１歳児に７倍のインスリン投与 三重大病院：朝日新聞デジタル

三重大病院は、１歳の女児に必要量の約７倍のインスリンを投与する医療ミスがあったと発表した。女児は現在も治療中だが、容体の詳細については家族の意向で明らかにできないとしている。 病院によると、女児は今年３月に手術を受けた後、インスリンを点滴で投与する治療を受けたが、４回目の投与後に急変した。 医師が指示した投与量は１回あたり０・１ミリリットルだったが、調査の結果、約０・７ミリリットルが点滴液に注入されていたとみられることがわかった。４回目の投与を担当した看護師は、過剰投与の防止用に使用が義務づけられている最大容量０・３ミリリットルの注射器を使わず、最大容量１ミリリットルの注射器を使っていた。別の看護師が立ち会うルールも守られず、１人で注入していた。 看護師は「近くに専用注射器が見当たらず、過去にも別の注射器を使った経験があった」と説明しているという。他の看護師にも聞き取りした結果、複数の看護

[jaguarsan]

専用注射使ったところで3倍なのだから根本原因ではなくね？

[Panthera_uncia]

原因と対策書いてあるあたり報道も良くなったのかなと思う

[daybeforeyesterday]

うーむ

[toyoben]

「人はミスをするものだから」とミスのおこらない仕組みを作ってもその環境が作られておらず、それが有名無実化している事ってよくあるんだよな。それが原因で事故が起きているのに根本原因には手をつけない不思議。

[kotetsu306]

↓製造業でも、秒単位で人命がかかってる時に「非常停止ボタン、よし！」なんてやらずに停止ボタン押しますよ。そして手術中なんて常に秒単位で人命がかかってる

[REV]

“「近くに専用注射器が見当たらず、過去にも別の注射器を使った経験があった」と説明”　在庫を圧縮し収益を改善した幹部は栄転し、専用注射器が無く別の注射器で代用した現場職員が断罪される、よくあるパターン。