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本番環境でやらかしちゃった人のアドベントカレンダーです。 例） 本番DB吹き飛ばした 本番サーバをデストロイした ネットワーク設定をミスって本番サーバにアクセス出来なくなり、サーバが世界から孤立した などなど... 以下の２点については必須項目なので、記述お願いします。 惨劇はなぜおこってしまったのか 二度と惨劇を起こさないためにどうしたのか もう二度とあの惨劇を繰り返さないために、みなで知見を共有しましょう。
再発防止策を書くのは難しい。 良い再発防止策 良い再発防止策について、順位付けするとしたら、 その種類の問題について二度と意識することがなくなる解決策 その種類の問題を開発時に自動的に検知することができる解決策 その種類の問題が発生しても自動的に復旧することができる解決策 その種類の問題が発生しても影響が局所化される、フールプルーフ、フェールセーフになる解決策 と言うのは意識したいと思いつつ、やはり難しい。 再発防止はむずかしい 障害の再発防止策は、 メカニズム ツール ルール チェックリスト の順番に検討せよ。と言われても、急いで書けなんて言われると「次回からは複数人でチェックします。」とか「チェック項目を追加します。」とかいう徹底できなそうな「反省文」になってしまう。 まさにこの有名な猫...。 **「なぜミスを繰り返すのか」「どうすればミスを防げるのか」を真剣に考えていないことがミス
前回、成功したエンジニア組織の施策について書きましたが、今回は失敗編です。失敗のほうが多いのでどうしても文量が多いのですがご勘弁下さい。 説明用に前職の関係記事がガンガン出てきますが、貶めたり咎める意図は全くありません。あくまで僕が責任持って実施した施策で失敗したことについてのノウハウ共有と反省についての記事です。 組織施策プレゼン大会 ※元記事がお亡くなりになっているのでWayback Machineより [概要] 組織施策についてチームごとにプレゼン。プレゼン毎に担当役員＋組織責任者(僕)が点数評価。点数が一定以上の場合施策実行をその場で採択。 内容は、課題提起→施策内容→実行体制→スケジュール→予算→まとめ。 [導入背景] エンジニア組織の人数が増えて組織硬直が進んでいたこと、全員の目線を合わせる機会があまり無かったことから、メンバーの不満が見えないレベルでたまり続けていました。 メ
ミスや失敗をなくすため、ヒューマンエラーに厳罰を下すとどうなるか？ 一つの事例が、2001年に起きた旅客機のニアミス事故だ。羽田発のJAL907便と、韓国発のJAL958便が駿河湾上空でニアミスを起こしたもの。幸いにも死者は無かったものの、多数の重軽傷者が出ており、一歩間違えれば航空史上最悪の結果を招いた可能性もあった。 事故の原因は航空管制官による「便名の言い間違い」にあるとし、指示をした管制官と訓練生の2名が刑事事件に問われることになる。裁判は最高裁まで行われ、最終的には2名とも有罪となり、失職する。判決文にこうある。 そもそも、被告人両名が航空管制官として緊張感をもって、意識を集中して仕事をしていれば、起こり得なかった事態である [Wikipedia:日本航空機駿河湾上空ニアミス事故] より 芳賀繁『失敗ゼロからの脱却』は、これに異を唱える。 事故は単一の人間のミスにより発生するので
0. 短いまとめ 300万以上の証明書の失効を迫られたLet's Encryptのインシデントは「Golangでよくある間違い」と書かれているようなバグが原因でした。 1. はじめに、 Let's Encryptは、無料でサーバ証明書を自動化して発行するサービスを行う非営利団体として2014年に設立されました。 2015年にサービス開始されると証明書の発行数はぐんぐん伸び、先月末のプレスリリースでは累計10億枚のサーバ証明書を発行したことがアナウンスされました「Let's Encrypt Has Issued a Billion Certificates」。CTLogの調査から、2020年2月末の時点では有効な全証明書の38.4%がLet's Encryptの証明書であるとみられています「Certificate Validity Dates」。 無料の証明書を提供してもらえるのは非常に嬉し
リンク マンガ災害事例 マンガ災害事例 労働災害の実例を４こまマンガで示し、最初の２こまからその後の展開を考えて頂くことにより、災害防止のセンスを高めます。 119 users 166
Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありませんと、教え込まれるので。全てのものにフールプルーフ＆フェールセーフをするようになるので、エラーが減ります。 エラーする人は自分を信じすぎでは？って思ってる。 2020-06-18 21:21:45 Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin 得にルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ（例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況）が起きると、全部スッこ抜けて大事故につながるエラーを起こすので、そう出来ない仕組みを作るとかね。 とにかく「人は間違える」って思うの大事 2020-06-18 21:24:36 Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin とんでもな
固体ロケットブースターへの着火信号が出ず、打ち上げられなかったH3ロケット（JAXAのライブ中継動画から） ＜国産ロケットH3の打ち上げは「中止」か「失敗」か。共同通信記者が炎上しているが、同じことをアメリカや中国がやれば、どう表現するのか＞ 国産ロケット「H3」の打ち上げが、......と書き始めたところで、どのような言葉を続けるべきなのか、分からずにいる。というのも「中止」か「失敗」か、どちらの言葉で形容すべき事態なのか判然としないからだ。そう思って2月18日付の朝刊各紙の見出しを比べると、次のようになっていた。 ＜朝日新聞＞ 新型「H3」打ち上げ中止 ＜毎日新聞＞ H3発射直前で中止 ＜読売新聞＞ H3打ち上げ直前中止 ＜日経新聞＞ H3打ち上げ「中止」 ＜産経新聞＞ H3打ち上げ中止 ＜東京新聞＞ H3ロケット発射できず なるほど、世論の趨勢はすでに「中止」ということで片が付き始め
最速配信研究会山崎大輔 制約理論及び待ち行列理論による技術経営コンサルとエンジニア起業相談やってます @yamaz 今あちこちで説明しているノートラブルなシステムを作るための心構えの資料を清書してる。その中でも特に好きなスライドはこちらになります。 pic.twitter.com/PX4ChHRvyo 2022-07-15 12:24:46 最速配信研究会山崎大輔 制約理論及び待ち行列理論による技術経営コンサルとエンジニア起業相談やってます @yamaz ソフトウェアエンジニア、起業家、商売人、三児の父、広告システムチョットデキル、スモールビジネス大好き ヤフー→スケールアウト(ファウンダ)→M&A/PMI→現在起業準備中 モットー：流れ重視、差は儲けの元 大量配信（月数千億～）、エンジニア起業、テック組織、技術的負債の返し方、PMIなど、ご相談はDMで！ https://t.co/eSo
飲食物の容器を流用すると危ないという話＋α
飲食物の容器に食べられないものを入れると間違えますよ。というお話と体験談から「自然由来の除菌液」「空き容器を活用」に疑問の声が…
株式会社石井マーク @ishiimark_sign 標識・銘板の㈱石井マークです。 弊社は 表示という視覚的アプローチによって、防災や防犯、設備分野など様々な産業シーンに「安全」「効率」「伝達」の手段を提供します。 Twitter上からはご注文や納期照会等を受け付けておりません。 会員様向け見積専用サイトは ishiimark.jp をご利用下さい。 ishiimark.com 株式会社石井マーク @ishiimark_sign 機械操作のボタン類には「押し続けている間」のみ作動するものもあります。 それらは概ね、あえてそう設計されているのであり、手を離せば止まる事で重大事故を防いでいたりもします。 だのに、まるで便利なアイデアグッズの扱いで「ボタンを押しっぱなしにできる道具」等が存在するのはマズイですね… pic.twitter.com/9Xz4bkSPuu 2022-05-23 14:
【「スゴ本」中の人が薦める】失敗を予習するために読む4冊
1. 『失敗の科学』マシュー・サイド 著、有枝春 訳 2. 『ヒューマンエラーは裁けるか』シドニー デッカー 著、芳賀 繁 訳 3. 『なぜエラーが医療事故を減らすのか』ローラン・ドゴース 著、林 昌宏 訳 4. 『IT失敗学の研究』不条理なコンピュータ研究会 著、日経コンピュータ 編 keyboard_arrow_down はじめに keyboard_arrow_down 失敗を科学する keyboard_arrow_down 失敗が再発するメカニズム keyboard_arrow_down ミスを厳罰化するとミスが報告されなくなる keyboard_arrow_down ミスから学ぶチームのつくり方 keyboard_arrow_down スイス・チーズの喩え keyboard_arrow_down IT失敗学の研究 keyboard_arrow_down おわりに 明確なゴールと計画
障害の再発防止策は、 1. メカニズム 2. ツール 3. ルール 4. チェックリスト の順番に検討せよ。 上記は、私が20年前に所属していたパッケージソフト開発会社の標語です。 ※転職したので現在の所属会社ではありません。 当時はまだインターネットが今ほど普及しておらず、修正パッチはCD-Rで配布していました。 特に、データ破損系の障害の場合は、 お客様にファックスで障害内容を報告し、 緊急ホットラインを開設し、 データ異常が見られる場合はバックアップを預かって修正後に返却し、 上記と同時並行でバグの原因調査と修正を行い、 パッチをCD-Rに焼いて配布する。 という障害対応を行っていました。 各パッケージの利用社数は数万〜10数万社に上りますので、大変な騒ぎでした。 そして事後に、障害の再発防止策を検討し報告する義務が課されるわけです。 メカニズム 仕組みとして、障害原因を封じ込める対
mutapon @mutapon2 @yotchanchi うちにもそんな風にミスしてるのに口答えばっかりする派遣さんがいるけど、彼は発達障害だったのか🙄 私「あなたが勝手に変えていいルールではないので！！」 派遣「いや、でも！！どこどこはこうなんで！！」 私「ではそこにお戻りください……」 毎日の不毛な会話……🙄 2023-09-07 15:24:08 momo 𖡼.𖤣𖥧 無職 @tanoshii_hini @yotchanchi ミスした社員に「この順番の方がやりやすくて」って言われたら(だから順番を変えたのか…)って理解して改善しやすくなるし、 自分がその社員なら、言われた通りにやってみようとしても、やりづらくなって更にミスしそう😰 自分の都合ばかり要求するのは違うけど、ミスした人は主張したらダメなの？ 2023-09-07 21:50:01 ポッチ・パパ @hogu_u
毎日新聞 @mainichi 「小林化工」が製造した爪水虫などの医薬品に睡眠導入剤の成分が混入した問題で、同社は、新たに2製品を自主回収の対象に追加したと発表しました。mainichi.jp/articles/20201… 2020-12-27 16:25:56 リンク 毎日新聞 皮膚治療薬で健康被害の小林化工 新たに2製品を自主回収 出荷前の検証不十分 - 毎日新聞 福井県あわら市の製薬会社「小林化工」が製造した爪水虫などの医薬品に睡眠導入剤の成分が混入した問題で、同社は27日までに、新たに2製品を自主回収の対象に追加したと発表した。出荷前の試験で十分な検証が行われていなかったことが判明したためで、健康被害は報告されていないとしている。 1
へいぞー @NHeizo 乙は乙に対して役務を提供する。 乙は乙に対して金○○円を支払う。 この協定に定めのない事項は、乙乙協議して定める。 乙。 twitter.com/Tsutsui0524/st… 2022-05-21 08:30:33
幾千のカトリック信徒の結婚も告解も救いの約束も、みな露と消えてしまった──米国アリゾナ州のある司祭が、その信徒たちに洗礼の秘跡を授ける儀式で、式文を間違えていたことが発覚したのだ。 アンドレス・アランゴ司祭はこの数十年、「わたしは父と子と聖霊のみ名によってあなたに洗礼を授けます」と言うべきところを「わたしたちは……」と言ってきた。 その事実に気づいた教区当局が、アランゴから洗礼を授けられた人たちは、厳密に言えばカトリック信徒ではないと発表したのだ。つまり、カトリック的に見れば、ほかの秘跡にも与（あずか）れないということになる。 「バチカンがカオスを巻き起こす」 この話は世界中でニュースになった。代名詞のうっかりミスみたいなもので人々の信仰的な安心感が脅かされうるとはどういうことか、という声もあった。 司祭自身が受けた幼児洗礼でも「わたしたち」だったというケースまで明るみに出てきている。
We mistakenly sent out an empty test email to a portion of our HBO Max mailing list this evening. We apologize for the inconvenience, and as the jokes pile in, yes, it was the intern. No, really. And we’re helping them through it. ❤️ — HBOMaxHelp (@HBOMaxHelp) June 18, 2021 今晩、HBO Maxのメーリングリストに誤って中身が空のメールを送ってしまいました。ご迷惑をお詫びします。たくさんジョークが届いてる通り、やったのはインターンです。ほんとにそうなんです。これからも彼らを助けてやっていきます❤️ サービスやブランドから
今月、東京 練馬区のプールで水面に浮かべた遊具の下で女の子が死亡した事故で、管理会社が「遊具の下への潜り込みは想定していなかった」と説明していることが、関係者への取材で分かりました。水面に浮かべる遊具には安全基準がなく、専門家はリスクを共有して安全対策を進めるべきだと指摘しています。 今月15日、東京 練馬区の遊園地、としまえんのプールで埼玉県の小学３年生、森本優佳さん（８）が水面に浮かべたマットのような遊具の下で溺れ死亡しました。 水面に浮かべる遊具には安全基準がなく、プールの管理会社は利用者に救命胴衣を着用させ複数の監視員も配置していましたが、「遊具の下への潜り込みは想定していなかった」と説明していることが関係者への取材で分かりました。 警視庁によりますと、事故当時、監視員が水中に潜って遊具の下を確認したのは森本さんを探し始めてからおよそ１時間後だったということです。専門家は遊具の下に
この記事は本番環境などでやらかしちゃった人 Advent Calendar 2023の14日目です。 背景 かなり昔の話になります ぼかしが多々入っております ユーザはあまりサーバーや技術について詳しいわけではありませんでした 経緯 開始 とあるユーザーの依頼でCMSの機能開発を行っていた時の話です。 「本番サーバーがここで、開発用のサーバーとブログはここね。開発の方は好きに変更してもらって構わないから。」 と案内を受けた開発サーバーのCMSで作業を行っていました。 もちろん、このサイトの開発サーバーと本番サーバーは別です。当然ですよね。 少しして その時はディレクトリツリーのような構造を作成中、ツリーといえば再帰。 パーツを再帰的に呼び出せば実現できると判断しゴリゴリ書いておりました。 最初のミス CMS独特の記述などからなかなか思ったようにパーツが展開されません。 色々と試行錯誤を続け
鹿角フェフ🎊異世界黙示録マイノグーラ発売中！ @Fehu_apkgm ラノベ作家📖（既刊沢山冊＋趣味お絵かき🎨｜《異世界黙示録マイノグーラ》というダークファンタジー小説を書いてます。書籍版＆コミカライズ版絶賛発売中！｜アイコンは自分で描きました＠ｗ＠ 【マイノグーラ関連】 公式垢→@myap_GCofficial 感想等→#マイノグーラ ファンアート→#マイノグーラFA linktr.ee/fehu_apkgm 鹿角フェフ🎊異世界黙示録マイノグーラ発売中！ @Fehu_apkgm 現場猫案件死亡事例集を読んでいるんだが（なんでんなもん読んでるんだ） 結構な頻度で出てくる『勝手にスイッチを入れる同僚』の存在にめちゃくちゃヘイトがたまっている。 こいつ何巻で死ぬの？ 2022-06-23 12:32:54
腕を骨折したので整形外科に行き、右腕に巻かれたヌルヌルが硬化してギプスになったのを見て驚いた俺は…「オチがwww」「結構多いらしい」
猫柳墓場 @NM_amida 小学生の時、腕を骨折したので整形外科に行ったんだけど。処置室で右腕に温かくてヌルヌルしたものを巻かれ、「何やってんだコレ」と思ってる内にそのヌルヌルが硬化し、ギプスになった。未体験の化学作用に驚愕する俺には、「折れたの左腕なんですが」と言うことしか出来なかった。 2020-06-30 12:15:20
ITプロジェクトの失敗原因、追究する5つのステップ
作業はグループで進めるのが望ましい。1人でもできるが、プロジェクトに参画した複数のキーパーソンで議論したほうが、より客観的かつ網羅的に原因を究明できる可能性が高い。 ステップ1：全ての失敗原因を抽出 ステップ1では「ITプロジェクト版失敗原因マンダラ図」から全ての失敗原因を抽出する。図に示した第1レベル・第2レベルの原因全てについて、今回のプロジェクトの失敗原因として当てはまるかを確認。当てはまる全ての原因に丸印を付けていく。 作業は左下の「無知」から始めて「未知」で終わるよう、時計回りに進める。この段階では参加メンバーが個別に確認・記入していく。 メンバーは丸印を付けた項目について、具体的な事象を書き出す。「重要性の認識誤り」に丸印を付けたのであれば、「システムダウンが引き起こす社会的な影響を経営層は軽視していた」などと書く。 これは「抽象化と具体化」という技法に基づいている。具体的な事
れんさ球菌 @streptocoooccus 私、就職したときからこっち、ずっと興味があることが「人はなぜ事故を起こすのか」ということなんですが、そのうち心理的要因を占める大きな要素として「時間のプレッシャー」「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」などがあるんですよね。「確認を徹底する」は無意味です。 2022-09-29 09:41:26 れんさ球菌 @streptocoooccus 最早、インシデントを起こしてしまい落ち込んでしまった個人の心構えだけだとしても無意味だと思います。なぜならその心構えはさらにプレッシャーになって、次に起きてしまったインシデントの際に対人関係上の問題から報告の遅れや差し控えに繋がるからです。 2022-09-29 09:43:32 れんさ球菌 @streptocoooccus ちょうど昨日はふと思い起こして「JR福知山線脱線事故」の詳細
bakcyarD @bakcyarD_ 新人の頃、工場併設の職場で指さし確認のビデオを見せられたときは正直馬鹿にしてたけど、結局今、普通にソフトウェアの仕事してても指さしで口に出して確認するのが一番安定/確実ってのを実感してる…… 2021-03-26 19:36:27
「多重チェックでエラーは防げる」の誤解
おはようございます！マネジメントオフィスいまむらの今村敦剛です。 先日、ツイッターで「トリプルチェックの弊害」という投稿がバズっていました。チェックを多重にする（ダブルチェック、トリプルチェック）ほどにエラーの検出率が高くなると思いがちですが、これには誤解があります。 スポンサーリンク 「トリプルチェックの弊害」 バズっていたのはこのツイートですね。 トリプルチェックの弊害 #現場猫 pic.twitter.com/jVkujwrphV — からあげの るつぼ (@karaage_rutsubo) August 2, 2019 トリプルチェックが有効でない理由を、非常によく表した投稿だと思います。この投稿のようにチェックを3人で行うと、一人当たりの責任が薄くなります。責任が薄くなると「自分でなくても誰かがやってくれるだろう」という気持ちになり、チェックに対するモチベーションが低下します。
寺田 実 @miterada プログラミングをやっててよかったことの一つは「気を付けていれば間違えない」というのがフィクションだと心の底から思えること。 2020-06-19 11:52:46
苦闘の19年 新勘定系システム「MINORI」の開発 今回紹介するのは、「みずほ銀行システム統合、苦闘の19年史」という一冊。巨額の予算が投入された史上最大のITプロジェクトとして、記憶に新しい方も多いのではないでしょうか。1980年代末から利用され続けていた勘定系システムは老朽化し、2002年4月と2011年3月に2度も大規模なシステム障害を起こしました。これを機会に2011年6月から本格的に開始された新勘定系システム「MINORI」の開発プロジェクトは、2度にわたる大幅なスケジュールの延期を決断しなければならないなど、苦難の連続でした。 1992年12月22日、第一勧銀と富士銀、興銀の経営統合に伴って「みずほフィナンシャルグループ（みずほFG）」と改められ、同時に既存の情報システムの統合方針が明らかにされました。このとき、発表された構成メンバーにはCSOやCFO、CRO、CCOの名前は
明確なゴールと計画が敷かれ、充分な準備や引継ぎがなされ、潤沢な予算とメンバーの下、納期も品質も想定通り――断言する、そんな仕事は、存在しない。 むしろ、プロジェクトは既に始まっているにもかかわらず、人もカネも揃っておらず、そもそも何をするのか曖昧なのに、納期だけはキッチリ切ってある。そんな中で走りながら考え、検討しながらつくり上げ、なだめてすかして穴を塞いで、なんとか動くモノに間に合わせねばならぬ――これが定常運転だ。 仕事とは常にやっつけだ。 だから失敗するのは当然だ。 失敗が大きいか小さいかだけの話であり、パーフェクトな仕事なんてものは無い。もちろんこれは本音ベースの話であり、外に吹聴するときは別であることは言わずもがなだが、念のため蛇足しておく。 というか、大なり小なり失敗するものとして扱わないと、心が保たぬ。何かしらの失敗が「ある」ものとして、むしろどんな失敗にどう対処するかを予め
2022年6月24日 ２０２１年６月７日（月）２３時０５分頃、日比谷線八丁堀駅多機能トイレ内でお客様が倒れておられたのを発見し、その後に亡くなられたことが確認されました。そのお客様は１６時１０分頃にトイレに入室したことが確認できましたが、当該多機能トイレの設備の機能不備によりお客様の発見が遅れました。またこのことについて約８か月後の２０２２年２月２５日（金）に週刊誌記者より事実確認の問い合わせを受けるまで、ご遺族へ早期のご説明が出来ず、社会への広報も行っておりませんでした。 お亡くなりになられたお客様ならびにご遺族に対しまして、心よりお悔やみ申し上げます。また、この間ご心配をおかけしましたご利用のお客様ならびに関係者の皆さまに対しまして、深くお詫び申し上げます。 多機能トイレの機能に不備があったこと、またそれによりお客様の発見が遅れたという本事案を重く受け止めた弊社では、同年２月２５日（金
承認の承認の承認をやってはいけないのだ。｜近藤 誠司
システム運用の世界にも、「ダブルチェックで防げなかったので、来月からはトリプルチェックでミスを撲滅します！」という禁断の運用改善があったとか、なかったとかささやかれております。 そんな悲しい運用改善は、我々の代で終わりにしなければなりません！ 他の業界に学ぼうそもそも人間とはミスをする生き物です。 「人はミスをする」という前提に立ち、可能な限りミスを減らすというのが運用改善の正しい姿勢になります。 どんなサービスでも、稼働率100％のSLAを提示しているサービスはないでしょう。 ただし、盲目的に施策を実施しても作業ミスは減りません。 作業チェック方法やミスの発見率については、鉄道や原子力といった分野で研究が進んでいます。 ITシステム運用も、それら分野からノウハウを学んだ方が良いでしょう。 まずトリプルチェックの現場猫問題ですが、３人以上でチェックすると、２人でチェックする場合よりも全体的
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本番環境でやらかしちゃった人 Advent Calendar 2019 - Qiita
「次から気をつけます」に対抗する、反省文よりは効果が上がる再発防止、学びの機会 - Qiita
失敗したエンジニア組織施策としくじりの反省｜nottegra@在宅勤務
「ミスを罰する」より効果的にミスを減らす『失敗ゼロからの脱却』
Let's EncryptがはまったGolangの落とし穴 - ぼちぼち日記
『マンガ災害事例』は製造業にまつわる死亡フラグの宝庫だった「事故の原因なんて冷静に見れば誰だってダメってわかるのが殆んど」
「エラーする人は自分を信じすぎでは？」ヒューマンエラーの勉強で得た、「気をつける」は対策ではないという考え方
国産ロケットH3の打ち上げは「失敗」である
「根性論は禁止」「以後気をつけます、はナシ」"ノートラブルなシステムを作るための心構え"に納得の声
この機械ボタン押し続けな動かんな。せや！こうやったら押しっぱなしにできるで。生活の知恵や→こうして重大事故が起きる
20年前の「障害の再発防止策の考え方」は今でも通用する説 - Qiita
ミスを頻発する発達障害社員に作業手順を聞いたら勝手に変えていた→「いや、でも自分はこの順番の方がやりやすくて」
水虫薬への睡眠導入剤の成分混入問題、現場猫も青ざめるようなチェック体制だった
A「この文書、甲と乙が全部逆になってる」B「すぐ直します！甲を乙に置換！！」A「まてェ！！！」
幾千の「カトリック洗礼」の有効性が露と消えた理由 | 世界に波紋広がる
間違って空メールを大量送信したインターンに、大量の「自分がやらかした失敗」体験が集まる
プール遊具下で女児死亡 管理会社「遊具下潜り込み想定せず」 | NHKニュース
一体いつから開発サーバーを触っていると錯覚していた？ ※12/19追記 - Qiita
現場猫案件死亡事例によく登場する「勝手にスイッチを入れる同僚」の異常性
人はなぜ事故を起こすのか。大きな要因はこの２つであって「個人の"確認を徹底する"は無意味」だという話
新人の頃は『ダサい』と思ってたけど、だんだん重要性が分かってくる"指さし確認👈"の動作「ハッキリした意識で確認できる」
「気を付けていれば間違えない」はフィクション...プログラミングをやってよかった事と、ヒューマンエラーへの理解の話
CIOはどこにいる みずほ銀行システム統合における苦闘の19年とは【編集部オススメの書籍】
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日比谷線八丁堀駅多機能トイレの機能不備によるお客様発見遅れに関する再発防止対策の検討結果について｜東京メトロ