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「ミスを罰する」より効果的にミスを減らす『失敗ゼロからの脱却』

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    記事へのコメント72件

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    REV
    REV 冤罪判決を出した裁判官や不当な逮捕令状を出したは『業務上過失監禁罪』でムショ送りにはならないのにね。

    2024/06/16 リンク

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    fromdusktildawn
    fromdusktildawn ミスを責めるとミスを隠すようになるから責めるな、とよく言われるけど、じゃあ、どうすればミスは減るのか？の具体案としては、この本の戦略は、なるほど感ある。

    2024/06/16 リンク

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    tpircs
    tpircs この本は読んでないけど『失敗の科学』はとても良い本。『多様性の科学』もお勧め。

    2024/06/16 リンク

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    nemuinox
    nemuinox 納得はするけど不公正が現代の上役に残された最後にして最大の役得なのに、それすらくれてやる人がどれだけいるのだろう

    2024/06/16 リンク

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    shodai
    shodai “ニアミスが起きた原因を、2名の管制官のせいにした最高裁の裁判官は、その判断基準を、「国民の常識」に照らしたそうな。本書を読む限り、この裁判こそが、ヒューマンエラーの事例に見える。 ”

    2024/06/16 リンク

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    yarumato
    yarumato “レジリエンスエンジニアリングでは、「なぜ事故が起きたか」ではなく「なぜ事故が起きないか」に着目する。「安全＝うまくいく状態」に目を向けるようになる。失敗は避けるというよりも、そこから学ぶものに”

    2024/06/16 リンク

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    wwolf
    wwolf 日本人は神経質で心配性な上に人身御供を捧げる事で「厄災に満足してお帰り願う」というカーゴカルトな性質がある

    2024/06/16 リンク

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    serio
    serio 管制官とTCASの指示が相反する場合、どちらに従うのか国際基準を定めろという要請を国際民間航空機関は無視。同じ事故が起きてからようやく定める始末。／ユーバーリンゲン空中衝突事故https://ja.wikipedia.org/?curid=1061082

    2024/06/16 リンク

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    blueboy
    blueboy 最高裁を批判するのでは、著者自身が最高裁のミスを咎めて、自己矛盾。正解は？　「事故には法的処罰よりも解明」という新制度を立てることだ。裁判所よりも事故調で扱え。／根本解決策はカイゼンによる欠陥是正だ。

    2024/06/16 リンク

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    repon
    repon スリップ・ラスプ・ミステイクは起きてしまうものだから、原因ではなく対応に注視し称賛する。違反とリスク行動は、原因を調べ必要なら懲戒行動もする。「心理的安全性」は「セーフティII」と自分は理解してます。

    2024/06/16 リンク

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    arajin
    arajin 「芳賀繁『失敗ゼロからの脱却』」「裁判は最高裁まで行われ、最終的には2名とも有罪となり、失職する。」「最高裁第1小法廷（宮川光治裁判長）」

    2024/06/26 リンク

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    kimuraxtax
    kimuraxtax 芳賀先生じゃん。20年超前、学生時代に「人間工学」の講義取ってたよ。／「日本人は、ミスに厳しく違反に甘い、という傾向があるように思います」と当時のご著書に。

    2024/06/21 リンク

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    netafull
    netafull “例えば、レジリエンスエンジニアリングでは、「なぜ事故が起きたか」ではなく「なぜ事故が起きないか」に着目する。”

    2024/06/18 リンク

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    dgwingtong
    dgwingtong 航空事故では司法に委ねると問題解決に結びつかないので独自の安全委員会があるはず

    2024/06/18 リンク

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    yogasa
    yogasa ミスが命に繋がる現場もあるからなんとも言えん。あなたの代わりはいくらでもいると思ってるのかもしれないが

    2024/06/18 リンク

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    ryusanyou
    ryusanyou 前会社の上司より賜った、「ミスの対応:担当者をなじる」、「ミスの対策:よ〜く注意させる」「客先への対策書:チェックシートを新設」をお見舞いするぞぉ。

    2024/06/17 リンク

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    ch1248
    ch1248 レジリエンスエンジニアリング、なかなか興味深い。良さそう。

    2024/06/17 リンク

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    inusuki2023
    inusuki2023 ミスを罰するかどうかについて 「意図的な違反には厳しく、意図しないエラーは寛容に」「勤務態度」「公平性」

    2024/06/17 リンク

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    spiral
    spiral 最後の一文はまさにその通りのように思う．人身御供を差し出してなかったことにするという我々の国民性も反省する必要があるのだろう．

    2024/06/17 リンク

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    jyib1302
    jyib1302 “ヒューマンエラーは原因ではなくむしろ結果”

    2024/06/17 リンク

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    Tack2Me
    Tack2Me おすすめ書籍 『防げ！現場のヒューマンエラー　事故を防ぐ3つの力 (朝日文庫)』 https://amzn.asia/d/g2X2Gpu

    2024/06/17 リンク

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    agrisearch
    agrisearch 「心理的安全性が保証された中で、自分の立場や相手の感情に遠慮することなく、「安全＝うまくいく状態」に目を向けるようになる。失敗は避けるものというよりも、そこから学ぶものとして扱われる」

    2024/06/17 リンク

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    S_Maeda
    S_Maeda “ヒューマンエラーは原因ではなくむしろ結果”置換テストをせよという。エラーを犯した当事者と同じ作業分野で、同等の資格と経験を持つ他の人間に置き換えて、「同じ行動をする可能性があるか？」と問うのだ。

    2024/06/17 リンク

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    poko78
    poko78 いつもはてなにはいい情報があるなあ

    2024/06/17 リンク

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    ROYGB
    ROYGB フィクションの話だけど、「ダーティーペア」では事件で何万人死亡者が出ても、コンピュータが責任無しと判定してるらしい。アニメでは設定が大幅に変わって、二人の行くところ大量の死亡者というのは無しに。

    2024/06/17 リンク

    その他
    ostchanman
    ostchanman https://www.amazon.co.jp/dp/4044004803 嘘とGは増えていくので管理側からすればいらない。

    2024/06/17 リンク

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    kaerudayo
    kaerudayo “置換テストをせよという。エラーを犯した当事者と同じ作業分野で同等の資格と経験を持つ他の人間に置き換えて、「同じ行動をする可能性があるか？」と問うのだ。その答えがYESなら、当事者を非難するべきではない”

    2024/06/17 リンク

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    quabbin
    quabbin 話の元である駿河湾上空ニアミス事故について、判決が厳しいものになったのは法体系が人間を罰するようになっているからで、裁判所や裁判官にその問題を押し付けてはならないんではなかろうか。

    2024/06/17 リンク

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    dancel
    dancel 日本のこういう姿勢のせいで123便も事故原因究明できなかったんだよね。修理ミスで墜落したけど、何でそんな修理ミスをしたのか明らかになっていない

    2024/06/17 リンク

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    gorou5656
    gorou5656 “失敗ゼロからの脱却”

    2024/06/17 リンク

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    sirotar
    sirotar 優秀層への対策と下層の対策は異なる。航空機事故の当事者は優秀層への対策で良かろうが、ブコメの皆さんはそのレベルに達しているわけではないだろう。

    2024/06/17 リンク

    その他
    ueshin
    ueshin ひとつの重大事故の影には29の軽微な事故、300のヒヤリハットがあるというハインリッヒの法則。「なぜ事故が起きたか」ではなく「なぜ事故が起きないか」に着目したほうが、重大事故を防げるのではないかと。

    2024/06/17 リンク

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    yoiIT
    yoiIT ミスを憎んで人を憎まず

    2024/06/17 リンク

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    maghrib
    maghrib “失敗ゼロからの脱却”

    2024/06/17 リンク

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    kagehiens
    kagehiens ITシステムで「なぜ事故が起きないか」を考えるのキッツいよなぁ……。

    2024/06/17 リンク

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    naoH
    naoH こう言った言説を根拠に「一切のエラーは許されないのか？」と開き直る人材がいるのも事実。あらゆることに慎重になりつつも自分を信じて裁かなければなにも改善しないタイミングは確実にある。

    2024/06/17 リンク

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    atsushieno
    atsushieno 反論がこういう「他にも原因があった」なら、最高裁の判決のほうが妥当。複数の過失が重なって結果が発生した場合、最終的に結果に直結した過失以外は因果関係が切断されるとするのが刑法の理論。

    2024/06/17 リンク

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    kkbt2
    kkbt2 「レジリエンスエンジニアリングでは、「なぜ事故が起きたか」ではなく「なぜ事故が起きないか」に着目する」「意図的な違反には厳しく、意図しないエラーは寛容に」「誠実な勤務態度」「公正性」

    2024/06/17 リンク

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    tettekete37564
    tettekete37564 “ヒューマンエラーは原因ではなくむしろ結果なのだ” / これが当たり前の感覚となった世の中に生まれたかった。

    2024/06/17 リンク

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    dalmacija
    dalmacija 予断が先行して当事者以外だれも事実を見ようとしていない、というのはよくあると思う。足を引っ張りたいだけの人間が多い社会集団が極限で露見するダイナミズムの妙

    2024/06/16 リンク

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