この論文の筆者(TuckerとEdmondson)は、医療ミスがなかなか減らない原因を探るために、全米の10の病院を長期間に渡って調査・研究したのだが、その結果判明したのは、「システムの改善」という観点からは、ナースの優秀さと勤勉さが逆効果になっているという皮肉な話。 http://satoshi.blogs.com/life/2007/11/post-9.html えーと、「10の仕事」があって、「5の分のマニュアル(システム)」がある。マニュアル通りにやると、倍面倒だ。ただ、マニュアルを使わないと、倍リスクがあがる。 優秀なナースからすると、システム化は、自分の面倒を増やすだけだ。おそらく、優秀でないナースの教育と、マニュアル化による作業量の増大の愚痴を聞くことになる。また、経営側からすると、システム化は、コストを増大させる。リスクは、精神論とかデカルトを唱えれば、下の者に押し付けられ