ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
ブルシットプロダクトからチームを守れ! ｢顧客が本当に必要だったもの｣を追求するプロダクトマネジメントを実現するぞ
ユーザーから見て、ただひどいだけでなく、開発したり販売する人たち自身がプロダクトに価値がないと感じており、また買ってもらうことに罪悪感を感じるようなプロダクトやサービスをブルシットプロダクトと呼びましょう。 ブルシットプロダクトとは何か、どのようにして生まれるのか、なにをすれば解消されるのか、顧客が「顧客が本当に必要だったもの」を実現しつづけるプロダクト組織に向けて、組織システムの成長の観点からお話しします。 Regional Scrum Gathering Tokyo 2022 概要 https://confengine.com/conferences/regional-scrum-gathering-tokyo-2022/proposal/16109 発表者 https://twitter.com/_N_A_ https://note.com/mryy/n/n6f01561a6253
ライン、ショップ、セル 〜 生産方式を理解する | タイム・コンサルタントの日誌から
社内の勉強会で、若手のエンジニアに対し、「スマート工場とは何か」をテーマに話をしている。といっても、スマート工場に関する共通定義が、世の中に明確にある訳ではない。だから、既存の工場にロボットやAGVを1,2台導入して、ちょっぴり作業を自動化したり、タブレット端末やセンサーを数カ所につけて情報化したりしたら、誰でも「ウチはスマート工場です」と言えてしまう。ある意味で便利な(?)社会である。 もちろん、AGV（Automated guided vehicle=自走台車・無人搬送車）を導入してちゃんと動かしたり、センサーで意味あるデータを取得したりする取り組み自体は、意味あることだ。そのこと自体を否定するつもりは、まったくない。また、そうした取り組みは、けっして、端の人間が見るほど簡単ではない。 どうしてかというと、工場はそれなりに多数の設備と業務が組み合わさって、できあがっているからだ。そこに
米国人たちと机を並べてプロジェクトで働いて、最初に学んだこと | タイム・コンサルタントの日誌から
はじめてアメリカ人たちと机を並べて仕事をしたのは、もう20年以上前のことだ。当時わたしは、国際プロジェクト本部という部署にうつったばかりで、職種はプロジェクト・エンジニア（の見習いのようなもの）だった。プロジェクト・エンジニアとは、プロマネの配下で、様々な連絡調整業務を行う役割である。わたし達の業界では、プロジェクト・マネージャーになりたかったら、必ずプロジェクト・エンジニアとしての経験を積む必要がある。プロマネへのキャリア・パスの一部であるととともに、一種の下働きであり、わたしはさらにその見習いだったという訳だ。 わたし達は中東における、ある大型プラントの入札見積業務を進めていた。自社が単独で応札するにはリスクが大きすぎるため、米国の同業であるX社との共同プロジェクトの体制をつくって、仕事に臨んだのだ。我々の業界では、大型案件の入札見積となると、それ自体が6ヶ月〜1年近くの期間を要し、費
プロセス改善は、人間心理への洞察が必要な奥深い仕事｜國分佑太 | Yuta Kokubun
noteに関わってる深津さんと安藤さんに熱烈に欲しいと言われたので、すごくマニアックな複雑な業務を紐解く過程を本気出して解説してみる。（宣言してからもう2ヶ月経過してたw） そもそもビジネスプロセスとは 本書ではビジネスプロセスを「お客様に始まりお客様に終わる価値提供のライフサイクル」と定義しています。ビジネスプロセスはいくつもの業務の集合体です。それぞれの業務はインプットとなるモノや情報に処理を加えて、より価値のあるモノや情報をアウトプットとして送り出します。 山本 政樹. ビジネスプロセスの教科書 アイデアを「実行力」に転換する方法 (Japanese Edition) (Kindle の位置No.30-33). Kindle 版. まさに上記の通りなのだが、問題が表面化するのはお客さまとの接点であることが多く、問題の原因は途中の社内プロセスであることがかなり多い。そして、お客さまとの
私が仕事をしてきた中で「最も合理的」と感じたリーダーの話。 | Books&Apps
もうずいぶん前のことになる。 あるIT業の業務改善プロジェクトに、私はいちメンバーとして参加した。 その会社のプロジェクトメンバーは全部で8名。期間は約9ヶ月だった。 経営陣肝いりの、それなりに大きいプロジェクトである。 そのため、プロジェクトマネジャーは、掛け値なしに優秀であった。 指示は的確で、果敢に新しいことにチャレンジするが、無用なリスクは取らず、守りが堅い。 メンバーとの関係も付かず離れずとバランスが良く、理想的な人物だった。 だが経験的に、プロジェクトメンバー全員が優秀であることはほぼない。 政治的な理由からか、教育効果を期待してなのか、リストラ予備軍だからなのか、それとも単なる人手不足なのか。 理由は様々だろうが、プロジェクトメンバーの中に、必ず２，３名はボンクラが含まれているのである。 そして、プロジェクトは一定の期間内に成果を出す、という厳しい制約があるため、無能の扱いを
「1ヶ月かかるものを10日で完成させるとはこういうこと」を示した動画がわかりやすい…クライアントにこのまま見せたい
Frédéric Bouchery @FredBouchery Client: I want you to develop this application Dev: Give me 2 weeks Client: No, I want this for tomorrow. Dev: Okay, you decide... about the result. pic.twitter.com/kacPerpWcq 2018-01-04 22:05:08 Frédéric Bouchery @FredBouchery Client: I want you to develop this application Dev: Give me 2 weeks Client: No, I want this for tomorrow. Dev: Okay, you decide... about the
なぜなぜ分析は、危険だ | タイム・コンサルタントの日誌から
「なぜなぜ分析」は、品質管理や労働安全管理などの分野で、よく用いられる手法だ。発生した問題事象の根本原因を探るために、「なぜ？」「なぜ？」とくりかえして掘り下げていく。この問いかけを“5回はくりかえせ”と、よく指導しているため、別名「なぜなぜ5回」とも呼ばれる。元々、トヨタが発祥の地であり、トヨタ生産方式の普及とともに、他の業界や分野でも使われるようになった。 図は、トヨタ生産方式の生みの親である大野耐一氏の著書から一例をとって、図示したものだ。工場内のある生産機械が故障してとまったとき、「なぜ機械は止まったか？」の問いに、「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」と答えただけでは、じゃあヒューズを交換して再起動すればいい、という答えしか出てこない。 しかし、なぜオーバーロードがかかったのか？→ (2)軸受部の潤滑が十分でないからだ、とほりさげ、 さらに (3)潤滑ポンプが十分組
わたしはなぜ、「プロジェクト管理」という言葉を使わないのか | タイム・コンサルタントの日誌から
旅先ではいつも、その土地のものを食べるのが習慣だ。だが、ときおり、外国で日本料理屋に入ることもある。そして、たまに面食らうような体験もする。いつだったか、アメリカの日本料理屋で食事を頼んだら、まっさきに味噌汁だけが出てきた。ふつうの街にある店で、来客はアメリカ人が多い。どうやら彼らの概念では、味噌汁はスープだから（Miso soupとよばれる）、真っ先に出すのが当然だということらしい。味噌汁を飲み終えたら、メインのおかずとご飯が出てきて、妙な気分だった。 汁物をsoupと訳するのは、もちろん正しい訳だ。だが日本語で言う汁物と、英語のスープは微妙に違う。たとえば英語では、スープは食べる（eat）という。日本人で、「味噌汁を食べる」という人は滅多にいるまい。ふつうは飲む、を使う。そして、当たり前だが、ご飯と一緒にいただくものだ。
「人格」や「精神論」を中心に据えるマネジメントは稚拙になりがちである。
「あの人は人格者だからね―」と、皆が言っている。 壇上で演説をする経営者に向けた言葉だ。 ＊＊＊＊＊＊ とある企業のパーティーでのことだ。 その経営者は先代から継いだ会社を、もう十数年経営しているそうだが、会社の業績は好調、離職率は低く、下手な上場企業よりもはるかに給与も良い。 そして、実績をだしているとあって、その経営者をけなす人物はほとんどいない。オーナー企業であるから、うるさい株主もおらず、経営も非常にやりやすいだろう。 彼は「人格経営」を標榜しており、マネジメントの方針としてそれを採用しているという。私はその「成功者」たる経営者の自身に満ち溢れた表情を見、少し考えた。 「果たして「人格」を中心に据えるマネジメントは、効果があるのだろうか。」 —————— 「成功するビジネスパーソン◯つの法則」と言ったタイトルの記事をよく見かける。 しかし、それらを鵜呑みにはできない。 例えば、「成
システム発注側の愚痴
朝も早くから目が覚めたので、出社前に愚痴っとく。 当方のスペックは ・30代、化学系メーカに勤務。 ・大学での専攻は情報系ではない。パソコンは趣味でいじってきた。 1. SIerへの思い ・毎回、見積もりの度に「何人月ですか？」と聞くが、聞いてる私だって無意味な質問だと思ってるよ。 すまん、私の説明が悪すぎるのか、こっちの決裁権者は上から下まで人月でしか理解できないんだよ。 妥当かどうかはわからんけど、例えばソースの行数単価とか、プログラムの容量単価とかで説明したこともある。「訳がわからないから、やっぱり人月で表現してくれ」と言われたがな。 ・要求する機能に対して短い納期を設定しているが、「なんとかします」って言ってくれてありがとう。無理をねじ込んでごめん。 私にはお金関係を決裁する権限もなければ給料も安いから、ありがとう、ごめんと言うしかできない。 ・毎年「保守費、下がりませんか？」とお
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プロダクト開発における結果目標の功罪、そして状態目標へ
SPEED CHALLENGE: 10 Minutes | 1 Minute | 10 Seconds - Drawing Spiderman on Vimeo