人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
レーシック手術失敗リスク・体験談まとめ:ハムスター速報
レーシック手術失敗リスク・体験談まとめ Tweet カテゴリ☆☆☆ 1 ：名前：レーシック難民：2010/11/17(水) 20:27:53 ID:fOseGlAp0 ○レーシック相談・掲示板 http://www.lasik-049.com/lasik_taiken/bbs.html ○近視手術の後遺症対策研究会 http://www.optnet.org/syujyututaisaku/ ○アメリカのレーシック警告サイト LASIK Complications http://www.lasikcomplications.com/ ○Mixi レーシック難民を救う会 http://mixi.jp/view_community.pl?id=4185409 レーシック難民問題についての単独スレがないので立てました。 この問題に関心がある方々で有意義な情報交換を行いましょ
この本がスゴい！2015
「いつか読む」は一生読まない、いつ読むの？ 人生は短いのに、読みたい本が多すぎる。残り全部を注いでも、いまのリストは読みきれぬ。己の変化を確かめる、再読リストも増えている。今際に後悔しないため「読んでから死ね」が優先なのに、積まれるスピードさらに上。本を通じて出会った人から教わった本がまたスゴい。オフ会は危険な場、積読山がマシマシだ。それでも読むしかない、それも今しかない。 「この本がスゴい！2015」は、この「今」を積み上げた一年間からピックアップしたもの。ネットや読書会を通じてお薦めされた作品もあれば、書店や図書館で「呼ばれた」本もある。非常に愉しいのは、リアルで話し込んでいると、記憶の底からリレースイッチのようにタイトルが"発火"してゆくところ。完全に忘れてた、思いもよらない作品につながってゆく様は鳥肌もの。 世界は対話で拡張する。わたしが知らないスゴ本を"発火"させる、あなたが凄い
「指に針を突き刺して…」決死の内部告発！『脳外科医 竹田くん』のモデル医師が吹田徳洲会病院で「デタラメ診療」連発、院内は大混乱（週刊現代） @gendai_biz
名門病院の救急部門に、去年やってきた中堅医師。着任からまもなく、現場は大混乱に陥った。その正体が、医療界を激震させている、あの「脳外科医」だったとは。恐怖の内部告発スクープ。 こんなにひどい医者は初めて ここに、50枚以上に及ぶ文書がある。すべて、同じひとりの医師の行状に関する「報告書」だ。 「私は長年この病院に勤めていますが、こんなにひどい医者は初めてです。 彼の力量不足とデタラメな処置で、治るはずの患者さんが、命の危機にさらされることが度重なっています。今すぐ医者を辞めてほしい。多くのスタッフが、心の底からそう思っています」 決意を固め取材に応じたのは、大阪府吹田市、万博記念公園近くにある「吹田徳洲会病院」救急部門のスタッフである。 医療界を揺るがしている『脳外科医 竹田くん』。兵庫県の赤穂市民病院で起きた連続医療ミスと、それに関与した医師がモデルの「ほぼ実話」のマンガだ。本誌は3月9
医療過誤を含む複数の医療事故に関与して２０２１年８月に赤穂市民病院を依願退職した４０代男性医師を採用した医療法人医誠会（大阪市北区）が５日、必要な透析治療を行わずに患者を死亡させたとして、遺族から慰謝料など約４９６０万円の損害賠償を求める民事訴訟を起こされた。 訴状によれば、同医師が「入院理由の確認を怠った」ことなどで患者への透析治療が実施されず、入院から４日後に死亡したという。 訴状などによると、死亡したのは大阪府内の男性（当時９０歳）。腎臓に慢性的な疾患があり、同法人が運営するクリニックで週３回の人工透析を受けていた。透析予定日だった昨年１月７日、新型コロナ検査で陽性となり、クリニックと同系列の医誠会病院（大阪市東淀川区、当時）の救急外来に搬送された。 クリニックからは患者が透析を必要としている旨がファクスで送られていたにも関わらず、初期対応した同医師は「どういう適応で入院との判断とな
はてブで話題沸騰の脳外科医 竹田くん https://dr-takeda.hatenablog.com/entry/2023/01/24/%E3%80%90%E7%AC%AC%EF%BC%91%E8%A9%B1%E3%80%91%E5%B1%A5%E6%AD%B4%E6%9B%B8 医師にとって勤め先の病院に大して執着はなくて、一つの病院を辞めればすぐにまた次の病院が見つかる。 医局から追い出される（作中では破門と表現されてる）は自分のキャリアパスが絶たれることになるので怖いが、すでに追放されて野良でやってく覚悟決めた医師にとっては個別の病院は数ある働き口の一つに過ぎない。 だから先輩や院長からの指示や注意や警告や処分なんて怖くないし、首ですら怖くない。 採用前の調査で前病院から悪評や警告を聞いてても、「担当一人で診療科まわしてて担当医は疲弊の限界でもうすぐ潰れてしまう、高報酬で求人かけて
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独占スクープ『脳外科医 竹田くん』モデルの医師を直撃…「私は裏切られた」「赤穂市民病院は汚い」その驚愕の主張（週刊現代） @gendai_biz
「手術禁止」を言い渡されるも… のちに赤穂市民病院が外部の有識者に依頼してまとめた「ガバナンス検証委員会報告書」などにもとづき、A医師の関与が疑われる医療事件を時系列順に総覧したのがこちらの図表だ。 報告書や地元紙「赤穂民報」などの報道によると、A医師はXさんの母を執刀した翌月にも、75歳男性の脳腫瘍の手術、84歳女性の脳梗塞のカテーテル治療を担当したが、ともに術後に重い脳梗塞や脳出血を起こし、亡くなっている。この時点で合計8件もの医療事故に関与していたA医師は、病院から「手術・カテーテルなどの侵襲的（患者の体を傷つける）治療の中止」を指示された。 その後の経緯は、記事の後半でもA医師の主張とともに触れるが、Xさんとその母に訴えられたA医師は、それから1年あまり経った2021年8月に赤穂市民病院を依願退職。ほどなく、前編記事で触れた大阪市の医誠会病院に勤務し始めた。 新たな事件が起きたのは
脳外科医 竹田くん
＜第一部の古荒先生のセリフを改変した理由・作者の余談など＞ こちらに書いております ※説明文を入れる事のできないpixivでの公開は中止しました。漫画としては読みにくい形式（ブログ）ですいません。 当ブログで連載している漫画の概要は以下のまとめ画像をご覧ください。 市民病院 <<物語の概要>> <<第一部>> 医療事故篇 1話～55話 竹田くんという稀有の脳外科医が来て以降、脳外科患者に手術後、後遺症が次々に発生する。ついには臨床工学技士が「殺人行為に加担したくない」とボイコットを起こす。その後、脳外科の暴走はますます加速して行く。 <<第二部>> 野望篇 56話～106話 竹田くんは医療事故について古荒先生に全責任があるという内容の虚偽報告書を作成した。病院上層部も虚偽と知りながらそれを正式文書とした。 文書上で自分に責任が無い事を証明できたと思った竹田くんは、執刀解禁されない事にいら立
赤穂市民病院（兵庫県赤穂市中広）で２０２０年１月、腰の手術中に誤って患者の神経を切断し後遺障害を負わせたとして、兵庫県警捜査１課と赤穂署は２２日、業務上過失傷害容疑で、当時脳神経外科に在籍していた４０代の男性執刀医と、上司で５０代の男性科長を書類送検した。捜査関係者への取材で分かった。 捜査関係者によると、執刀医の書類送検容疑は２０年１月２２日、７０代女性患者の腰椎の一部を切除する手術で、出血が多く患部が確認できない状況でドリルを操作。誤って硬膜を傷つけ、神経を巻き込んで切断し両足に重度のまひが残る後遺障害を負わせた疑い。 科長については、上級医として手術の助手を務めていたが、ドリルの操作を中断させたり、十分な止血を指示したりすることを怠った疑いが持たれている。 赤穂市によると、執刀医は１９年７月に着任。２０年２月までの約８カ月間に携わった手術で、術後に患者が死亡した２件を含む計８件の医療
【連続スクープ】『脳外科医 竹田くん』モデルの医師がついに「書類送検」された…渦中のA医師が直撃取材で語ったこと（週刊現代） @moneygendai
「週刊現代」「現代ビジネス」が病院スタッフの内部告発にもとづいて報じた、『脳外科医 竹田くん』のモデルとされる医師の現在のようすが、医療界と世間に大きな衝撃を与えている。 そうした中、ついに警察当局が動いたとの情報がもたらされた。【「ひとりずつ、院長に呼び出されて…」『脳外科医 竹田くん』モデル医師を告発した、吹田徳洲会病院スタッフの怒りと絶望】に続いて報じる。 赤穂署内の「専従捜査班」 A氏は過去に在職していた赤穂市民病院と医誠会病院（現・医誠会国際総合病院）で人命にかかわる複数の医療ミスへの関与を疑われ、刑事・民事双方で訴訟を抱えている。 患者の中には、本誌が以前当事者に取材して報じた通り、脊髄を損傷して体に重い麻痺を負った人もいる（詳細はこちら：【独占スクープ『脳外科医 竹田くん』モデルの患者が初証言…「脊髄がドリルに絡みついた」痛ましい手術ミスの一部始終】）。 しかし、現在のA氏は
赤穂市民病院に在任中、複数の医療事故に関わったとされる脳神経外科の４０代医師が、専門医試験の受験を妨害されたなどとして、上司だった科長と前院長、赤穂市を相手取り、損害賠償を求める民事訴訟を神戸地裁姫路支部に提起したことがわかった。 １０月１３日付けで提起された訴状によると、２０２１年３月に原告が血管内治療専門医試験を受けようとした際、出願に必要な書面への署名を科長が拒否したため受験資格を喪失した、としている。また、２０年７月には科長から暴行を受けて傷害を負ったとした上で、前院長に科長の配置転換など勤務環境の改善を求めたが具体的な対策を講じなかった、などと主張。これらが原因で「うつ病に罹患し、退職を余儀なくされた」として科長と前院長にそれぞれ１０００万円の損害賠償を請求し、赤穂市にも使用者責任があるとして連帯して支払うよう求めている。 原告は２００９年に医師免許を取得。複数の医療機関での勤務
それが敵であっても味方であっても、正義や熱意で動く人というのは恐ろしい。 損得勘定で動く人なら、立ち位置が異なっても会話はできるし、お互いの行動はある程度読めるけれど、正義や熱意で動く人はまず真っ先に損得勘定を除外するから、何が出てくるのか分からない。 有能な敵は頼りになる 「有能な敵」は、状況によっては味方よりも頼りになる。「無能な味方」は、もしかしたら真っ先に背中を刺しに来る。 嗄幼くてはいけない相手だからこそ、抜け目のない敵は相手をよく観察している。観察した相手だからこそ話は通じて、立場は異なっても、ゆがみのない会話ができる。味方を自認する人は、味方であることにしばしば安住してしまう。観察を怠った人は、「あいつならたぶんこうだろう」という予測が外れると怒り出す。味方であったはずなのに。 当直時間帯における頼るべき「有能な敵」は、「見逃すと翌朝までに患者さんが亡くなりうる疾患」のリスト
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「人として最低限のルールさえ…」なぜ『脳外科医 竹田くん』モデルは医師を続けられるのか？ 吹田徳洲会病院の院長が語った「驚愕の言い分」（週刊現代） @gendai_biz
医療界を震撼させている『脳外科医 竹田くん』。そのモデルとなった脳外科医A氏は現在、大阪府の吹田徳洲会病院の救急部門に勤務しており、そこでも「デタラメな診療」を連発しているという。 【「指に針を突き刺して…」決死の内部告発！『脳外科医 竹田くん』のモデル医師が大阪で「デタラメ診療」連発、病院は大混乱】に続いて、その恐るべき実態と、勤務先病院幹部の直撃取材をお伝えする。 「職員アンケート」の結果 昨年の間には、A医師の行状、さらに彼が『脳外科医 竹田くん』のモデルとなった医師であることは院内に知れ渡っていた。同時期、有志が職員アンケートを実施して院長に提出したほか、A医師の懲戒や退職を求める声も上がっている。 〈各患者の把握が全くできていない〉 〈何度も意見したり報告書を提出してますが、何も状況変わらない〉 〈カリウムの急速投与未遂やスタッフへの針刺し事故など今までの医師とは明らかに違う。患
最愛の夫を失った妻は声を上げた。「なぜ夫が死ななければならなかったのか」その悲痛な思いを裏切った国の判断。私たちにできることは？ 写真：つのだよしお/アフロ 公文書の不正な書き換えを業務として強要され、それを実行したことを苦に自ら命を絶った赤木俊夫さん。公務員としての誇りをもって生きてきた夫が57歳で逝った。妻の雅子さんは「なにが起きたのかを知りたい」と、訴え続けている。 上司だった元財務省理財局長・佐川宣寿(のぶひさ)氏に、話を聞きたかったがかなわず、国と佐川氏を訴える「裁判」という方法をとった。公判のなかで、「夫の身に何が起きたのか」がわかると期待したからだ。 ◆法曹界が仰天した「禁じ手」の理由 12月15日、国が全面的に非を認める「認諾（にんだく）」をしたことで、この裁判はあっけなく「終わって」しまった。 「国が『認諾』したという報を聞いて、とても驚きました」 そういうのは、京都大学
医師たちの#MeToo 医療の世界にも蔓延するセクハラ
性暴力の被害に遭った人が声をあげ、性暴力を許さないという意志を社会に示す、MeTooというムーブメント。日本でもジャーナリストの伊藤詩織さんがレイプ被害を実名で告発したのをきっかけに、Twitterのハッシュタグで「#metoo（私も）」と被害を告白する人が増えている。 この動きに対し、30代前半の女性医師、ミカさん（仮名）が、「私も声をあげたい」とBuzzFeed Japan Medicalに連絡をくれた。 「医療現場でもセクシュアルハラスメントがあり、これ以上、見過ごしていたくないのです」 最も難しい国家資格の一つで、実力がものを言うように見える医師の世界でも、理不尽な被害に苦しめられている人がいる。この女性医師と、複数の医師に被害の実態を伺った。 手術室でセクハラ発言、プライベートでも誘われる数年前まで外科医として働き、今は大学院で研究しているミカさんは、トップクラスの女子校の出身だ
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山口県下関市の国立病院機構関門医療センターは１０日、誤って抗がん剤を投与した７０歳代の男性患者が死亡したと発表した。連続投与に制限がある薬であることに、医師も薬剤師も気付かずに投与を続けたためとみられる。 センターによると、男性は２月に骨折の治療で入院した。他の病院で脳腫瘍（しゅよう）の治療を受けており、親族が持参した服用薬に抗がん剤「テモダール」が含まれていた。整形外科の男性主治医（５３）ら複数の医師は、抗がん剤であることを十分に認識しないまま処方箋（せん）を書いたという。 テモダールは副作用が大きく、連続投与が５日間までに制限されているが、主治医らは３９日間連続して投与。男性は血液中の白血球などが減少する症状を起こし、６月４日に多臓器不全などで死亡した。院内の薬剤師はテモダールが取り扱いに注意を要する薬であることは認識していたが、連続投与に制限があると気付いていなかったという。会見した
脳外科医 竹田くん @dr_takeda 【第１話】履歴書 - 脳外科医 竹田くん dr-takeda.hatenablog.com/entry/2023/01/… 病床数360床の赤池市民病院に竹田くんがやってきた。この物語は竹田くんと脳外科科長 古荒先生の出会いで始まる。竹田くんの履歴書には前の職場での執刀経験が乏しく執刀経験を積みたいと書かれていた。 #漫画 #医療事故 #脳神経外科 2023-04-08 22:41:10 リンク pixiv #医療系漫画 「脳外科医 竹田くん」１話～55話 - 竹田くんのマンガ - pixiv 前の職場で執刀させてもらえなかった脳外科医の竹田くんが、新天地の赤池市民病院で手術を次々に行うが、術後に嚥下機能障害や聴力障害が発生する患者が続出して行く。以下のページで最新連載を読めます。https 52 users 235
「To Err is Human」、これは、1999年に米国の有識者機関である米国医学研究所（IOM: Institute of Medicine）から刊行された報告書のタイトルだ。日本語に訳すと「人間は誰でもミスをする」という意味になる。 毎年約10万人が医療事故で死亡、米の死亡原因8位に この報告書によると、当時の米国では、毎年4万4000人～9万8000人もの患者が医療事故によって命を落としていた。これは、自動車事故やエイズによる死亡をはるかに上回り、第1位～3位の死亡原因を占める心臓病、がん、脳卒中といった三大疾病から順に数えても、米国の第8位の死亡原因と報告された。
『なぜエラーが医療事故を減らすのか』はスゴ本
「バグを排除しようと圧力をかけると、バグが報告されないプロジェクトになる」 この寸言は、よく忘れられる。シックス・シグマや日経ナントカに染まった管理者が、バグを目の敵にし、バグゼロの号令をかける。不具合が表面化すると、たまたまそこに詳しいだけの担当を犯人扱いし、なぜなぜ分析を強要し、ccメールや全体会議で晒し者にする。 なぜなぜ分析とは、「なぜそれが起きたのか？」「その原因の原因は？」と、原因を幾重にも掘り下げる手法のこと。5段階も遡及すると、たいてい「私の不注意でした」となり、対策は「意識を入れ替える」という小学校の学級目標になる。反面、もっと深刻な「仕様変更が電話口で伝えられていた」とか「アジャイルの名のもとにテストが省略されていた」などは放置される（なぜなら、「人」を原因にしたいから）。 こんな冗談みたいな施策を続けていくと、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、不具合の
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分娩（ぶんべん）中にバランスボールを突然使うよう指示されて転倒し、子宮が破裂して生まれた男児もその後死亡したなどとして、山梨県の３０代の夫婦が大阪市東淀川区の産婦人科クリニックと担当医を相手取り、約９千万円の損害賠償を求める訴訟を大阪地裁に起こした。２４日に第１回口頭弁論があり、クリニック側は争う姿勢を示した。 バランスボールは、トレーニングに用いる軟らかい大きなボール。産科医療関係者によると、一部の産科や助産院では、陣痛緩和のため用いるという。 訴状によると、妻は大阪府内に住んでいた２０１３年６月、破水して入院した。ベッドに置かれたバランスボールに上半身を覆いかぶせるように乗せたが、片方の腕に点滴がつながれていたうえ陣痛もあり、バランスを崩して転倒。担当医が急きょ帝王切開すると子宮が破裂していた。男児は仮死状態で生まれて脳性まひが残り、１歳７カ月で死亡した。 夫婦は子宮破裂は転倒が原因と
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その日が来たか･･･ - 新小児科医のつぶやき
奈良の事件です。まず亡くなられた患者様に深い哀悼の意を表し、残された御遺族の方に慎んでお悔やみを申し上げます。 事件の詳細はある産婦人科のひとりごとで詳しいかと存じます。ここでの管理人氏の意見が一番正論かと思います。宜しければそちらをまず読まれることをお勧めします。 事件の構図を簡単にまとめます。 分娩中に頭痛を訴え意識消失発作を起こした。 産科医は子癇発作と考えその処置を行なった。 しかし経過が重篤で他院での処置が必要と判断した。 転送先を探すも18軒に断られ、19軒目の国立循環器病センターにようやく運ばれた。 患者は脳出血を併発しており死亡、子供だけは助かった。ここで出てくる子癇発作の教科書的解説を先に入れておきます。妊娠，分娩，産褥期に出現する強直性あるいは間代性痙攣と昏睡を主症状とする特殊型妊娠中毒症である．このうち分娩子癇が最も多い．妊娠中毒症の早期発見・治療により，子癇の発症は
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右肩のコンディション不良で２軍調整中の巨人・沢村拓一投手（２９）について９日、球団トレーナーの施術ミスだった可能性が高まり、同日午前、石井球団社長と鹿取ＧＭ、当該のトレーナーがＧ球場で沢村に謝罪した。 【写真】ファームで力投する沢村（多重露光） 関係者によると、沢村は２月の沖縄キャンプ中に右肩に異変を感じ、同２７日に球団トレーナーのはり治療を受けた。長期間症状が改善しないため球団が調査した結果、この日までに複数の医師から「長胸（ちょうきょう）神経麻痺（まひ）」と診断され、「外的要因によるもので、はり治療によって長胸神経麻痺となり、前鋸（ぜんきょ）筋機能障害を引き起こした可能性が考えられる」との所見を得たという。 ３月４日のオープン戦、日本ハム戦（札幌Ｄ）で危険球退場。以来、精神的要因で制球できなくなる「イップス」と指摘する声もあったが、実際は日常生活の動作でも右肩に違和感が出る神経麻痺だっ
技量未熟な医師によるずさんな医療ミスで全治不能の重い後遺障害を負わされたとして、赤穂市内の７０代無職女性が１１月３０日、手術を執刀した４０代男性脳外科医を業務上過失致傷罪で赤穂署に刑事告訴したことが関係者への取材でわかった。 女性は２０２０年１月、赤穂市民病院の脳神経外科で受けた腰の骨をドリルで削る手術中、誤って神経を切断され両足に重度の麻痺が残るなど重い後遺障害を負った。女性の家族によると、現在もしびれや突然の強い痛みに襲われる神経障害性疼痛、膀胱直腸障害に苦しんでいるという。 病院の依頼で手術時の動画を検証した日本脊髄外科学会の医師は神経切断が起きたときの手術状況について「止血がなされないまま、血の海の中でドリルの操作が実行」「ドリル操作も稚拙であり、見ていて非常にあぶなっかしい」「何か事故が起きても当然と思わせる手術操作」などと指摘。医療ミスの原因を「止血をこまめに行わなかったために
PCR検査の精度は高くなく、無症状の学生に検査をすれば、本当は陰性なのに陽性と出る「偽陽性」、本当は陽性なのに陰性と出る「偽陰性」の結果が出る可能性がある。 日々、患者と接している医療者でさえ検査は受けておらず、PCR検査は「陰性確認」には向かないと考えるのが医療者の常識だ。 医学生の一人は、「今、もし陰性でも6月に陰性とは限らない。なぜ大学がこのようなことをするのかわからない」と不信感を抱く。 自身も大学で教える神戸大学感染症内科教授の岩田健太郎さんは「儀式としてのPCR検査で意味がない。医学教育的にも逆効果です」と厳しく批判している。 「感染を回避する目的で」 学生全員に学内で検査同大学では新型コロナの感染拡大防止のため、2月末から授業を停止し、学生や教職員を自宅待機とさせている。 大学が学生や保護者向けに最初の通知を出したのは5月11日のことだ。 学長、医学部長、看護学部長、両学部の
「麻酔治療が必要なむし歯は１本もなかった」司法解剖した医師が証言 死亡した２歳女児 背景に過剰治療か | TBS NEWS DIG
７年前、福岡県内の歯科医院で２歳の女の子がむし歯の治療後に死亡した事件で、当時司法解剖し鑑定書を作成した医師が「麻酔治療が必要なむし歯は１本もなかった」と証言しました。事件をめぐっては歯科医院の院長…
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話題になることが重要だと思っている この訴訟に「脳外科医竹田くん」が関連しているのは事実です。 搬送された父を担当しています（カルテに名前記載あり）。 間違いなく初動診察（診察してないけど）を担当したこの医師が問題のきっかけを作っています。 情報提供書を読み理解していない よって透析依頼していない 家族に病状、治療方針の説明をしていない 医師への引き継ぎをしていない（記録なし） カレが医師として仕事をきっちりしていれば、父は搬送目的である維持透析を受けられたはずです。 それは間違いなく、カレのいい加減な対応、やる気のなさがすべての始まりであることは間違いありません。 しかし、私の訴訟はカレだけの問題ではなく、病院が病院として機能していない。 医師、看護師、臨床工学士含むすべてのスタッフのレベルが一般水準に達していないことに問題があります。 憶測でのコメント、”搬送時、透析できる状態ではなか
【「スゴ本」中の人が薦める】失敗を予習するために読む4冊
1. 『失敗の科学』マシュー・サイド 著、有枝春 訳 2. 『ヒューマンエラーは裁けるか』シドニー デッカー 著、芳賀 繁 訳 3. 『なぜエラーが医療事故を減らすのか』ローラン・ドゴース 著、林 昌宏 訳 4. 『IT失敗学の研究』不条理なコンピュータ研究会 著、日経コンピュータ 編 keyboard_arrow_down はじめに keyboard_arrow_down 失敗を科学する keyboard_arrow_down 失敗が再発するメカニズム keyboard_arrow_down ミスを厳罰化するとミスが報告されなくなる keyboard_arrow_down ミスから学ぶチームのつくり方 keyboard_arrow_down スイス・チーズの喩え keyboard_arrow_down IT失敗学の研究 keyboard_arrow_down おわりに 明確なゴールと計画
【読売新聞】 堺市の歯科診療所で７月、大阪府内の特別支援学校に通う男子生徒（１７）が全身麻酔で治療中、低酸素状態に陥り、約１か月後に死亡していたことが関係者への取材でわかった。大阪府警は、気管に通して肺に酸素を送り込むチューブが誤っ
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ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
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脳外科医 竹田くんから関連してヤブ医者（医療事故繰り返すリピーター医師）の避け方について
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手術中のドリル操作ミスで神経切断、障害負わせた疑い 執刀医ら書類送検 赤穂市民病院
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熱心な人は恐ろしい - レジデント初期研修用資料
泣く7歳、助けない大人 「何とかしないと」小5が保護：朝日新聞デジタル
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骨折治療の患者、抗がん剤を３９日連続投与され死亡：朝日新聞デジタル
取り返しのつかない医療ミスを繰り返す医者を描いた漫画「脳外科医 竹田くん」が怖すぎる
人間は誰でもミスをする、システムは必ず障害を起こす──トラブルを減らす“6つの知恵”
自転車初のあおり運転容疑 埼玉「ひょっこり男」逮捕へ：朝日新聞デジタル
「バランスボール使わされ子宮破裂」大阪の産科医を提訴：朝日新聞デジタル
最古級の「論語」写本を発見 中国でも消失、古書店から：朝日新聞デジタル
増幅する「学者への反発」 フジ解説委員や議員ら誤情報：朝日新聞デジタル
【巨人】球団が沢村に謝罪…施術ミスで神経麻痺 （スポーツ報知） - Yahoo!ニュース
赤穂民報｜《市民病院医療事故多発》被害患者が脳外科医を刑事告訴
東京女子医大が全学生に新型コロナの陰性確認実施へ 「儀式としてのPCR検査は無意味」専門家が批判
残業代未払い、ワタミに是正勧告 渡辺会長ら報酬減額へ：朝日新聞デジタル
『”脳外科医竹田くん”で注目されることについて』
無念の父「抜歯で亡くなるなんて」…支援学校生死亡、酸素チューブ誤挿入か
マイナンバー、郵便局に業務委託へ 菅首相が普及に本腰：朝日新聞デジタル
東京女子医大、学費1200万円値上げ コロナで経営難：朝日新聞デジタル
杉田水脈氏の発言、橋本聖子氏「残念」 ９万件の署名も：朝日新聞デジタル
ふるさと納税で63億円流出 川崎市が「逆襲」の返礼品：朝日新聞デジタル