滅菌していない器具で７人手術 １人は感染症で緊急手術：朝日新聞デジタル

さいたま赤十字病院（さいたま市中央区）で昨年１０月、患者７人の手術で滅菌していない器具を使い、うち１人が感染症にかかり緊急手術を受けていたことが市保健所などへの取材でわかった。病院はミスを認めて謝罪し、一部の人に補償金などを支払ったという。 市保健所などによると、昨年１０月２６日、手術時に切り開いた皮膚を広げておくために使う「ゲルピー開創器」など計１６点を入れていた滅菌器の運転記録がないことが判明。同日、これらの器具を使い、４０～８０代の男女７人の手術を行っていた。前日夜に作動スイッチを入れ忘れていたという。 厚生労働省は２０１４年、「医療機器を安全に管理し、適切な洗浄、消毒または滅菌を行う」との院内感染対策に関する通知を出している。同病院でも、手術前に洗浄して乾燥させ、高圧蒸気滅菌器にかけることになっていたという。 同病院は患者らに謝罪し、定期的に血液検査することなどを説明。市保健所には

[klaftwerk]

ミス防止のためにダブルチェックやら他の対策を提案しても「実行するのにマンパワーも予算もない」という事態になったりするんだよなあ……

[ka-ka_xyz]

元生物屋としては、マニュアル作成とか以前にこれ(オートクレーブテープ https://www.amazon.co.jp/dp/B005GDWK36/ )貼っとけば防げた事故じゃないんかという気が。

[ROYGB]

コスト削減かと思ったらスイッチの入れ忘れか。

[moodyzfcd]

多忙で手が回らないのかしら / 現時点では病院サイトにはこの件は載ってないけど、トイレ内の胎児の件の再発防止策はあがってた http://www.saitama-med.jrc.or.jp/oshirase/pdf/zokuhou.pdf

[kalcan]

滅菌パックにはインジケーターついてるものじゃないのか。そしてオートクレーブは滅菌後にパックが乾燥でバリバリになるから、取り出したときやしまうときに気づける。滅菌されたかをチェックする意識の問題もある

[frantic87]

基本中の基本なんだけど、オートクレーブのインジケーターのシールも貼ってなかったのかな

[REV]

http://www.med-safe.jp/pdf/report_2014_3_R002.pdf

[ko2inte8cu]

また、さいたま赤十字病院か。

[daybeforeyesterday]

減菌していない器具での手術など、厳禁だ

[neco22b]

なんか、滅菌処理されると色が変わる紙を一緒に入れるルールとかで滅菌漏れ回避できないのかな？／ブコメありがと。インジケーター、オートクレーブテープ とかというのがあるのですね。

[ykhmfst2012]

全国的に頻発してるわけじゃないからこの病院に問題があるのだろうけど、滅菌忘れを器具の状態で可視判別できるようになってないなら属人性が高すぎて怖い。助手（看護師？）がミスしたら終わりではあまりにも。

[deep_one]

「同病院でも、手術前に洗浄して乾燥させ、高圧蒸気滅菌器にかける」蒸気滅菌すると湿るから順番が何かおかしい。ガンマ線殺菌ならわかる。

[diveintounlimit]

“前日夜に作動スイッチを入れ忘れていた”

[buhoho]

大変そう

[kumoha683]

また、さいたま日赤か

[takuzo1213]

未滅菌ガーゼを使ってしまったが感染は起こらなかったという事案があった。http://venacava.seesaa.net/article/23609676.html ただ器具はガーゼと違って使い回し前提なので色々と危なそう。

[cbkf]

これが「ミス」で済んじゃうのか。ド素人ながら(ド素人だから？)、どちらかというと違反に近い印象を受けるのだが。 「医療現場における滅菌保証のガイドライン」 http://www.jsmi.gr.jp/wp-content/uploads/2015/07/Guideline2015ver3.pdf

[kiyo_hiko]

こえー

[sgo2]

人や日が違えば気付く確率は上がる(同日に同一人物がやらかした可能性が高い)&7人という数字から察するに、多忙過ぎなのでは?

[jt_noSke]

私の言いたいことはすでに言われていた

[mats3003]

中国あたりの話かと思ったら、埼玉の赤十字かよ。

[ao-no]

怠慢じゃなくてミスかあ……。つらいな

[mapi_am]

ゲルピー開創器…パカっとするやつ

[ryokusai]

原因に唖然とした。

[maturi]

日本中どこへ行っても赤十字病院の建築が新しくて立派なのはなぜなんだぜ

[narwhal]

「さいたま赤十字病院（さいたま市中央区）」