ず害悪をもたらして、一方で「正しさ」を求める倫理は、 なぜか「やること」を支持したりする。 掃除ロボット「ルンバ」が進化した先には、「掃除のいらない

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります たとえば「産科医が幸せに微笑む社会」はもう来ないだろうけれど、 「産科医が笑顔を作らざるを得ない状況」を作り出すことはできる。 医者から笑顔が消えて、僻地医療の現場には人がいなくなってしまったけれど、 今さら医者を笑わせる制度を作っても、たぶん現場は戻らない。 「あるべき状況」の定義と、それを実現する構造設計のお話。 構造変化を拒否する何か 産科とか小児科、あるいは僻地医療。折れた心は修復できないけれど、 「問題を強引に解決する構造」は作れる。 僻地の病院にはいつも元気いっぱいの産科医があふれかえって、 夜中であっても、医師は笑顔で患者を迎える。もちろん予算は現状のまま たとえば「あるべき医療」をこんなふうに定義するなら、必要なのは「人数配分

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 制御解決と構造解決 昔聞いた話。どこかの老人保健施設は、病棟の廊下がすべて斜めに交差していて、 上から見ると、ちょうど「魚の骨」のような作りになっているのだという。 病室から廊下を歩いて、「背骨」に相当する中央廊下に出た老人は、 道なりに「頭」のほうにむかって歩く。 病棟の廊下は薄暗くて、壁紙の色は全て同じ。中央廊下には「交差点」がいくつもあるけれど、 頭方向に向かうぶんには、よほど注意を向けないと、中央廊下は一本道にしか見えない。 「魚の頭」に当たる部分は、ちょうど粒子加速器のような、円環になった廊下がある。 中央廊下を歩いてきた老人は、円環の接線方向に「頭」に入る。 「頭」もまた、壁の色が他の場所と変わらないから、一度円環を歩き出した老人